从“大气一转，其气乃散”理论分析癌病病机治法

张雪薇，陈开永，王瑞平

（南京中医药大学附属医院，南京 210000）

“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第30 条，仲景用以治疗水气病。水气病是脏腑功能失调导致津液运行不畅停聚于局部的疾病。“相得”，即“阴平阳秘”，阴阳和，营卫调；第一个“气”指大气，第二个“气”指水湿之邪气。此句意为邪扰气滞者，应使阴阳之气充足而平顺协调，以激发被遏之大气，使其转输有力，则津液随气而行，阴寒水湿之邪得以消散[1]。然而“运转大气”这一理论并不是专为水气病一病而用，其辨治思想在临床其他疾病的诊治中亦有指导作用。

1 何为大气，何以运转

《医门法律》曰：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间，大气一衰，则出入废，神气化灭，气立孤危。”对于大气的理解，历来医家争论颇多，有解释为胸中大气、宗气、元气、脏腑经络之精气等[2]，但最为广泛认可的便是宗气之说[3]。宗气者，是由脾胃从饮食水谷中运化而来的精气和肺从自然界吸入的清气结合而成，其气聚于胸中，走息道，行呼吸，贯心脉，行气血，因此大气不应拘泥于宗气一说，它不仅仅是一种物质形式，亦可理解为气机正常运行的状态[4]。而气之行态分为5 种，即五行，应于自然则为春生夏长，秋收冬藏，周而复始[5]，应于人体则为大气行畅肝气而利“木”之条达，贯注心脉而利“火”之炎上，推动肺脏呼吸而助“金”之肃降，下资肾元而助“水”之润下，则脏腑各气相互协调，五行轮转，如环无端，从而达到气血畅通，阴阳平衡。彭子益在其《圆运动的古中医学》中则从人身上下左右中五部分来论述大气流转这一观点。他认为人之上气从右下降，下气从左上升，中气居中，以调节气机升降[6]。此外工藤球卿曾云：“凡大气一转，为治万病之精义……与此汤，每得起死回生。”大气充足，运转得力，则脏腑、经络、营卫发挥其正常功能，邪气必无处所藏；反之大气失职，气机不行或逆乱，内而阴阳混淆，脏腑失调，外而邪气相干，是以百病丛生。

2 大气难行，癌毒乃聚

所谓“正气存内，邪不可干”。李仁廷认为癌病发病以元气亏虚为基础，而气滞、痰浊、瘀血等既是致病因素，也是病理产物[7]。癌病较其他疾病特殊之处在于癌毒致病。毒者，病邪之亢盛，病情之深重，病势之善变。国医大师周仲瑛认为癌毒是在机体的内外环境共同作用下产生的，其根源在于正气虚弱，脏腑阴阳气血失调[8]。阴阳不相得者，大气无力而行或行之错乱，此处大气可解释为宗气，亦可解释为人体之正气。木气失于条达而郁结不升，火气无力炎上而温煦不利，金气肃降失约而清浊难分，水气润下不及而津液成饮，土气运转失调而五行皆乱。此时外邪乘虚入侵诱发内在癌毒萌动，则癌毒留滞虚弱之处，伤及经络，阻碍气血津液运行，瘀血痰浊内生，胶结夹杂，与癌毒相互搏结，停聚于局部，发为肿块，形成癌病的复杂病机。癌毒狂夺精气以自养，以致大气愈衰，癌毒愈强，大气无力制约癌毒，脏气精血不归正转，如此反复，终致毒猖正衰，甚则阴阳离决，形成癌病晚期危重证候[9]。

3 大气斡旋，癌病以消

大气的正常运转是气血调和之根本，故治病当以恢复大气运转为首要任务。虚者补之，滞者运之。癌病患者尤其处于中晚期者多虚滞并存，因此补和运两者兼顾，不可偏废。气虚不转者温补之，气滞不转者温通之，使流水不腐，户枢不蠹。

3.1 调补脾胃，益气建中 《素问·太阴阳明论》有云：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏……脾脏者，常着胃土之精也。”对于脾胃在大气运转中起到的重要核心作用解释最为精辟的当属黄元御的圆运动理论。他认为饮食水谷、气血津液通过机体的分清别浊，清者左旋上升为阳，浊者右旋下降为阴，分其道以滋养脏腑经络，而脾胃中土作为升降出入之枢纽，主宰着阳升阴降的循环[10]。脾胃升降有序，必赖于其气充裕。脾胃之气亦称中气，中气上可通心气，下可交肾气。又有曰“欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中”，阴阳相得之基础在于气血生化有源，故“治瘤首健脾胃”[11]，补益脾胃之气，使阴阳之虚得复，且脾升胃降，中土顺运，则气血相贯，荣卫循环，木火不郁，水金不滞，瘀血、痰浊、癌毒必无可乘之机。因此治疗上重视益气扶正，尤其对于中晚期以及术后、放化疗后患者，癌毒已伤脾胃之气，而手术为有创操作，易耗损气血，化疗药物可属“药毒”，放疗亦属外邪，均损伤正气，使脾胃受损益甚，故患者常伴纳差、腹胀、腹泻、乏力、消瘦等脾胃虚弱证候。以四君子汤、补中益气汤、小建中汤等为主方，多用甘平之品，如党参、黄芪、白术等缓补中气，使气血旺盛，阴阳自和，养五脏而灌四旁[12]，为大气运转提供物质基础。

3.2 补运结合，以转气机 彭子益提到治病的基本要点是凡病皆本气自病，理法方药皆当从大气的运转着手。“运”，有行、转、旋、动之意[13]，“运”在治疗上起着关键作用，因此临证时若单用补益有壅补、呆补之弊，必当疏通气机，补运两法相结合，使大气充盛而周流有序。其中运法又包括健运中气、温运肾阳、调运肝气、通运上焦。

3.2.1 健运脾胃之气 脾胃病者责于本虚标实，本虚即脾胃气虚，而标实即气滞、血瘀、痰饮等，阻碍气机运转升降。若脾胃升降失司，则进一步滋生痰瘀水湿之邪，诸邪相互胶结，从而诱发癌毒的产生[14]。《吴医汇讲》有云：“治脾胃之法，莫精于升降。”脾主升清，升则健，胃主降浊，降则和，故健脾升清与降胃燥湿两法兼用[15]以调运中焦，多用甘平使脾胃协同发挥升清降浊、吸收转输，“轴运则轮动”，大气之转轴得健，方能周流顺畅。调节中焦气运之法大致可分为两类，健脾助运法与升降气机法。若脾失健运，则湿邪内生，而湿邪又易困于脾胃，造成枢机不畅进一步加重，两者互为因果。因此健脾助运法多用芳香燥湿之物，如藿香、苍术、白术、薏苡仁、茯苓、厚朴等芳香醒脾、燥湿化湿，代表方剂有香砂六君子汤、枳术丸、平胃散等，理气导滞，燥湿运脾。若脾胃皆虚，至虚之处便为受邪之所，病邪内陷，寒热内生，脾升胃降失调，则清阳不升而为泄泻，浊阴不降而为呃逆。黄元御针对“鼓胀、噎膈、反胃”等癌病的治疗上提出“培中气、重升降”的理论，叶天士亦有“升降得宜，则气机舒展”的观点[16]。故用辛开苦降之法协调气机，开结除痞，病邪随之而散，代表方剂为泻心汤、升降散。

3.2.2 温运肾之阳气 肾之阳气对机体有着温煦、激发、蒸化之效，对一身之阳气起到源源不断地温养与推动作用，其中包括中阳。“脾属阴土，惟火能生”，脾土喜温恶寒，温补肾阳，上滋脾阳，以助中焦发挥其转轴之功[17]，因此肾气是大气运转之终，亦是根本。素体元阳不足，或后天失调导致阳气虚损，大气运转失去根源与动力，气化功能失调，则精血津液不归正化，形成瘀血、痰饮，甚至癌毒。而瘀血、痰饮、水湿、癌毒等均属阴性之物，因此癌肿是阴盛表现出来的病理产物,又以阳虚为病理基础[18]。故而确立温补肾阳法治疗癌病，所谓“益火之源,以消阴翳”，使肾阳充盈而大气温通，气化流行，治本虚以消标实[19]。代表方为肾气丸。大量实验研究证实肾气丸可以改善机体的水液代谢[20]，是“温阳利水”的首选方剂。方中用大量滋阴之品，配以少许附桂，意在阴中求阳，微微生火，尤其对于大多数癌病患者来说，强补元阳反而易造成虚不受补，甚至有助热性癌毒燥烈之虞，若用少火温养肾气之法，可激发机体自愈功能，使阳气有根，生化不断。

3.2.3 调运肝之气血 肝主疏泄，可调畅全身气机，促进血液津液运行输布，帮助脾胃升降平衡，而其对大气的运转主要起升散宣发作用，为气转之始。《灵枢》有云：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩滞著而不去。”可见情志不遂而气机不舒影响大气之流转，初为气郁于经，久则伤血入络，气血壅滞，百病方变化而生，尤其是癥瘕癌病。此外癌病患者又多因病忧思焦虑，进一步导致肝气郁滞，肝脉不利，如此恶性循环，大气流转逆乱。因此治疗当疏运肝之气血，使肝用如常。在《金匮要略》中仲景就提出用旋覆花汤来调肝运气。方中旋覆花下气而通肝络，新绛化瘀而通经脉，青葱散结而通阳气，3 药合用以行气活血，通阳化瘀[21]。临床上亦可选用佛手、梅花、香橼、娑罗子等理肝气，当归、白芍、酸枣仁等养肝血，川芎、延胡索、郁金、牛膝等化瘀血，使肝气得行，肝血得生，气血归其正道，阴阳相和，则郁结、癌毒难成。此外针对情志不调，除了使用药物治疗还应配合心理疗法[22]。新的医学模式是社会-心理-生物模式，社会支持与心理疏导对癌病患者的康复尤为重要。引导患者正确认识癌病，增强战胜疾病的信心，建立新的心理平衡，从而更好地配合治疗。

3.2.4 通运心肺之气 肺有主司一身之气运行的作用，而又以肃降气机为主。《素问》中提到：“肝生于左，肺藏于右。”又有云：“左右者，阴阳之道路也。”即肝主升为阳之道，肺主降为阴之道，肝肺升降得宜，大气方应五行顺位而动。心者，君主之官，全身气血流注靠心气的推动与调控。心肺同居于上焦，若上焦虚损，外邪侵入，或内生诸邪，则闭塞阳气升降出入之道路，因此必当通运两脏之气。张仲景在《金匮要略》中提到以甘草干姜汤治疗虚寒肺痿，用干姜温肺化饮，炙甘草补益中气，辛甘合用，旨在培土生金；又以枳实薤白桂枝汤、人参汤治疗胸痹，用人参、白术益气建中，薤白、桂枝通阳除痹[23]。对于癌病的治疗，癌性胸水多用通运心肺阳气之法。此病在中医中属“悬饮”范畴，饮邪属阴，得寒则聚，得温则散，故“当以温药和之”[24]。此外癌性腹水者亦有使用通运上焦法的机会，上焦气机壅滞而致中焦气运不行，甚则大气运转失调，水湿痰饮停聚机体虚损之处。在健运脾胃、燥湿化湿方药中加用宣畅上焦之品，以“提壶揭盖”法启上而开下，散外而利内[25]，使清升浊降，三焦通利，大气转运，水湿痰饮癌毒不生。例举中虽大多以温为通运方式，但中医辨证论治当遵从“知犯何逆，随证治之”的原则，尤其对于癌病这种具有复杂病机及证候者应细细判别，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，恢复阴阳平衡，维护机体正常功能，切勿拘泥一法，贻误病情。

4 小结

大气的正常运转是维持人体正常生命活动的基础，而它的承启转合涉及诸脏，环环相扣，缺一难行。借助“大气一转，其气乃散”这一理论可帮助理解并探寻外感内伤诸多疾病的病机治法，异病异证却同理。中医讲究审证求因，分析疾病的基本病机，在基本病机指导下灵活运用大法。以本文主要探究的癌病来说，其形成发展虽复杂多变，却有迹可循，顺着大气生理之“圆”而上，诊察病理之“环”，每环并非独立存在，常常互为因果，因而整体观念须贯穿于癌病诊疗的始末。此外“大气一转，其气乃散”理论强调运助正气之强健与流通以祛除邪气，而非单纯攻邪治病。对于癌病患者，通常经过手术、放化疗等西医治疗过程，这些治疗手段在中医上皆属于攻邪范畴，极易引起正气亏损，譬如放化疗能够引起骨髓抑制、肝肾功能损害、消化道反应等，从中医角度看，便是攻邪之法所致的肝肾亏虚、脾胃耗伤之证。因此当急扶正气，尤其晚期癌病患者，邪毒炽盛，正伤益甚，不必强求尽祛邪气，带瘤生存亦为佳法。理清病结之所，利用药物四气五味之特性，辅助或逆转病理之“环”的功能或方向，使大气渐复而顺动，正气虽尚弱无力祛邪尽出，然邪气亦无法结聚日甚，从而达到“平”的状态。当正盛而邪轻，大气亦运转有常之时，则邪不胜正，阴凝得散。