孙建光从肝论治顽固性咳嗽经验辑要

冯建朝，孙建光

（山东中医药大学第一临床医学院，济南 250000）

顽固性咳嗽常继发于外感病后，持续数周甚至数月，以咳嗽为主要症状，伴或者不伴有其他临床症状或体征，常以吸入烟雾、冷空气等刺激性气体或情志刺激后所诱发，多表现为干咳、顿咳或呛咳，难以自制，胸片及实验室检查常无异常征象，抗炎抗感染止咳等常规治疗效果不佳，导致病情迁延日久、缠绵难愈。本病可归属于中医“久咳”范畴，历代医家多从理肺、化痰、止咳角度论治，但仍有疗效差而久治不愈的顽固性咳嗽者，孙建光认为“干咳无痰久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”，从肝论治往往有奇效，兹将其经验介绍如下：

1 病因病机

现代医学认为本病为呼吸道的变态反应性疾病，系感染后呼吸道上皮剥脱致使神经外露，较常人更易受刺激而产生异常反应[1]。临床上多与抗生素的滥用、过敏原增多、空气污染等多种因素相关，现代医学常将本病归为咳嗽变异性哮喘、喉源性咳嗽等疾病范畴[2]。中医学则认为本病多由外感而来，其病机多属外感失治，日久邪去正衰，脏腑阴阳气血失和，肺气壅遏不宣，清肃之令失常而致顽咳不已。《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”[3]，表明顽固性咳嗽病位虽在肺，但与心肝脾肾等脏腑密切相关[4]，故其治疗应重在调节各脏腑间气血阴阳之不和，改善五脏强弱不均衡的承亢关系，五脏调和，则咳嗽自止[5]。

2 理论依据

《灵枢·经脉》指出：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别，贯隔，上注肺”，表明肝肺二脏经络相连，经气相通。在中土五行模式中，肝属木，位东方，通于春，属阴中之阳的少阳，其气当升；肺属金，位西方，通于秋，属阳中之阴的少阴，其气当降。《素问·刺禁论》中“肝升于左，肺藏于右”的论述则对肝肺气机升降特点进行了高度概括。

3 临证经验

3.1 木叩金鸣，当理肺调肝 肝木居于下焦，为阴中之阳脏，肺金居于上焦，为阳中之阴脏，两脏之间有经脉络属，气血相和，与心脾肾五脏一体，共同促使人体气血阴阳循环往复，维持正常的生命活动。肝升肺降，作为全身气机运行的重要组成部分，参与维系人体脏腑气机升降出入协调平衡的状态，两者相互为用，相互联系。肺主肃降为肝之疏泄之基础；而肝之疏泄也是肺肃降的必要条件。肝与肺，两者一生一成，一升一降，一始一终，相反相成，互为其枢，协调平衡，方可“左右周天，余而复会也”[6]。但逢肺金虚弱或肝木亢盛，则肺金不能制约肝木，肝木升发无制而悔，木叩金鸣，顽咳不已。

孙建光认为，肝肺升降失和，当需理肺调肝，通调人体气机，使肺宣降有常，肝气条达顺畅，则咳嗽自止。故临证时，常用四逆散加减治疗[7]，四逆散为疏泄肝气的基本方，方选柴胡、枳实共用以升降调气，柴胡、白芍相配以散收并用，整方顾全气机的升降出入，又兼调气血。另常配伍炒苦杏仁、前胡、旋覆花、代赭石通降肺气，消除痰结。肺与大肠相表里，故配伍枳壳、厚朴下气除胀，以增加肃降肺气之力。再配以桔梗、牛蒡子宣肺利咽，宣降相宜，则咳嗽自止。

3.2 风摇钟鸣，当息风解痉 《医学心悟》曰：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣。劳欲情志，饮食炙之火，自内攻之则亦鸣，医者不去其鸣钟之具，而日磨挫其钟……钟其能保乎？”指出不应见咳止咳，而应“祛除鸣钟之具”[8]。风邪为百病之长，在咳嗽的发病始终均为关键所在。外风可外击，郁闭肺气，使肺敛降不足；内风可内攻，风摇钟鸣，使肺宣降失常。然究内风之成因，则必归于肝。肝为刚脏，易亢易逆，为五脏之贼，其气升发，“左升太过，右降不及”，金不制木，则肝木易化风上冲，风摇钟鸣，发为本病。倘若虚风内伏，又招外风，相互引动，旋扰不休，则“呛咳不卒期”[9]。

孙建光认为，风摇钟鸣，当息风解痉，常配伍蝉蜕、地龙、僵蚕等虫类药入络搜风，平息肝风。现代药理研究表明：蝉蜕可镇静、降低横纹肌的紧张度、阻断交感神经节的传导作用[10]；僵蚕中含有的槲皮素具有很好的祛痰止咳、平喘作用[11]；地龙可拮抗组织胺及毛果云香碱收缩支气管的作用，可扩张支气管平滑肌[12]。若兼有外风之邪，又常配伍荆芥、防风等平和之剂驱散外风。诸药相伍，“祛除鸣钟之具”则肺气宣通，咳嗽自止。

3.3 木火刑金，当火郁发之 肺为娇脏，清虚娇嫩，性喜濡润，不耐寒热，“只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。肝病之人每遇情志不舒，肝气郁结，郁而化火，木火刑金，致使肺失宣降，发为肝咳。“肝咳之状，咳则两胁下痛，喉中介介如梗状，甚则不可以转，转则两胁下满”，兼见面赤口苦，干咳无痰，口咽干燥，性情急躁易怒，舌红少津，苔黄脉数。若逢外感后期，肺脏阴津亏耗，则金受火刑，干咳更甚，甚则灼伤肺络，咯血不止；若肝火灼津炼液，又可使痰黄质黏；若兼肝风上冲，则风火相煽，久咳难愈。

孙建光认为，木火邢金，除常规清热泻肺化痰之外，更应当顺应肝气升发条达之性，火郁发之，方选升降散加减化裁以宣散郁火，调畅气机[13]。方中以升浮之僵蚕、蝉蜕宣肺气，散风热，宣阳中之清阳；以沉降之大黄、姜黄荡瘀积，清邪热，降阴中之浊阴。除用升降散外，亦常配伍柴胡、升麻、薄荷引火上行，宣散郁火。但若有肝阴亏耗，柴胡性味辛散，恐截肝阴，可以茵陈、佛手相配以代之。另可配伍枇杷叶、浙贝母清热润肺，化痰止咳；桑白皮、芦根、生甘草泻肺中伏热；川楝子、焦栀子疏肝郁之火。诸药相伍，肝火平熄，肝木条畅，肺金通利，得以安宁，则咳嗽自止。

3.4 久咳肺伤，当滋补肝肺 久病劳欲之人，肝脏阴血亏耗，用失体助，失与柔和，阳亢太过，化火生风，风火干肺，肺失宣降，久咳不止。每遇外感失治，久咳伤肺，肺体亏虚，气阴亏耗，金不制木，则肝木逞强，侮其不胜，顽咳难愈。外感初期，邪气壅肺，肺失宣降，水道失与通调，津液疏布障碍，湿蕴痰生，但因长期失治，过于燥湿化痰或者肝火灼津炼液，则容易导致肺阴亏耗，肺津无以上润口咽致口咽干燥，无以下布大肠致大便干结，燥热之痰难咳难咽，入夜阴分不足则夜间频作。肝肺共调气血，气滞必血瘀，而且脏腑失用，气血乏源，致使虚滞并存。最终导致痰、虚、瘀、火并见，发为本病。

孙建光认为，虽虚实并见，但仍应以固护阴液，滋补肝肺为主，兼以化痰行瘀，方选增液汤[14]加减化裁，亦取其增液载痰之效[15]。方中生地黄、玄参、麦冬共滋肝肺肾之阴，又可滋阴除热。同时配伍紫菀、百部，可润肺下气，化痰止咳；五味子益气敛肺，补肾养阴；半夏去性存用，燥湿化痰；当归、桃仁祛瘀散结，疏通肺络。诸药相伍，肝肺肾同补以滋阴潜阳，肝肾得养则水可涵木，肺脏得润则金可制木，化痰除瘀则肺络通利，诸脏调和则顽咳自止。

4 病案举例

患者王某，女，64 岁，因“间断性咳嗽，伴胁肋部牵扯隐痛2 月余”于门诊治疗。患者2 月前因受凉后咳嗽阵作，咳嗽时伴有胁肋部牵扯隐痛不适，痰白量少，低热无寒战，其余皆正常。后自服感冒清热颗粒热退，但仍咳嗽阵作，痰少质黏。刻下症见：咳嗽间断性发作，伴胁肋部牵扯隐痛，每因情绪激动或者吸入刺激性气体而诱发，痰少质黏，无发热寒战，平素急躁易怒，晨起口干口苦，纳眠可，小便稍黄，大便干结。舌质稍红，苔少，苔色薄黄，脉弦数。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。行胸片示：未见明显异常；HBV-DNA：2×103IU/mL；血象：（-）。综上所述，辨证为：咳嗽 肝火犯肺，阴津亏耗证。处方：生地黄15 g，玄参12 g，麦冬20 g，桔梗9 g，蝉蜕9 g，地龙9 g，僵蚕9 g，黄芩15 g，薄荷10 g，枇杷叶15 g，前胡12 g，紫菀12 g，牛蒡子10 g，生甘草6 g。水煎服，日1 剂。上方服7 剂后，患者咳嗽较前减轻，但咽喉部自觉痰黏胶着，吐之不出，咽之不下，合半夏厚朴汤加减治疗，上方加半夏9 g，厚朴15 g，陈皮12 g。服7 剂后，患者自述诸症消失。

按：患者久感疫毒，年老体弱，诸脏亏虚，加之外感失治，肺津亏耗，故以生地黄、玄参、麦冬滋阴清热，润肺生津；蝉蜕、地龙、僵蚕息风止痉；黄芩、生甘草清泻肝肺之火；薄荷疏肝理气，取“火郁发之”之意；紫菀润肺下气；桔梗、牛蒡子宣肺利咽；枇杷叶、前胡降肺止咳，恢复肺的宣发肃降功能；痰阻咽喉，又配伍半夏、陈皮、厚朴行气化痰，全方肝肺同调，标本兼治，疗效显著。