从三焦理论探讨慢性心力衰竭辨治思路

温 玉，胡琨建，张运娇，李 欧，赵英强*

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.贵阳市第四人民医院，贵阳 550002；3.天津中医药大学第二附属医院，天津 300143）

慢性心力衰竭是由于任何原因引起的初始心肌损伤（心肌梗死、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心脏结构和功能的变化，最终导致心室泵血功能低下而表现出的一组临床综合征[1]，以其高发病率与高致死率，严重危害患者的生活质量[2]，已成为近年来心血管科研究的热点。

中医在辨治心力衰竭方面积累了丰富经验，取得显著疗效。现代医家多从脏腑层面对心力衰竭进行辨证论治，认为该病的病理基础为心气(阳)虚，病位在心，涉及肺、肝、脾、肾，本文将从三焦理论出发对心力衰竭进行探讨，以求为临床辨证治疗提供理论依据。

1 三焦理论

三焦一词首见于《黄帝内经》，历代医家对三焦的实质存在争议，但观点大多趋于部位三焦、六腑三焦两类。

1.1 部位三焦 三焦为人体脏腑器官上、中、下部位的划分，《难经·三十一难》云：“上焦者，在心下，下鬲，在胃上口，主纳而不出，……中焦者，在胃中腕，不上不下，主腐熟水谷，……下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不纳，以传导也”，将脏腑器官的部位进行了三焦定位，其中上焦包括心肺等脏腑；中焦包括脾胃肝胆等脏腑；下焦包括肾、膀胱、大小肠等脏腑。

对于部位三焦的生理功能，《灵枢·营卫生会》将其总结“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，心肺同属上焦，肺主气，心主血，心肺功能正常，可输布气血，使肌肤筋骨得以温养，腠理得以通调，起到“雾露之溉”的作用；脾胃肝胆位居中焦，脾主运化，胃主受纳，肝主疏泄，胆主贮存排泄胆汁，脾胃肝胆功能正常，则可腐熟消化水谷精微，化生血液，发挥“如沤”的作用；肾主水，司二便，膀胱贮存与排泄尿液，大肠传化糟粕，三者功能正常，则可使二便疏通流畅，达到“如渎”的效果。由此可见，上焦主纳入，中焦主腐熟消化水谷，下焦主排出。

1.2 六腑三焦 三焦为六腑之一，《素问·五脏别论》：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，……名曰传化之腑。”明确提出三焦亦为六腑之一，然不同于其他五腑，三焦没有具体器官与之对应，位于躯体与脏腑之间，为孤腑。《灵枢·本输》论述道：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”西医解剖学认为，三焦的实质为网膜、肠系膜、输尿管及腹腔淋巴系统[3]。

在生理功能上，作为六腑之一的三焦有疏通水道，运行诸液的功用，为“决渎之官”，是全身水液运行的通道，联合肺、脾、肾，共同完成水液排泄。《难经·六十六难》云：“三焦者，元气之别使也”，指出三焦为元气运行的通道，具有运行诸气，统领全身气机的功能。此外，三焦也为气化之场所，为生命新陈代谢与物质转化提供条件。《医学源流论·君火相火论》言：“肾火守于下，心火守于上，而三焦为火之道路，能引二火相交”，提出三焦为火之道路，命门之火（肾火）通过三焦对五脏六腑发挥温煦作用[4]，三焦通畅则命门之火得以敷布周身，生命活动得以正常运行。由此可见，三焦有通行元气、运行水液、总司气化的功能，同时也是火之道路，总领五脏六腑。

2 三焦与心力衰竭

2.1 部位三焦与心力衰竭 上、中、下三焦各司其职，脏腑功能正常，身体乃健，若三焦功能失常，则引发一系列病理变化，《沈氏尊生书·三焦病源流》言：“上焦如雾，雾不散，则为喘满，此出而不纳也；中焦如沤，沤不利，则留饮不散，久为中满，此上不能纳，下不能出也；下焦如渎，渎不利，则为肿满，此上纳而下不出也。”此谓上焦不纳，中焦不运，下焦不出，使脏腑功能失调，从而诱发疾病的产生。

上焦包括心与肺，心气虚或心阳虚无力推动血液运行，使血行瘀滞、瘀阻心脉则胸痛、面部青紫、脉涩；外邪侵袭肺卫，肺失宣肃，则咳嗽、短气、喘满；中焦包括脾胃肝胆，脾胃虚弱，运化失健，胃纳不振，则脘腹痞满、纳呆；另外，若脾胃功能失常，影响气血生化，使脉管空虚，心失所养，可表现为心悸、胸闷。肝藏血，主疏泄，在心气作用下将血液运行于全身，若肝不藏血，则心无所主，血液运行失常，血液凝滞，瘀结胁下则腹部包块，瘀结于心则胸背痛。下焦包括肾膀胱大小肠，若下焦传化水谷等排泄功能异常，可引起大便异常、小便不利。此外，肾主水，与心火互济，是维持五脏气化的重要条件，若肾水不能上济，水气凌心，遏制心阳，则出现心下满闷痞坚、心悸等症状。

2.2 六腑三焦与心力衰竭 六腑三焦以通为用，三焦正常，则气道通利，水道通畅，阳气得以正常敷布，若三焦枢机不利，气化功能受阻，脏腑功能失司，水液潴留，则可导致疾病的发生。

《类经·藏象》云：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”三焦功能障碍，水道不畅，水液运行受阻，浊液不能外排，可致水液停滞，水停于上焦则气喘、胸满、心悸，水停于中焦则脘腹痞满、不欲饮食，水停于下焦则小便不利、水肿。《诸病源候论·三焦病候》曰：“三焦气盛为有余，则胀气满于皮肤内 。三焦气不足，则寒气客之。”三焦不利，气道壅滞，必致气滞胀满、憋闷疼痛；三焦不利，气化失司，气血化生不足，则表现为短气、乏力；气虚无力行血，血滞于脉则口唇青紫，甚则颈脉青筋暴露。《医学源流论·君火相火论》指出“三焦为火之道路”，三焦功能正常，可将阳气布散周身，若三焦失调，阳气不得敷布则形寒肢冷、面色苍白、小便清长、大便稀薄。

由此可见，无论部位三焦还是六腑三焦，三焦功能失调，均可引起气血津液运行障碍，导致瘀血、水饮等病理产物的形成，是心衰形成的病理基础[5]。

3 以三焦理论辨治心力衰竭

三焦壅塞不利，功能失常是心力衰竭的发病基础，因而在治疗上应通利三焦。所谓通利三焦即因势利导，给邪以出路，具体论之则应以汗法开达上焦，以下法通利下焦，以消法通畅中焦。

3.1 温阳散寒，通达上焦 《金匮要略·水气病脉证并治》篇提到：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之”，即以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治疗外感风寒、心阳亏虚而成的水气病，旨在温阳散寒，通利气机，可用于治疗心力衰竭畏寒肢冷、胸背痛、心下痞坚等症。临床经验发现[6]，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治疗心衰疗效确切。此外，麻黄附子汤、越婢汤、越婢加术汤等均可用于上焦病的治疗。具体用药上，应遵循“治上焦如羽，非轻不举”的原则，可选用羌活、杏仁等其性清扬之属，既可行上焦之气机，又可有效防止疾病下传[7]。

3.2 消痰化饮，通畅中焦 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，以苓桂术甘治疗中阳不足，脾失健运，痰饮壅盛之证，意在消痰化饮、健脾利湿，可将其用于治疗心力衰竭脘腹痞满、胸闷憋气、胸胁胀满、腹部包块等症。临床研究[8]发现，苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭疗效确切，可改善患者症状及体征，提高左心室射血分数。此外，甘遂半夏汤、枳术汤、防己茯苓汤等均可用于中焦病的治疗。具体用药上，应遵循“治中焦如衡，非平不安”的原则，选用如薏苡仁、砂仁、佩兰、枳壳等药物[9]，调节中焦脏腑气机升降及燥湿平衡，使其恢复平和的状态。

3.3 温阳利水，通利下焦 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。”以真武汤治疗肾阳亏虚，水不化气而致的水湿内停证，旨在温阳利水，祛寒化湿，可用于治疗心力衰竭导致的心悸、水肿、小便不利、咳喘呕逆等症。临床研究[10]发现，真武汤可降低心力衰竭患者BNP 及MMP-3 水平，改善各种临床症状，能有效治疗慢性心力衰竭。此外，肾气丸、五苓散、防己黄芪汤等均可用于下焦病的治疗。具体用药上，应遵循“治下焦如权，非重不沉”的原则，选用泽泻、肉苁蓉、生地黄、玄参等厚味滋潜之品[11]，直达于下，药至其所。

然而，以通利三焦治疗心力衰竭并不仅仅限于汗、消、下三法，如黄文政等提倡以“和”法可达到疏利少阳、通畅三焦的目的[12]。因此，当根据病机及病症特点选择其治法，从而使病愈体安。

4 结语

中医并无心力衰竭的病名，但根据临床症状可将其归于“心悸”“喘证”“胸痹”“水肿”等范畴，对于其发病机理，现代医家大多认为心之气血阴阳亏虚为发病的关键，瘀血、水饮是重要的病理产物[13]，在治疗上主张以温阳益气、活血利水为主。

三焦既为六腑之一，又是上、中、下脏腑器官部位划分的特殊概念，既有通行元气、运行水液、通行相火的生理特点，又兼顾有上、中、下三焦“如雾”“如沤”“如渎”的功能，若三焦壅塞不通、气血津液代谢功能失调，可导致心力衰竭的发生。由此可见，三焦壅塞为慢性心力衰竭的发病因素，在治疗上则应注重通利三焦法的应用。经临床研究证实，应用疏利三焦中药治疗慢性心力衰竭可改善心力衰竭患者的心脏收缩功能及生存质量，临床疗效显著[14]，但目前在动物实验研究方面尚存在不足，应进一步探讨，以更好的指导临床。