叶天士医案消渴病辨治特色述要

2021-03-27张文风

吉林中医药 2021年8期

崔巍，丁宁，张文风*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属学院，长春 130021）

叶天士为清代著名中医学家，其所创卫气营血辨证体系，不仅能论治温热病，亦适用于内伤杂病。《临证指南医案》[1]中消渴病诸案极具特色，详述如下。

1 病因病机：内热烁津，强调七情劳欲致病

《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发，……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，病发消渴与饮食密切相关；《灵枢·五变》认识到郁怒可致消渴，谓“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。叶氏立足经典结合实践，认为消渴病病因为“心境愁郁”。

《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”情志活动以五脏精气为基础，同时又能反作用于脏腑。过度的情志变化常引起脏腑精气功能紊乱，造成七情内伤致病。《临证指南医案·三消》计（四十）案曰：“日加瘪瘦，心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”肺在志为忧、藏魄，久有忧愁，则易伤肺。《素问·举痛论》说：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中。”悲愁过度，致上焦心荣肺卫郁滞，渐生内热；郁怒伤肝，致肝失条达，日久化热，刘完素称“五志过极皆能化火”，故内热烁津可病消渴。《红楼梦》中林黛玉即心境愁郁之人。

《金匮要略》曰：“厥阳独行，……有阳无阴，故称厥阳。”肝为刚脏主藏血，性喜条达而恶抑郁。郁怒或暴怒伤肝而致肝阳上亢，肝风内动。《临证指南医案·三消》中杨（二八）案：“肝风厥阳，上冲眩晕，犯胃为消。”杨某年轻气盛，本少阳春生之象，而郁怒、所愿不遂等情志失常，导致肝失条达，肝阳上亢。阳热耗损阴血，肝风内动，上冲发眩晕；肝失疏泄，横逆犯胃，致胃燥气伤而成消渴。

《灵枢·本病论》曰：“忧愁思虑则伤心。”长时间思虑操劳，则耗心血，损心神；心血不足则心阳动，致火亢于上，肾阴暗耗于下，日久心血肾精亏虚而燥象生。《素问·上古天真论》载男子“五八，肾气衰”，女子“五七，阳明脉衰”，身体壮盛时未察觉气液变化，而随年纪逐渐增长，津液亏虚，体衰则病发。《临证指南医案·三消》姜（五三）案：“经营无有不劳心，心阳过动，而肾阴暗耗，液枯，阳愈燔灼。”王（五八）案：“久久烦劳，壮盛不觉，体衰病发，皆内因之症。”姜、王皆年过四十，阴气已半，津液心血渐衰而内热生，故消渴病发。另有纵欲过度，致肾精耗伤，燥热内生而发为消渴病。《临证指南医案·三消》杨案，年仅二十六岁：“渴饮频饥，溲溺浑浊，此属肾消，……阴精内耗，阳气上燔，……脏液无存”，此年少纵欲，房劳过度伤及肾精。

从上述诸案可窥叶天士对消渴的病因认识为七情内伤，房劳耗精。如心境愁郁，经营无有不劳心（劳心耗神），久久烦劳，心阳过动，阴精内耗等，都是叶案生动描述的病因。而由此形成的内热烁津是消渴的病机关键。

2 分证要点：基于三消，合卫气营血理论思辨

2.1 继承刘河间三消病名治法刘河间提出“三消”燥热学说论治消渴，对后世影响很大。刘氏认为：“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、肾消。上消者，上焦受病，又谓之膈消，……中消者，胃也，……肾消者，病在下焦”。并创制三黄丸、人参白术散、麦门冬饮子等治消方剂。叶天士推崇刘河间的三消燥热学说，在消渴病诊断与治法等方面都进行了大量借鉴。例如，王（四五）案：“形瘦脉搏，渴饮善食，乃三消症也”；王（五八）案：“肌肉瘦减，善饥渴饮，……此中上消之病”；杨（二六）案：“渴饮频饥，溲溺浑浊，此属肾消”。可见在消渴病名及诊断上，叶天士完全继承了刘河间。在治法上，叶天士也师于河间，王（五四）案明确写到：“河间每以益肾水制心火，除肠胃激烈之燥，济身中津液之枯，是真治法。”

2.2 创新卫气营血理论完善消渴诊疗体系在三消燥热说基础上，叶天士融入了卫气营血诊疗体系。后世认为卫气营血辨证主要用于外感温热病。其实叶氏诊治内伤杂病亦常用此。如《临证指南医案·痹》中记载：“指节常有痹痛，当从气分宣通方法”，用瓜蒌皮配杏仁，乃气分证治；《临证指南医案·眩晕》严（四五）案：“营虚，内风逆，心悸眩晕”，方中川石斛配生牡蛎，为营分证治；《临证指南医案·头风》朱（三四）案：“卫阳清气，久而损伤，……从治风先治血”，方中菊花配枸杞，为气分血分同病。《临证指南医案·三消》同样体现了卫气营血辨证规律，从气分郁热，三焦不畅至营络虚热，血液受劫，最终发展为下泉不足，耗血动血证。

2.2.1 气分病证叶氏医名卓著，就诊不易，故《临证指南医案·三消》中无初患之卫分轻证。正如《临证指医案·凡例》言：“所辑之案大凡治中末者，十居七八，……盖缘先生当年名重一时，延请匪易，故病家初起必请他医诊治，迨至罔效，始再请先生耳，故初治之案甚少。”气分证范为广，涉及的脏腑有肺、脾、胃、肠、胆等。中消证、中焦脾胃病证多归气分证。

计（四十）案是典型的气分证：“能食善饥，渴饮……内热自燃，乃消症大病。”能食善饥是消渴气分证的特点，如《伤寒论》第190 条“阳明病，若能食，名中风”。而热盛伤津，渐及营分，则辨为气营同病。处方为白虎汤合增液汤、芍药甘草汤加减，用药生地黄、知母、石膏、麦冬、生甘草、生白芍，方中生地黄清热凉血走营分。杨（二八）案：“肝风厥阳，上冲眩晕，犯胃为消”，《伤寒论》第198 条曰：“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳”，即描述肝风厥阳，胃热上冲作眩。此气血同病，用药生地黄、知母、石膏、阿胶、生甘草、生白芍。上述两案用药仅一味之差，计案用麦冬滋阴养胃除烦，取《温病条辨》益胃汤之法[2]；杨案用阿胶滋阴补血熄风，乃《温病条辨》大小定风珠法。

胡（五七）案：“元阳变动为消，与河间甘露饮。”元阳变动，则气分热盛；水湿停滞三焦，气机不畅。内热耗津，气化不利，津液布散障碍，故病消渴。桂苓甘露饮为刘河间所创，本为暑热证设立，叶氏抓住热盛水停的病机，将本方活用于消渴病气分证中。某案：“胃口不醒，生气曷振，阳明阳土，非甘凉不复”，用药人参、麦冬、粳米、佩兰叶、石斛、陈皮。此气阴两伤之消渴，脾为湿困不醒，以佩兰叶、陈皮理气化湿；人参、麦冬、粳米、石斛四药相配，补气运脾，健胃生津，以复气阴。王孟英基于叶氏此法，于上四药中加入西瓜翠衣、淡竹叶等化裁为清暑益气汤。以上两案均中焦脾胃病变，亦属气分证。

王（四五）案：“形瘦脉搏，渴饮善食”，为气营两燔证。脉搏有力、善食、渴饮乃气分热盛；日久营血受劫，津液亏虚则形瘦，方用玉女煎。姜（五三）案：“经营无有不劳心，心阳过动，而肾阴暗耗，液枯，阳愈燔灼。凡入火之物，必消烁干枯，是能食而肌肉消瘪，用景岳玉女煎。”此气营两燔证。气分热盛，营血耗伤，燥热横生消烁津液，故能食善饥而肌肉消瘪。《温热论》曰：“胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎。”玉女煎中重用石膏清气分热为君，配伍知母清热养阴，地黄、麦冬滋阴养血，共为臣药；牛膝即可导热引血下行，又能补肝肾，为佐药。此二案均为气营两燔证。

2.2.2 营分病证王（五八）案是营络虚热证：“肌肉瘦减，善饥渴饮，……自心营肺卫之伤，渐损及乎中下，……营络虚热，……是中上消之病。”此病位在上中二焦，为典型营分证，处方清营汤加减。《临证指南医案·三消》中仅此案完整记载了方药剂量，用药犀角三钱，鲜生地一两，玄参心二钱，鲜白沙参二钱，麦冬二钱，柿霜一钱。《温热论》曰：“营分受热，则血液受劫”，方中重用甘寒鲜生地一两为君，清营凉血，养阴生津。用苦咸寒之犀角清解营分热毒，麦冬甘苦微寒，清热养阴生津，玄参甘苦咸微寒，滋阴降火解毒。上三味合用，清营解毒，助生地凉血生津，共为臣药。用鲜白沙参、柿霜养阴生津为佐药。

清营汤为咸寒苦甘法，其方遵《素问·至真要大论》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之法而立。本案只用清营解毒、滋养营阴之法，而无连翘、金银花等透热转气。究其原因，消渴本内热灼津症，而《温热论》中提出“入营犹可透热转气”原是针对外感温热邪气，从气分转入营分者用之。消渴病在营分时，是否使用透热转气法，当具体分析造成营分证气机不畅，使营热不得外达的原因，而辨证选药。如瘀血内阻，迫使营热不得外达，当佐以凉血祛瘀之药，促热从营外透。

2.2.3 血分病证消渴病晚期，内热久羁，耗损津液，致心、肝、肾阴精大亏。钱（五十）案：“阳动烁津，甘缓和阳生津”，方用加减复脉汤，用药生地黄、炙黑甘草、知母、麦冬、酸枣仁、生白芍。血分证多在下焦，肝肾为乙癸同源，故用生地滋肾阴凉血为君；麦冬益胃生津除烦，生白芍补血柔肝滋阴，知母清热滋阴，共为臣药。酸枣仁入肝安神，敛阴生津；甘草炒黑入血分，取土伏火之象，共为佐使。加减复脉汤化裁于炙甘草汤，柯韵伯谓“旧传麻仁者误，当系枣仁”。故叶氏此处用酸枣仁替代麻仁。

杨（二六）案：“渴饮频饥，溲溺浑浊，此属肾消。……舌碎绛赤，乃阴不上承，非客热宜此。”肾消病重，精血内耗，舌碎绛赤为血分证。此时客热不显，而呈肾精亏虚之象。处方用熟地黄、山萸肉、山药、茯神、牛膝、车前子，乃济生肾气丸减去辛热之附子、肉桂与寒凉之牡丹皮、泽泻。方中茯神、车前二味祛湿而利小便，使气机通畅，以利滋阴填精。而记载最为简单的“左脉数，能食”案，方用六味加二冬、龟板、女贞子、墨旱莲、石斛，治疗消渴病重至血分证者。此六味地黄丸合二至丸加味，奏填精补髓，滋阴养血之效。

3 方药经验：勤求博采，善用地黄白虎剂

《临证指南医案·三消》用到白虎汤、甘露饮、玉女煎、清营汤、加减复脉汤、济生肾气丸、六味地黄丸等，主要为石膏剂与地黄类方。

3.1 法仲景白虎加白芍地黄生津凉血张仲景书中有关白虎汤的原文，无一述及口渴。而白虎加人参汤共6 条条文，均有口渴证。如《伤寒论》第26 条：“大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”；第168 条：“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”；第169 条：“口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”；第170 条：“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”；第222 条：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”；《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》第26 条：“身热而渴，白虎加人参汤主之”。由此可见，止渴的关键在于用人参益气生津。叶天士深谙仲景心法，以白虎加参汤为基础，用白芍、生地黄易人参，化裁出白虎加生地黄汤，白虎加白芍汤，用于消渴病气分证。内热灼津，津伤则口渴，人参味甘微温不利于消渴热证。而白芍甘微凉，滋津止渴不助热。白虎加白芍汤亦可看作是白虎汤合芍药甘草汤，芍药甘草汤滋阴养液，可治疗小便数，可用于消渴病多尿症。若热涉营血分，则加生地黄清热凉血，生津止渴，即白虎加生地黄汤。叶天士善于在清气方中加入地黄，先安未受邪之营血分，属于截断法。计（四十）案与杨（二八）案，均用白虎加芍药、地黄汤。故叶氏治疗消渴病气分热盛证方：石膏、知母、生甘草、白芍、生地黄。若胃阴不足，心火亢盛者加麦冬；若肝血不足，阴虚风动则加阿胶。

若水饮内郁化热，用甘露饮化气利水清热。甘露饮亦属石膏类方，为五苓散合六一散加石膏、寒水石。气分虽热未伤津，故不用知母。叶氏治疗消渴病气阴两伤方：人参、麦冬、粳米、石斛。若伴脾虚湿困，可加佩兰、陈皮。

气营两燔者，则用玉女煎。热从气分入营，故石膏与地黄同用，清热救津液。王孟英《温热经纬》[3]曰：“变白虎加人参法为白虎加地黄法，不言白虎加地黄而曰玉女煎者，以简捷为言耳。”叶氏用玉女煎，方中用生地黄，以清营凉血，养阴生津。叶氏治消渴病气营两燔证方：石膏、知母、生地黄、麦冬、牛膝。

3.2 仿钱乙严氏化裁地黄丸填补阴精《临证指南医案·三消》某：“左脉数，能食，六味加二冬、龟板、女贞、旱莲、川斛”，六味丸出自北宋钱乙《小儿药证直诀》，主治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白晶多，面色白。钱氏提出“肾主虚无实”，用六味地黄丸填补肝肾阴精。叶天士治疗消渴病后期肝血肾精亏虚，血分证方：熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、天冬、麦冬、龟甲、女贞子、墨旱莲、石斛。

杨（二六）案：“脏液无存，岂是平常小恙”，用济生肾气丸化裁。南宋严用和《济生方》将仲景八味丸中干地黄易为熟地黄，并加牛膝、车前子，名济生肾气丸，温肾助下焦气化以利水。叶氏治疗消渴病血分证，“渴饮饥频，溲溺浑浊”方：熟地黄、山萸肉、山药、茯神、牛膝、车前子。

3.3 启吴瑭清营汤加减复脉透热存津吴鞠通熟读叶案，从中化裁出清营汤治疗热入营血，即《温病条辨·上焦篇》第30 条：“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤……清营汤主之。”创制了益胃汤治疗热伤胃阴，即《温病条辨·中焦篇》第12 条：“下后汗出，当复其阴，益胃汤主之”。王（五八）案提出“营络虚热”是消渴营分证的病机关键，《温热论》曰：“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物。”王（五八）案用清营汤合益胃汤化裁：犀角、鲜生地、玄参、沙参、麦冬、柿霜。

叶天士治疗消渴血分证善用生地黄配麦冬凉血散血，养阴除烦；生白芍配酸枣仁养血滋液，入肝安神；知母配炙黑甘草滋阴清热。吴鞠通从此变化出加减复脉汤，如《温病条辨》下焦篇第8 条“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”。

卫气营血辨证适用于消渴病各阶段，“在卫汗之可也”，叶案中虽未记载消渴病卫分证，而今仝小林用桑叶治疗消渴[4]，即属卫分证治；“到气才可清气”，叶案中有甘露饮、清暑益气汤、白虎汤、白虎加芍药汤、白虎加地黄汤、玉女煎等方清气。正如赵绍琴所说：“清气之法甚多……均以宣气机为本”。“入营犹可透热转气”，叶案用清营汤合益胃汤、玉女煎清营凉血。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍等物。”叶案用加减复脉汤、济生肾气丸加减、六味地黄丸加减治疗消渴血分证。