《女科经纶》论治闭经特点探析

白雪芳，钱会南

（北京中医药大学，北京 100029）

清代萧壎所著的《女科经纶》，广征博采，兼收各家学说，分门别类，条理清晰，对一个问题的观点力集各家之言，以求全面，萧壎在每一类条论下的按语，颇有见地。《女科经纶》卷首月经门中论述闭经有32 论，其中经闭19 论、女子不月9 论、月事不来2 论、月水不通1 论、月水不行1 论。现就其论治闭经特点作一浅析。

1 虚实立论

萧壎论述闭经，以虚实贯穿闭经分类、病因及治疗过程始终。

1.1 血枯与血滞之分 闭经之证类以虚实，有血滞与血枯之分。血滞因邪气阻滞，血脉不通而致，血枯因内伤不足，气血俱衰，经化无源而致。“妇人经闭有血滞血枯二证之辨也。血滞为有余，……血枯者，为不足”[1]21。

1.2 有余不足之因 病因分虚实，《女科经纶》开言闭经即据《内经》之论，认为闭经一因胞脉闭塞之实，一因二阳病之虚[2]。继引各家之言，总结有余之实为风冷积寒、火热，痰浊，瘀血，寒热痰瘀阻滞不通而致胞脉闭塞，内伤不足之虚为心气不足，血虚肝伤，脾胃衰弱，肾水干涸。忧愁思虑伤心，心病即心不主血，心气虚无力化赤，亦无力推动血液运行，以致血海不充；失血脱血，血液大亏，肝血无藏；饮食劳倦伤脾，脾胃虚弱血化无源；房劳不节，耗损肾精，精血亏少，渐成闭经。即“血滞者为有余，……所论风冷火热，积痰污血，所感而成也，血枯者，……所论心气不足、血虚肝伤、脾衰肾涸，以渐而致也”[1]21。

1.3 治疗宜补虚泻实 治疗主张分虚实而治，实者泻之，虚者补之，“血滞为有余，有余者宜泻；血枯者，为不足，不足者宜补”[1]21。而闭经有虚有实，以虚证居多，即使实证也多有夹虚，因此虚实夹杂者亦为常见。

1.3.1 血枯宜补益 闭经多虚，血枯之治，以补益为主。心气不足，生血运血无主，以养心之法；血虚肝伤，肝经血少，当补肝血；阴虚火旺，多用滋水养肝法，如六味丸；若情欲伤心，思虑劳倦伤脾，治宜养心补脾，如柏子仁丸、泽兰汤之类；若伤于饮食劳倦，用补益健脾之药；因脾经血虚，宜补脾养血，如人参养荣汤；若脾胃久虚，治宜补脾胃，如用白术为君，茯苓、白芍为臣，佐以黄芪、麦芽、陈皮、柴胡、当归、川芎、甘草；若房劳劳伤过度，精竭肝伤，治宜益肝补精。若因失血脱血而致气虚血枯，治宜大补气血[2]。

血枯之治主以温和滋补之药，不宜峻补。萧壎引叶以潜之言：“血枯亦不可峻行补益，恐本主无力。而辛热之剂反燥精血矣”[1]20。又引陈自明之论：“每以肉桂为佐者，热则血行也。但不可纯用峻药，以亏阴道”[1]21。可见血枯养血补虚主以缓补。萧壎论治闭经详于论，略于方药，倡治以遵法，不拘泥一方一药，临证须详察病机，灵活遣方，审证而治。

1.3.2 血滞宜通泻 血滞宜通而泻之，如痰浊瘀血阻滞，经闭不行，以导痰逐瘀法治之，“妇人经闭属于积痰污血，而致经水之不行，是有余之实邪为病也，宜导痰逐瘀为主”[1]18。如治痰，方药可参丹溪之法，有积痰流于胞门而致闭塞者用厚朴二陈汤，有肥人脂满而致经闭者，用加味导痰汤，枳实、黄连、川芎、半夏导痰清火，力能入血海以化滞通经；陈皮、甘草、生姜、茯苓和中化气，功专入气海以行气通闭。丹溪认为，治此闭经，不可选用熟地黄，因其黏腻，更致痰滞着而不去。

闭经血滞实证有夹虚者，治其滞不宜过于通泻，治疗又须养血益阴，顾护阴血，使其不伤，血行而经下。如张元素、李东垣治火邪热结之闭经，主张泻火养血，张元素治以先服降心火之剂，药用芩、连及三和之类，后服五补丸、卫生汤，五补丸方中熟地黄滋水，人参补气，水生于气，而气不降则水不生，故用茯苓降气，地骨皮清气中之火，牛膝引之下行。五补丸补水之源，卫生汤行脉中之血，茯苓、人参、甘草补气之不足，熟地黄、当归、芍药补血行血，观其方药泻心火兼治脾以养其血。李东垣治疗火热闭经分三焦治之，有上焦劳心热、中焦胃热、下焦胞络热三证。火热在上焦，心火上行，以致胞脉闭塞，月事不下，宜安心泻火补血，用黄芩、黄连合三和散（即四物汤合凉膈散：当归、川芎、白芍、地黄、大黄、朴硝、黄芩、栀子、连翘、薄荷、甘草）。火在中焦，胃热消渴，善食渐瘦，热灼津液，以致血海干枯，宜泻胃之燥热，补益气血，用调胃承气汤之类。火在下焦，热结胞门，大小便难，经闭不行，宜调血脉，除火热之邪，而经自行，用玉浊散（当归、川芎、白芍、地黄、大黄、芒硝、甘草）。可见，治火热闭经，除了泻火热之实，仍主以四物、五补、卫生汤之类养血益阴。

2 明辨寒热

致病表现不外寒热二端，“夫经闭有寒有热”[1]16，闭经有虚实之分，治疗亦要明辨寒热。

2.1 内伤不足之寒热 萧壎认为张仲景所言之风冷积寒与李东垣所言之火热均指有余之实证，而虚之寒热与实之寒热之治不同，萧壎主张“寒热二证，宜分内伤外感处治”[1]17。闭经多为内伤不足而致，寒热治疗应与实证有别。如心火不降、三焦热结之证，此病机为阴虚火旺，阴血亏虚不足才出现心火不降。三焦火盛之候，不可当实邪之火泻之，治疗应以当益阴滋水，以培化源，若用大黄、芒硝、黄芩、黄连清热攻伐，亏耗气血，本虚更虚，治之误也。再如风冷外邪，体虚侵入受病，积冷血寒，凝结胞门，冲任脉寒，而致闭经，治疗宜以大辛热之药温经散寒，去虚寒中之瘀血，待瘀血下行后，再用养荣之剂。温经散寒可用温经汤之类，养荣选用四物之类补益之剂。即“如心火不下降，而三焦热结，此是血衰火旺，阴不足以配阳，故心气不通，热结三焦，而经不下，当益阴滋水，以培化源，若用硝、黄、芩、连则失矣。如积冷血寒，凝结胞门，冲任脉寒，而血泣不下，是风冷客邪，乘虚袭入，宜温经散寒，以大辛热之药，导血下行，后用养荣之剂为当也”[1]17。此一类治法，当遵“先因病而后经不调，当先治病，病去则经自调。若因经不调而后生病，当先调经，经调则病自除”[1]28之旨，即审因而治。

2.2 有余实证之寒热 实证闭经寒热之治法，痰瘀治以去滞为主。如萧壎论妇人经闭属污血凝滞胞门中，引娄全善治血瘀滞于胞宫，瘀血阻滞，分寒热而治。热结血瘀，治此经闭者，用血极膏（又名大黄膏、将军丸、一味大黄）解热通经，大黄善泻肠胃之热，又善化瘀血，使瘀从大便下，瘀去无滞，经血自通，“是调经之仙药也”[1]17。或用仲景治妇人经水不下之抵挡汤（大黄、桃仁、水蛭、虻虫），或用凉行之剂《千金》桃仁煎（大黄、桃仁、朴硝、虻虫）。寒结血瘀者，用红花当归散（红花、当归尾、紫葳、牛膝、苏木、甘草、赤芍药、刘寄奴、桂心、白芷）主之，此方治疗妇人室女经闭不行，或积有瘀血，腰腹疼痛。可见以上治疗均以荡涤瘀血为主。妇人经闭属积痰碍滞论中，朱丹溪治一妇人，病疟，饮食少，经闭不行，诊其脉，两手并无。时寒月，以虚寒治之，与四物加附子、吴茱萸、神曲丸。次早再诊见其起居如常，并无倦怠，改其治法，以实热治之，此为痰所碍滞而不行，非血衰少脉绝而无脉，是以积痰生热，脉结伏而不见。用三花神佑丸（大黄、牵牛子、甘遂、大戟、芫花、轻粉），六脉俱出。

3 尤重脾胃

3.1 病因病机重脾胃 闭经的病因病机中，有7 论论及脾胃，即经论女子不月属二阳之病，女子不月属心脾病宜治心火养脾血论，女子不月属肠胃病及于心脾论，女子不月属胃病不能运化水谷论，女子不月属胃无生化之原论，女子不月属心脾少血论，女子不月属心脾胃三经受病论。以上或论脾病不能生化而致经闭，或论肠胃病不能受纳，心脾无所滋养而致闭经，或论忧思饮食伤心脾，而致肠胃失纳，气血无源。萧壎认为张元素、王安道、马莳、张景岳、李太素、李中梓以上六家之论皆是对《内经》二阳病之阐发，“大约均主脾胃立论”[1]15。再有李东垣主闭经有三证，而武之望指出东垣之论，应有四证，除了胃热、胞络热、劳心热三证之外，还应有脾胃久虚这一条，萧壎认为武之望的补充“尤为有见”[1]16。从李东垣开篇即言及脾胃虚弱，而后论及三焦火热之证，可推知三焦火热皆是由脾胃病发展而来，“若东垣三证，首言脾胃久虚一段，已见经水断流，俱从脾胃受病”[1]16。以此可见，萧壎在论述闭经的病因病机中重视脾胃。

3.2 补养脾胃为大法 萧壎引褚侍中、薛立斋、程若水之言，即男女精血本五味之秀实论，妇人经血属心脾所统论，妇人经血生于水谷之精气论，妇人月水与乳俱脾胃所生论，认为“以上四条，序妇人经血，由于饮食五味，水谷之精气所化，此调经必先于扶脾保胃为要也”[1]5。闭经治疗应以脾胃为主，培补以化源。又在妇人经闭宜审脾胃论中引王纶之言，“王节斋曰：妇人女子，经脉不行，多有脾胃损伤而致，不可便作经闭死血，轻用通经破血药。凡遇此证，须审其脾胃何如。若因饮食劳倦，损伤脾胃，少食泄泻疼痛。或因误服汗下攻克药，伤其中气，以致血少不行，只用健脾胃药。脾旺则生血，而经自行。又有饮食积滞，致损脾胃，亦宜消积补脾。若果脾胃无病，有血块凝滞，方用行血通经之剂”[1]19。以此可见，治疗闭经时须先审脾胃而治，再有调经以大补脾胃为主论、调经必审脾气生化之源论、调经宜补养脾胃为先论。认为“以上三条，序调经以补养脾胃为大法也”[1]32，可见，补养脾胃为治疗闭经的主要法则，此法在临床上亦广泛应用。[3-4]

4 小结

《女科经纶》论治闭经总以虚实、寒热为纲，而以虚多见，治疗以补益为主，除了培补化源之外，还应考虑调经有开郁行气之论，因妇人“每多忧思忿怒，郁气居多”[1]6，“虽有虚证宜补，亦当以执着为虑，况月闭一证，大半属血虚气结”[1]18。因此，具体治疗应当分因详证，随证治之。总之《女科经纶》引经据典，不拘门户之见，对妇科病证阐述较为全面，值得进一步研究。