方术五法之繁方*

陈文超

中医临床诊断及治疗疾病以方剂为主，方剂就是临床治病的药方。方剂一般由君、臣、佐、使药四部分组成[1]。方剂是中医临证的主要技术载体，其将自然人和自然本草结合，人和本草结合即天人合一，结合的状态取决于中医诊疗技术和方剂的相向性。

方剂学的技术即方术是在整体观念、辨证审因、确定治法的基础上，按照组方原则，选择恰当的药物按君臣佐使合理配伍，酌定合适的剂量、剂型、用法[2]而组合成方，研究治法、组方原理、规律、临床运用的一门学科。方剂一般分为经方、时方等等，由于时代变迁，一药对多证及治多症的实际功效在下降，因此适当增大经方、时方的药味及药量成为现实的可能，故而我们提出方术繁方，繁方主要是在扩展经方配伍思路及遣方用药的基础上提出，现阐述如下。

1 经方及时方与繁方的配伍思想

目前方剂主要配伍方式是在遵循中医整体观念、四诊合参、八纲辨证，按照中药的四气五味及归经理论，在选择合适的治法之后进行遣方用药，制定具体方药。因此，从古至今我们主要精力放在辨证论治上，往往忽视病程中能够体现证的各种症状，由于中药的作用多样化，故而针对不同症状的药物同质化明显，即一味中药兼治多病多症的问题十分普遍，在主病、主证和次生的兼病兼证用药相同时，虽然主病主证的症状可能会大部分缓解，但必然导致治疗兼病兼证效果的下降；症状和药物的专属性即合象性不够，相合性不够，比如麻黄根主要功效有敛汗[3]，它的这种专属功效为敛汗，当然麻黄根还有其他功效如利尿消肿、治肾劳热等。

因此，通过麻黄根单向推导主要功效是敛汗，称药症相合。通过对人体异常出汗的自汗或者盗汗症状来寻找主要治疗药物不仅只有麻黄根，还有黄芪、人参、肉豆蔻等，但是治疗阴虚自汗、阳虚盗汗的主要代表性、专属性药物却主要是麻黄根，这是药症合象。因此从中药的主要功效推导出其主治证型症状为相合，同时从其主治证型症状推导出有相应主要治疗作用的中药为相象，当药证合象的双向唯一性越高即合象维度越高，中药的对证就会越准，症状消除也会越好，疗效也会越好，我们称为药症合象。因此各味中药所主治证型症状和针对各个症状选用针对性更强的中药相合，即药症双向的药症合象，理论上其疗效将更加可靠，在人体对中药的总体耐受不变的情况下，自然需要降低每味药的剂量，故而在增味减量方式下的繁方变成为针对诸多顽疾的新方术代表。

2 方术繁方的配伍方式

我们提出方术繁方在经方和时方的基础上进行扩展，繁方以方剂最基本的数量[4]与疗效之间的关系进行改变扩充，其在整体观念和辨证论治的基础上，按照君臣佐使配伍思路上尽可能的对各个症状进行全症兼顾配伍处方，遵循避开毒性药选取中药的方式，通过药症合象制定出药味种类合理增多而每单味药剂量减少的方剂繁方，故而“繁方”是在遵循整体观念、辨证论治的同时，将全部症状主次分明，形成症重药重、症多药多、症轻药轻、症少药少的全症配伍、药症合象、避开毒烈性之药选平和性药的方剂配伍新理论。现分述如下。

2.1 繁方与中药味数的关系“数”在中医学中有重要的意义，中医的天干地支的干支分阴阳，奇数为阳，偶数为阴，天干十数，以1、3、5、7、9为阳，2、4、6、8、10为阴；地支十二数，1、3、5、7、9、11为阳，2、4、6、8、10、12为阴[5]。《易经》载：“天一生水，地六成之；地四生金，天九成之”。以“1、2、3、4、5、6、7、8、9、10”等10个数对应归属五行，便有1、6属水，2、7属火，3、8属木，4、9属金，5、10属土之说。《伤寒论》的麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草4味，而数“4”五行属金，金对应五脏的肺，肺具有肃降、清洁、收敛之性，正合麻黄汤主治外感风寒表实证，功效发汗解表、宣肺平喘，治疗外邪侵肺之证。再如《济生方》的归脾汤由白术、茯神等10味药组成，数“10”五行属土，正合其主治心脾气血两虚、脾不统血证。因此，数数相合往往代表多个相属脏腑共同调节，疗效应有相互增强的作用。繁方是在中医基础理论思想指导下配伍组成的方剂，由于中医基础理论本身就包含诸多学派，如金元四大家的寒凉、攻下、补土、滋阴等派别，还有后期的扶阳派等等层出不穷，这些学派往往互相影响、相互作用，最后融合。正如(《医学心悟》卷一)有论治病之方，以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之，临证中，病情复杂多端，常需数法合用，即作谓“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉”[6]。因此临证时本身就需要对各家学说的方药进行融合，故而方剂本身的载体方药的味数自然需要联合，药味数相应增多必然是趋势。所以，临床根据证型症状多法组合，繁方的药味数约为经方数倍以上，具体倍数还要根据临床症状的多少来定。

2.2 繁方与中药剂量的关系中药的剂量和药味的对于方剂的疗效起着决定性作用，繁方药味较多，因人体的胃肠其实对所能承受药物的总量是固定的，当药味增多了，每味药的药量自然要下降，所以繁方的单味药量就降低了。单味中药的剂量整体变小了，不代表疗效下降，一些中药随着用量的增加临床疗效发生变化，甚至表现出相反的治疗作用；比如大黄粉口服0.3 g有止泻作用，其机理为大黄鞣酸的收敛作用，掩盖了含量极少的致泻成分的作用；而1～5 g大黄粉有致泻作用，其致泻成分为葡萄糖甙元，番泻叶甙A、C主要为蒽醌衍生物[7]。具有相似功效的大黄和芒硝配伍应用后其泻下的功效就增强，李飞燕等[8]研究表明：大黄泻下主要部位不在小肠,结合型蒽醌是主要泻下成分；芒硝对小肠推进作用显著,小肠是其泻下主要部位之一。因此，在处方中增加相似药物配伍可以增强作用强度即疗效，在处方药物总量相对稳定的情况下，单位中药剂量必然整体减少，那么多样化小剂量中药往往以药物低不良反应、毒副作用及平和调节脏腑功能的方式按照方剂整体与局部相结合的方式发挥相应疗效，产生不同的作用方向。比如鸡内金小剂量3 g补虚涩津止遗，治疗遗精、遗尿等，大剂量4.5～12 g消食祛积[7]。我们可以运用多味中药小剂量时主要具有的功效对多种症状进行治疗，随着药物味数合理增加便增大了其治疗范围和疗效，随着每味中药剂量的减少同时降低了毒副反应。

3 方术五法与繁方的关系

方术五法的整体观念、辨证论治、全症配伍、药症合象、避毒选和配伍组方模式，它们之间既相互依存，又相互制约，临床临证遣方用药由抽象的整体观念、辨证论治思想和套用经方的传统方式具体化到全症配伍、药症合象、避毒性药等实际临症配伍模式，以症选药、以药合症的药症合象的双维度为突破点，也适合现今循证医学要求治疗疾病药症相符的特点，即以相关病症体征指导临床指标检测和用药的紊合度无上限的相结合的特点[9]。以期治疗症状所用中药和中药主治的症状相互专属性高度的唯一性，现分诉如下。

3.1 繁方与整体观念、辨证论治之脏-络病关系繁方是在中医基本理论的基础上配伍而成的，而中医学最重要的理论就是阴阳五行学说。阴阳五行学说重要部分和精髓是整体观念、辨证论治。因整体观念运用的是系统思维，系统思维是将认识主体作为系统，研究系统和各要素、元素和元素、整个系统和系统外环境的相互关系及作用，由此全面地考察认识整体的整体性的思维方式[10]。辨证论治主要分辨系统内各个元素之间的关系，而各个元素分属五脏，而五脏又有生克制化关系，其由经络相维系，互生互化，循环不息，“辨”将贯穿于诊病和繁方配伍的全过程，它必将从辨病、辨证、辨症、辨人、辨机等不同角度遣方用药[11]，因此繁方不仅要治疗已病之五脏六腑、奇经八脉功能紊乱，还要预防调节未病之脏腑和脉络的失衡，反之脏腑和经络之间病变“脏病-络病”[12]也为方剂多脏腑经络配伍施药提供了清晰的病所，便于临床方术繁方的形成。

3.2 繁方与君臣佐使配伍繁方仍然以方剂的君臣佐使配伍处方。君臣佐使四象为动态结构，处方成药内态为可自动调节的，故君臣佐使配伍还可使整个中药处方中群药合力且达平衡状态[13]。繁方除遵循四象配伍外，在四象之中再分四象，即君药主象再分君臣佐使。例如，《太平惠民和剂局方》四君子汤由人参、白术、茯苓、炙甘草组成，具有益气健脾的功效，主治脾胃气虚证。此方的君药是补脾胃之气的人参，臣药是健脾燥湿的白术，佐药为健脾渗湿的茯苓，使药为益气和中的炙甘草。实际临床中人参一味药往往不足以治疗脾气虚可能导致的五脏功能整体虚弱，故而可以在人参作为补脾益气君药中再分君臣佐使四象，以补脾益气的人参为主，加用补肺益气的蛤蚧、补肾温阳的巴戟天、滋肝养血的枸杞子等等，这就是方剂繁方的于四象配伍之中再分四象的组方特点。

3.3 全症配伍与繁方症状是中医临床辨证治病的基本元素，能够真实地反映临床事实，是中医病例的核心数据之一[14]，在疾病病程中通过对诸多症状群进行归纳总结便形成了证，疾病往往具有一系列相似或者不同的症状以及随着病程的进展可能出现的次生症状体征，方剂通过针对疾病表现的诸多症状进行同时配伍用药治疗方式便形成方剂繁方。因为疾病的症状往往多样化并存，因此相应针对多样化的症状所用药味数自然就多。疾病没有诸多症状也就没有多药物联合配伍的方剂繁方的出现，所以繁方主要是针对疑难顽疾多脏腑功能紊乱表现出的多症状病态为基础的联合配伍处方的方剂。

3.4 药症合象与繁方关于药症的内涵，宋代名医朱肱将药证和方证合称，提出“所谓药证者，药方前有证，如某方治某病是也”[15]。张仲景的学术研究中强调的是方证对应规律，但在方证之外也存在针对单一症状的用药治疗规律即药症，药症存在一药治一症、多味药治一症、一药对多症等特点,体现了有是症便用是药的思想，现代中医临床是将方证和药症相结合思想诊治疾病，具体怎么结合无明确的方式。药与症之间，有很强的特异性与针对性，每一味药都有与之相对应的应用指征。方证着眼的是证候，是疾病某一阶段的整体病机；药症着眼的是症状，是相对单一的主观感觉，是某一症状的病机[16]。经方药症与方证研究认为，药症是方证组成的基础，方证是药症的有机结合，运用药症旨在治疗症状表现，无论怎样变化运用药症，但药症主治症状表现在一般情况下都不会改变。如麻黄无论是治疗寒证咳嗽气喘,还是治疗热证咳嗽气喘,只要合理配伍运用,都有良好的治疗咳嗽气喘的效果。而方证则具有相对固定性,即用药变化与用量调整,则会改变方证主治病变证机。如桂枝汤主治太阳中风证,将桂枝用量由9 g变为15 g,方药就由桂枝汤变为桂枝加桂汤,其功效由主治太阳中风证而变为肾寒气逆证[17]。黄煌认为方证和药证本无区别，故称为“药证”，其所指的主要还是方药所对应的一组症状表现，即用药的证据和体征，其内涵主要还是指方证[15、18]。因此通过主治症状相对稳定的药症来研究方证并配伍处方，其临床疗效便更加准确可靠。

由上分析可知，疾病表现的单一的症状由单一的药物对症治疗，表现的一系列症状便由相应无配伍禁忌的一系列药物整体治疗，事实上临床疾病往往表现出的相关症状群，故而我们提出由多味中药配伍的繁方就对多个症状针对治疗。由症状选取合适治疗的药物的过程我们称为症合药，遵循方症的思维，比如具有腹胀、口干、便秘的症状，我们可以选择厚朴对腹胀、麦冬对口干、火麻仁润肠通便；由于自然界中每味中药和人体疾病相应之后便具有了相应的主治功效，我们选择具有相应主治功效的药物治疗相应疾病的症状叫药合症，我们遵循的是药证思维，比如滑石、木通有利尿通淋的功效，所以我们选用滑石、木通治疗小便不通的症状。当症合药与药合症能够双向高度吻合时，那么治疗效果往往是最理想的，也就是合象维度越高、疗效必定越好，我们便称之为药症合象，药症合象就成功的将方证和药症融合一体。

3.5 避毒选“和”与繁方由于繁方组成药味偏多，如果选用毒性强和偏性较重的药物配伍组方，方内药物和药物之间组合后可能会出现毒副作反应，因此组方中每一单味药物的选择必须慎重，避开毒药和偏性较强的药物选择药性平和的中药就成为首选，我们所说的“和药”即平和之性的药物，古时又称“平药”，关于平性药药性的记载最早见于《神农本草经》，以及现今《中华大辞典》记载1431种平性药，以至后期提出平性药为兼具热性成分和寒性成分的复合中药的特性[19]。邓家刚等[20]通过研究认为平性药兼有寒、热特性，其本质基于“平”，具有寒性、热性但不偏，由此得出平性药的特征为体平用偏、和合调平、双向适用与条件显性。通过对平性药理论渊源的探析，认为平性中药具有以下特点，平即是凉，平可清热凉血；平为平正、平和之意，作用缓和；平无偏忌，无毒烈之性；平性多补等诸多特点[21]。孙冰等[22]的论平性药药性在方剂配伍中的体现提出平性药与他药配伍后在“整体取性”“相关奏效”“中介调节”3点的体现尤为突出。郝二伟等[23]通过10味平性活血药“双向适用”药效学试验在一定程度上证明平性药具有“双向适用”的药性特征。张亚超等[24]研究表明：平性药药性的不显著本质可能是由于其本身所含有效成分更高的分子多样性。即平性药所含有效成分的分子多样性高于非平性药,这点可能是平性药药性不显著的本质所在。因此平性药即我们所说的和性药具有整体取效和无毒烈之性的特点，适合繁方多药物配伍的特点，也适合对呈现多症状疾病的同时逐一对症处方用药的配伍模式。

因此，在中医临床诊治疾病过程中必须兼备医学和药学的双向思维，在此基础上处方用药才能很好地切中病情而药到病除，而中医学方面深入洞悉组成方证的基本元素、药症的遣方用药特点和中药学方面的平性药、和药的主治功效对应的病证症状的双向结合必将成为提高临床疗效主要手段。因此，我们提出中医临证以整体观念、辨证论治、全症配伍、药症合象、避毒选和的方术五法从多维度将中医与方药紧密结合，对病因病机错综复杂、病证症状繁杂多样的疾病采用繁方进行整体治疗，以期探索一条便于临床实际处方操作的临证方法，由此增强中医方剂临床疗效、降低毒副反应、缩短治疗时程、提升愈后生活质量的目的。