扶脾疏肝法治疗神经性耳鸣经验探讨
2021-03-27张方玉张志斌张燕君
张方玉 张志斌 李 莉※ 黎 思 张燕君
耳鸣是耳鼻喉科三大难题之一,是指患者在没有外部声源的情况下产生的声音感知[1],耳鸣的相关机制主要有外耳源性[2]、内耳耳蜗损伤、周围神经及中枢病变、一些全身性疾病以及精神心理因素,治疗上主要有病因治疗、药物治疗、声治疗、经颅磁刺激以及高压氧等[3]治疗方法。现代社会人们的生活节奏加快,生活压力增大,噪音环境污染以及心脑血管疾病[4]等,使得耳鸣的发病率逐年上升。
1 溯病之源
对耳鸣的认识,可以追溯到战国时期,《楚辞》中有“耳聊啾而儻慌”,聊啾者,即耳鸣也,这是耳鸣相关的最早描述,而“耳鸣”一词,最早出现于《黄帝内经》,《黄帝内经》曰:“耳鸣者,阳气万物盛上而跃”,中医学认为,五脏六腑皆令人耳鸣,《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣”。五脏各有其窍,而肾在窍为耳,肾精充足,肾精上注耳中,耳窍受养,则听力聪敏;若肾脏失职,肾精亏虚或气化不足,濡养耳窍失司,则可产生耳鸣,听力下降。《灵枢·口问》:“胃中空则宗脉虚……故耳鸣”。脾气虚弱[5],则清气不能上浮,脑内空空,甚则浊气袭脑,耳络受扰,耳为之苦鸣。《素问·六元正纪大论》提到:“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。肝[6]为将军之官,主疏泄,肝和则全身气机畅达,升降出入运动平衡,脏腑、经络、形体、官窍机能活动稳定;若肝失疏泄,气机不畅,郁而化火,上扰耳窍,则耳鸣眩晕。《古今医统》云“: 忧愁思虑,则伤心,心虑血耗,必致耳鸣耳聋”。又有《医贯》云:“盖心窍本在舌……心为耳窍之客耳”。心主血[7],心气充足则能推动血液运行全身,濡养脏腑空窍,肌肉关节,躯体机能正常;若心之气血不足,血液运行失司,耳窍失养,可见耳鸣伴眩晕。耳鸣耳聋从肺论治[8],最早提出该说法的是金代名医刘完素,他在《素问气宜保命集》中提到“耳者,善非一也,以窍言之是水也,以声言之金也”。五脏六腑皆可令人耳鸣,非独肾也。
2 肝脾生理
肝者,将军之官,主疏泄,有疏通畅达全身气机,进而促进精血运行输布、脾胃之气升降、胆汁的分泌排泄以及调畅情志的作用。《格致余论·阳有余阴不足论》提出:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”。人体是一个有机的整体,脏腑、经络、形体、官窍的机能活动协调有序,都依赖于气机的升降出入运动,清气升则窍清,浊气降则窍安。《素问·四气调神大论》言:“春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣”。表现了肝气通于春,内藏升发之气,肝气升发,则疏泄机能正常,诸脏之气有生,气血冲和,五脏安定,生机不息。肝主升发、主动,对全身气机的升降、畅达起重要作用,气和则血和,血和则脏腑经络和,四肢百骸、五官九窍各司其职,人体机能稳定有序。
脾为后天之本,人出生以后,一切生命活动皆依赖于脾对水谷精微的吸收与输布,《素问·玉机真脏论》言:“脾为孤脏,中央土以灌四傍”。脾主运化,促进饮食水谷的转化与吸收,其中精微物质赖于脾的转输功能灌注其它四脏,化为气血津液,内养脏腑,外养皮毛筋肉、四肢百骸,脾气充则正气实,邪气不能侵犯,即“正气存内,邪不可干”,即“四季脾旺不受邪”,脾虚不能灌溉四傍,脏腑失养,筋脉失濡,百病由生。《素问·经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺;通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”。脾主为胃行其津液,脾运化水液,大肠吸收及肾回吸收的水液,经脾气转输上输于肺,肺朝百脉,主宣发与肃降,输布水液于全身;脾居中焦,为水液升降输布之枢纽。脾气主升,“脾宜升则健”,上输水谷中的精微物质,滋养头面五官,使头清目明耳聪舌知味。
3 肝脾病理
肝气郁结,即肝疏泄不及,失去升发条达的特性,肝的输布津血、促脾胃运化、促胆汁分泌等功能失司,可见闷闷不乐,悲忧欲哭,少腹及两胁胀痛不适。《素问·六元正纪大论》言:“木郁之发,太虚埃昏……胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下,甚则耳鸣眩转,目不识人……”,厥阴风木,肝木失其升发之性,疏泄失司,轻清之阳气不能达头窍。脑者,元神之府,神之所居也,脑窍失清,故神昏。神不及则五脏官能失和,于胃脘则当心痛;于身侧则两胁支痛;于膈咽则不通。食饮不下,于耳则耳鸣晕眩;于目则失聪不识人。又《灵枢·经脉》言:“胆足少阳之脉,起于目锐眦,上抵头角,下耳后……从耳后,入耳中,出走耳前……”,胆经循行过耳,主耳部诸疾,肝胆二经互为表里,故肝气之升降亦相关于耳鸣之疾,肝主升发,升发太过,叨扰清窍,耳鸣之疾遂发。《灵枢·本神》提到:“肝气虚则恐”,肝气虚失疏泄者,可见忧郁乏力,胆怯无力,两胁虚闷;《素问·脏气法时论》提到:“虚则目盳盳无所见,耳无所闻”,因虚致郁者亦可多见,虚则无力升发,不动则郁,郁则不通,肝经失濡,则肝愈虚,循环而无端,目疾耳疾俱生已。
脾气亏虚,脾失健运,气血阴阳升降失调,官窍失于濡养。脾胃者,水谷之海,位于中焦,秉承化生水谷精气布散全身之功,是气机升降之枢。《灵枢·口问》言:“耳者,宗脉之所聚也,故胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣……上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣……”,指出耳鸣原因为脉有所竭、上气不足,究其根源,还是在“胃中空”,此处的胃,脾胃也,中土也,后天之本也,
4 从肝脾论耳鸣之机
《素问·脉解》言:“所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也”[9]。阳气相对不足且下陷,不能上达清窍,浊阴较盛且逆于上,当清阳之气顺应天性上跃与盛上浊阴发生碰撞,产生振动,这就是耳鸣的基本病机。《四圣心源卷八·七窍解·耳目根原》:“耳目者,清阳之门户也。清阳上达,则七窍空明,浊阴上逆,则五官晦塞”。肝主疏泄,调节气机之升降,脾主运化,转输水谷精微,脾主升清,为水谷精微升降输布之枢纽,脾气健旺,水谷精微充足,则气血生化有源,脏腑得以濡养,肝气冲和条达,输泄机能得以充分发挥,二者相互协调,共奏升清降浊之功,清阳(即清气及水谷中的精微物质)居于上,官窍得以滋养,则五官清明。《素问·六元正气大论》:“木郁之发,太虚埃昏……食饮不下,甚则耳鸣眩转,目不识人,善暴僵朴”。肝气郁滞,疏泄机能失司,气机升降失调,木郁克伐脾土,脾气失健,运化失司,则气血生化不足,肝体失养;脾失健运,升清失司,则清气以及水谷精微不能上承于头面诸窍,故耳鸣耳聋。
导师张志斌,主任医师,有20多年的临床经验,在临床上可见颇多耳鸣患者尤其是中青年患者,证型以肝郁脾虚为多,区别于以往从肾论治耳鸣的主流思想。导师认为,不同的社会环境对疾病的发生起至关重要的作用,古与今不同,故疾病的发生也会有不同。现代人的意识形态发生了变化,追求幸福生活的需求越来越大。当代研究表明[10],部分耳鸣患者有心理障碍,主要是焦虑障碍和抑郁障碍为主,这些不良情绪与耳鸣的发生、发展息息相关,互相影响,互为因果,并且同时有2种障碍者,耳鸣情况更严重,生活质量更差。忧思伤脾,抑郁伤肝,五脏又与五行相对应,肝木旺则克伐脾土,脾土虚则肝木乘之,自此肝失疏泄,脾失运化,清气不升,浊阴上逆,九窍不通,脑转耳鸣。
中医讲求辨证论治,识病机,后论治,鉴于本病本证,当以扶脾疏肝之法,《素问·六元正纪大论》言:“郁之甚者治之奈何……木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”。木郁者,达之也,《广雅》言:“达,通也”,治肝当以疏肝为主,恢复其升发之性,肝郁易克伐脾土,脾为后天之本,气血运化之源,气机升降之枢,百病之本,其病多虚。《灵枢·经脉》言:“盛则泻之,虚则补之,热则疾之……”,故当补益脾胃,恢复中轴之功能,脾气健运,运化水谷,精微物质得以转输机体官窍,布散全身,故脾气和,则阴平阳秘,精神乃治。
5 验案举隅
陈某某,男,38岁,2020年3月20日初诊。主诉:耳鸣3个月余,加重1周,自述3个月前饮酒后出现耳内有嗡嗡声,未予重视,因工作原因后来又多次饮酒,1周前再次饮酒后,耳鸣剧烈,偶有头晕,夜间不能入睡,自行购买外耳道消炎药,坚持几天未曾好转,遂来我院就诊。入院症见:双侧持续性耳鸣(嗡嗡声,左侧重),昼轻夜重,严重影响工作生活,兼有倦怠乏力,纳差,平素嗜油腻,食后腹胀,大便偏溏,夜眠差,伴有头晕,舌淡红,苔白,脉缓。辅助检查:电子耳镜示:双侧外耳道少量耵聍附着,鼓膜完整,光锥缩短;纯音测听示:左耳:250 Hz 5 dBHI,500 Hz 5 dBHI,1000 Hz 10 dBHI,2000 Hz 15 dBHI,4000 Hz 30 dBHI,8000 Hz 40 dBHI;右耳:250 Hz 5 dBHI,500 Hz 5 dBHI,1000 Hz 10 dBHI,2000 Hz 15 dBHI,4000 Hz 20 dBHI,8000 Hz 25 dBHI,声导抗未见异常。西医诊断:神经性耳鸣,中医诊断:耳鸣,证型:脾虚肝郁,兼夹痰湿,治则:扶脾疏肝,化痰祛湿。处方:党参10 g,白术15 g,当归6 g,陈皮12 g,黄芪18 g,升麻9 g,柴胡12 g,川芎10 g,醋香附15 g,姜半夏9 g,天麻9 g,石菖蒲15 g,远志12 g,炙甘草9 g。14剂,水煎服。
二诊:2020年4月7日,诉双耳蝉鸣音略减轻,头晕好转,纳可,眠尚可,近期口干咽干,大便干,舌红,苔薄白,脉细数。处方:党参6 g,白术12 g,当归6 g,陈皮10 g,黄芪12 g,升麻6 g,柴胡12 g,川芎10 g,醋香附12 g,桔梗9 g,麦冬9 g,茯神15 g,炙甘草6 g。7剂,水煎服。
三诊:2020年4月14日,耳鸣好转,已能安然入睡,口干咽干症状消失,大便时干时稀,脉濡缓。处方:党参9 g,白术12 g,当归6 g,陈皮12 g,黄芪15 g,升麻6 g,柴胡9 g,川芎10 g,醋香附12 g,炙甘草9 g。7剂,水煎服。
四诊:2020年4月21日,耳鸣症状好转,工作生活恢复正常,嘱患者,调饮食,适度饮酒,畅情志,不适随诊。
按:古语有云:中土不足,则四肢百骸失濡,五脏六腑失司。该患者平素嗜食肥甘厚味,颇欲饮酒,酒客者,其脾必伤,脾主运化,脾运化失司,水谷精微不能灌溉四肢百骸,五脏六腑失濡,肝之疏泄机能失司,清阳不升,浊阴上逆于上,头晕耳鸣;脾气亏虚,运化无力,输精无力,故纳差,食后腹胀;脾虚化源不足,不能输精于肢体、肌肉,故倦怠乏力;脾虚失运,水湿下注于肠道,故大便偏溏;脾虚失运,气血生化乏源,血不养心,心神不定,故夜眠差;舌淡苔白脉缓为脾虚之征。患者初诊,双侧耳鸣较重,影响工作生活,伴倦怠乏力,纳差,便溏,考虑脾气亏虚,清阳不能上承,浊阴逆于上,故予以补中益气汤补益脾胃,升阳举陷。方中重用黄芪补中益气、升阳固表,以党参、炙甘草、白术补气健脾,增强黄芪补益中气之效;脾虚日久,血亦有亏虚,故以当归养血合营,陈皮理气和胃,使诸药补而不滞;升麻、柴胡以助黄芪升提下陷之清阳;患者受耳鸣困扰,情绪忧虑烦躁,予以柴胡、川芎、醋香附行气活血,条达肝郁;脾不运化,聚湿生痰,以姜半夏燥湿化痰,石菖蒲化湿和胃,白术燥湿利水健脾;夜眠不安,予以石菖蒲、远志安神益智。二诊,患者耳鸣略减轻,口燥咽干,考虑上方药物偏燥,故原方减量,去姜半夏、石菖蒲、远志,加桔梗宣肺祛痰利咽,麦冬养阴润肺、益胃生津,茯神宁心安神。三诊,患者诸症皆好转,大便不调,故仍以补中益气汤为主加疏肝之药,予患者继服7剂。四诊,耳鸣已不再困扰生活。此案全程以补益脾胃为中心,辅以疏肝之法,随兼症辨证加减,全方药味平和,补而不滞,切中病机,直达病所,虽有所苦,岂有不可挽回之理。
6 小结
耳鸣是耳鼻喉科一大难治性疾病,导师张志斌认为,任何疾病的发生都与社会环境密切相关,人居于社会之中,是社会的一部分,《素问·上古天真论》言:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳……逆于生乐,起居无常,故半百而衰。”今时之人,饮食无节,工作紧张,生活起居无规律,往往中土内伤,抑郁伤肝,偏离养生之道,阻碍正气顾护机体,体内阴阳二气不能接洽,百病由生。故以扶脾为主,佐以疏肝,使脾运而肝和,气机升降恢复,清阳居于上,浊阴居于下,二者各行其所,五官清明,耳鸣之疾也便消退。中医讲求辨证论治和整体观念,在辨证的同时,不能抛却人的社会属性,把握患者的生活习惯、工作方式以及心情变化,全面探查病机,对症下药,疾病得消。