扶脾疏肝法治疗神经性耳鸣经验探讨

张方玉 张志斌 李 莉※ 黎 思 张燕君

耳鸣是耳鼻喉科三大难题之一，是指患者在没有外部声源的情况下产生的声音感知[1]，耳鸣的相关机制主要有外耳源性[2]、内耳耳蜗损伤、周围神经及中枢病变、一些全身性疾病以及精神心理因素，治疗上主要有病因治疗、药物治疗、声治疗、经颅磁刺激以及高压氧等[3]治疗方法。现代社会人们的生活节奏加快，生活压力增大，噪音环境污染以及心脑血管疾病[4]等，使得耳鸣的发病率逐年上升。

1 溯病之源

对耳鸣的认识，可以追溯到战国时期，《楚辞》中有“耳聊啾而儻慌”，聊啾者，即耳鸣也，这是耳鸣相关的最早描述，而“耳鸣”一词，最早出现于《黄帝内经》，《黄帝内经》曰：“耳鸣者，阳气万物盛上而跃”，中医学认为，五脏六腑皆令人耳鸣，《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣”。五脏各有其窍，而肾在窍为耳，肾精充足，肾精上注耳中，耳窍受养，则听力聪敏；若肾脏失职，肾精亏虚或气化不足，濡养耳窍失司，则可产生耳鸣，听力下降。《灵枢·口问》：“胃中空则宗脉虚……故耳鸣”。脾气虚弱[5]，则清气不能上浮，脑内空空，甚则浊气袭脑，耳络受扰，耳为之苦鸣。《素问·六元正纪大论》提到：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。肝[6]为将军之官，主疏泄，肝和则全身气机畅达，升降出入运动平衡，脏腑、经络、形体、官窍机能活动稳定；若肝失疏泄，气机不畅，郁而化火，上扰耳窍，则耳鸣眩晕。《古今医统》云“: 忧愁思虑，则伤心，心虑血耗，必致耳鸣耳聋”。又有《医贯》云：“盖心窍本在舌……心为耳窍之客耳”。心主血[7]，心气充足则能推动血液运行全身，濡养脏腑空窍，肌肉关节，躯体机能正常；若心之气血不足，血液运行失司，耳窍失养，可见耳鸣伴眩晕。耳鸣耳聋从肺论治[8]，最早提出该说法的是金代名医刘完素，他在《素问气宜保命集》中提到“耳者，善非一也，以窍言之是水也，以声言之金也”。五脏六腑皆可令人耳鸣，非独肾也。

2 肝脾生理

肝者，将军之官，主疏泄，有疏通畅达全身气机，进而促进精血运行输布、脾胃之气升降、胆汁的分泌排泄以及调畅情志的作用。《格致余论·阳有余阴不足论》提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。人体是一个有机的整体，脏腑、经络、形体、官窍的机能活动协调有序，都依赖于气机的升降出入运动，清气升则窍清，浊气降则窍安。《素问·四气调神大论》言：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣”。表现了肝气通于春，内藏升发之气，肝气升发，则疏泄机能正常，诸脏之气有生，气血冲和，五脏安定，生机不息。肝主升发、主动，对全身气机的升降、畅达起重要作用，气和则血和，血和则脏腑经络和，四肢百骸、五官九窍各司其职，人体机能稳定有序。

脾为后天之本，人出生以后，一切生命活动皆依赖于脾对水谷精微的吸收与输布，《素问·玉机真脏论》言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。脾主运化，促进饮食水谷的转化与吸收，其中精微物质赖于脾的转输功能灌注其它四脏，化为气血津液，内养脏腑，外养皮毛筋肉、四肢百骸，脾气充则正气实，邪气不能侵犯，即“正气存内，邪不可干”，即“四季脾旺不受邪”，脾虚不能灌溉四傍，脏腑失养，筋脉失濡，百病由生。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。脾主为胃行其津液，脾运化水液，大肠吸收及肾回吸收的水液，经脾气转输上输于肺，肺朝百脉，主宣发与肃降，输布水液于全身；脾居中焦，为水液升降输布之枢纽。脾气主升，“脾宜升则健”，上输水谷中的精微物质，滋养头面五官，使头清目明耳聪舌知味。

3 肝脾病理

肝气郁结，即肝疏泄不及，失去升发条达的特性，肝的输布津血、促脾胃运化、促胆汁分泌等功能失司，可见闷闷不乐，悲忧欲哭，少腹及两胁胀痛不适。《素问·六元正纪大论》言：“木郁之发，太虚埃昏……胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人……”，厥阴风木，肝木失其升发之性，疏泄失司，轻清之阳气不能达头窍。脑者，元神之府，神之所居也，脑窍失清，故神昏。神不及则五脏官能失和，于胃脘则当心痛；于身侧则两胁支痛；于膈咽则不通。食饮不下，于耳则耳鸣晕眩；于目则失聪不识人。又《灵枢·经脉》言：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后……从耳后，入耳中，出走耳前……”，胆经循行过耳，主耳部诸疾，肝胆二经互为表里，故肝气之升降亦相关于耳鸣之疾，肝主升发，升发太过，叨扰清窍，耳鸣之疾遂发。《灵枢·本神》提到：“肝气虚则恐”，肝气虚失疏泄者，可见忧郁乏力，胆怯无力，两胁虚闷；《素问·脏气法时论》提到：“虚则目盳盳无所见，耳无所闻”，因虚致郁者亦可多见，虚则无力升发，不动则郁，郁则不通，肝经失濡，则肝愈虚，循环而无端，目疾耳疾俱生已。

脾气亏虚，脾失健运，气血阴阳升降失调，官窍失于濡养。脾胃者，水谷之海，位于中焦，秉承化生水谷精气布散全身之功，是气机升降之枢。《灵枢·口问》言：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣……上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣……”，指出耳鸣原因为脉有所竭、上气不足，究其根源，还是在“胃中空”，此处的胃，脾胃也，中土也，后天之本也，

4 从肝脾论耳鸣之机

《素问·脉解》言：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也”[9]。阳气相对不足且下陷，不能上达清窍，浊阴较盛且逆于上，当清阳之气顺应天性上跃与盛上浊阴发生碰撞，产生振动，这就是耳鸣的基本病机。《四圣心源卷八·七窍解·耳目根原》：“耳目者，清阳之门户也。清阳上达，则七窍空明，浊阴上逆，则五官晦塞”。肝主疏泄，调节气机之升降，脾主运化，转输水谷精微，脾主升清，为水谷精微升降输布之枢纽，脾气健旺，水谷精微充足，则气血生化有源，脏腑得以濡养，肝气冲和条达，输泄机能得以充分发挥，二者相互协调，共奏升清降浊之功，清阳(即清气及水谷中的精微物质)居于上，官窍得以滋养，则五官清明。《素问·六元正气大论》：“木郁之发，太虚埃昏……食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵朴”。肝气郁滞，疏泄机能失司，气机升降失调，木郁克伐脾土，脾气失健，运化失司，则气血生化不足，肝体失养；脾失健运，升清失司，则清气以及水谷精微不能上承于头面诸窍，故耳鸣耳聋。

导师张志斌，主任医师，有20多年的临床经验，在临床上可见颇多耳鸣患者尤其是中青年患者，证型以肝郁脾虚为多，区别于以往从肾论治耳鸣的主流思想。导师认为，不同的社会环境对疾病的发生起至关重要的作用，古与今不同，故疾病的发生也会有不同。现代人的意识形态发生了变化，追求幸福生活的需求越来越大。当代研究表明[10]，部分耳鸣患者有心理障碍，主要是焦虑障碍和抑郁障碍为主，这些不良情绪与耳鸣的发生、发展息息相关，互相影响，互为因果，并且同时有2种障碍者，耳鸣情况更严重，生活质量更差。忧思伤脾，抑郁伤肝，五脏又与五行相对应，肝木旺则克伐脾土，脾土虚则肝木乘之，自此肝失疏泄，脾失运化，清气不升，浊阴上逆，九窍不通，脑转耳鸣。

中医讲求辨证论治，识病机，后论治，鉴于本病本证，当以扶脾疏肝之法，《素问·六元正纪大论》言：“郁之甚者治之奈何……木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。木郁者，达之也，《广雅》言：“达，通也”，治肝当以疏肝为主，恢复其升发之性，肝郁易克伐脾土，脾为后天之本，气血运化之源，气机升降之枢，百病之本，其病多虚。《灵枢·经脉》言：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之……”，故当补益脾胃，恢复中轴之功能，脾气健运，运化水谷，精微物质得以转输机体官窍，布散全身，故脾气和，则阴平阳秘，精神乃治。

5 验案举隅

陈某某，男，38岁，2020年3月20日初诊。主诉：耳鸣3个月余，加重1周，自述3个月前饮酒后出现耳内有嗡嗡声，未予重视，因工作原因后来又多次饮酒，1周前再次饮酒后，耳鸣剧烈，偶有头晕，夜间不能入睡，自行购买外耳道消炎药，坚持几天未曾好转，遂来我院就诊。入院症见：双侧持续性耳鸣(嗡嗡声，左侧重)，昼轻夜重，严重影响工作生活，兼有倦怠乏力，纳差，平素嗜油腻，食后腹胀，大便偏溏，夜眠差，伴有头晕，舌淡红，苔白，脉缓。辅助检查：电子耳镜示：双侧外耳道少量耵聍附着，鼓膜完整，光锥缩短；纯音测听示：左耳：250 Hz 5 dBHI，500 Hz 5 dBHI，1000 Hz 10 dBHI，2000 Hz 15 dBHI，4000 Hz 30 dBHI，8000 Hz 40 dBHI；右耳：250 Hz 5 dBHI，500 Hz 5 dBHI，1000 Hz 10 dBHI，2000 Hz 15 dBHI，4000 Hz 20 dBHI，8000 Hz 25 dBHI，声导抗未见异常。西医诊断：神经性耳鸣，中医诊断：耳鸣，证型：脾虚肝郁，兼夹痰湿，治则：扶脾疏肝，化痰祛湿。处方：党参10 g，白术15 g，当归6 g，陈皮12 g，黄芪18 g，升麻9 g，柴胡12 g，川芎10 g，醋香附15 g，姜半夏9 g，天麻9 g，石菖蒲15 g，远志12 g，炙甘草9 g。14剂，水煎服。

二诊：2020年4月7日，诉双耳蝉鸣音略减轻，头晕好转，纳可，眠尚可，近期口干咽干，大便干，舌红，苔薄白，脉细数。处方：党参6 g，白术12 g，当归6 g，陈皮10 g，黄芪12 g，升麻6 g，柴胡12 g，川芎10 g，醋香附12 g，桔梗9 g，麦冬9 g，茯神15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服。

三诊：2020年4月14日，耳鸣好转，已能安然入睡，口干咽干症状消失，大便时干时稀，脉濡缓。处方：党参9 g，白术12 g，当归6 g，陈皮12 g，黄芪15 g，升麻6 g，柴胡9 g，川芎10 g，醋香附12 g，炙甘草9 g。7剂，水煎服。

四诊：2020年4月21日，耳鸣症状好转，工作生活恢复正常，嘱患者，调饮食，适度饮酒，畅情志，不适随诊。

按：古语有云：中土不足，则四肢百骸失濡，五脏六腑失司。该患者平素嗜食肥甘厚味，颇欲饮酒，酒客者，其脾必伤，脾主运化，脾运化失司，水谷精微不能灌溉四肢百骸，五脏六腑失濡，肝之疏泄机能失司，清阳不升，浊阴上逆于上，头晕耳鸣；脾气亏虚，运化无力，输精无力，故纳差，食后腹胀；脾虚化源不足，不能输精于肢体、肌肉，故倦怠乏力；脾虚失运，水湿下注于肠道，故大便偏溏；脾虚失运，气血生化乏源，血不养心，心神不定，故夜眠差；舌淡苔白脉缓为脾虚之征。患者初诊，双侧耳鸣较重，影响工作生活，伴倦怠乏力，纳差，便溏，考虑脾气亏虚，清阳不能上承，浊阴逆于上，故予以补中益气汤补益脾胃，升阳举陷。方中重用黄芪补中益气、升阳固表，以党参、炙甘草、白术补气健脾，增强黄芪补益中气之效；脾虚日久，血亦有亏虚，故以当归养血合营，陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；升麻、柴胡以助黄芪升提下陷之清阳；患者受耳鸣困扰，情绪忧虑烦躁，予以柴胡、川芎、醋香附行气活血，条达肝郁；脾不运化，聚湿生痰，以姜半夏燥湿化痰，石菖蒲化湿和胃，白术燥湿利水健脾；夜眠不安，予以石菖蒲、远志安神益智。二诊，患者耳鸣略减轻，口燥咽干，考虑上方药物偏燥，故原方减量，去姜半夏、石菖蒲、远志，加桔梗宣肺祛痰利咽，麦冬养阴润肺、益胃生津，茯神宁心安神。三诊，患者诸症皆好转，大便不调，故仍以补中益气汤为主加疏肝之药，予患者继服7剂。四诊，耳鸣已不再困扰生活。此案全程以补益脾胃为中心，辅以疏肝之法，随兼症辨证加减，全方药味平和，补而不滞，切中病机，直达病所，虽有所苦，岂有不可挽回之理。

6 小结

耳鸣是耳鼻喉科一大难治性疾病，导师张志斌认为，任何疾病的发生都与社会环境密切相关，人居于社会之中，是社会的一部分，《素问·上古天真论》言：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳……逆于生乐，起居无常，故半百而衰。”今时之人，饮食无节，工作紧张，生活起居无规律，往往中土内伤，抑郁伤肝，偏离养生之道，阻碍正气顾护机体，体内阴阳二气不能接洽，百病由生。故以扶脾为主，佐以疏肝，使脾运而肝和，气机升降恢复，清阳居于上，浊阴居于下，二者各行其所，五官清明，耳鸣之疾也便消退。中医讲求辨证论治和整体观念，在辨证的同时，不能抛却人的社会属性，把握患者的生活习惯、工作方式以及心情变化，全面探查病机，对症下药，疾病得消。