近现代医案整理柴胡类方治疗不寐

于 兰，关惠芳，张立敏，宋兹圣，南红梅*

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117）

不寐是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症，不寐又称“失眠”“不得卧”“不得眠”“目不瞑”等。随着生活节奏的加快，工作压力的增加，不寐已经成为当今社会常见病、多发病，其发病率呈逐年上升的趋势。研究数据表明，中国成年人失眠发病率高达38.2%，超过3亿人口有不同程度的睡眠障碍。失眠容易导致记忆力减退、焦虑、抑郁、狂躁等精神症状，久病会导致神经系统、消化系统、心脑血管系统、生殖系统等多脏器系统疾病，严重影响人们的正常工作、学习和生活，严重者还会引起身体机能紊乱，全身性躯体疾病或精神类疾病，因此针对不寐的治疗已成为医学界的一个热点课题。

中医认为不寐多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起的脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝胆脾胃肾，病性有虚有实，且虚多实少。治疗以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。

柴胡汤类方是《伤寒论》中柴胡和其他药物组成的方剂，配伍不同，作用各异。近现代应用柴胡治疗不寐十分广泛，通过检索并分析近现代柴胡类方治疗不寐的国内外文献，发现柴胡类经方临床疗效显著。相关实验研究也表明，柴胡类经方具有多种抗失眠、抑郁活性成分[1]，其作用机制具有多途径、多层次的特征，在治疗不寐方面具有良好前景。

本研究通过系统整理和严格筛选近现代名家关于柴胡类方治疗不寐的医案，列举出当前治疗不同类型失眠常用的七首复方：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤和四逆散，对其病因病机、辨证论治、组方经验进行系统全面的分类、归纳和总结，研究整理出一套柴胡类方治疗不寐的经验总结，为促进上述方药进一步开发提供依据。

1 小柴胡汤

小柴胡汤为和解剂，具有和解少阳之功效。由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜和大枣组成。主治伤寒少阳病证。王耀光认为胸中烦闷不舒，乃阴阳失于平衡，夜间阳不入阴，阴阳开阖失司而致失眠，故采用疏利少阳枢机大法，选取和解少阳的小柴胡汤进行治疗[2]。吴清明认为治疗不寐当和解枢机，畅达气血。应当运用“和”法使用小柴胡汤治疗肝郁气滞型失眠[3]。李悦婷等[4]使用小柴胡汤合桃红四物汤加龙牡治疗瘀热互结不寐，论述祛瘀泻热法治疗不寐的辨证论治新思路。刘龙涛认为失眠症的病机与少阳枢机不利密切相关，应从少阳论治，并采用小柴胡汤加减以和解少阳，治疗失眠，收到了良好的临床效果[5]。陈宝田认为情志内伤是失眠的主要病因，其主张从心肝论治，使用小柴胡汤治疗失眠[6]。宋军认为失眠的病机关键为邪客脏腑，“卫气出阳入阴障碍”，小柴胡汤为和解少阳枢机之剂，具有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用，可用作治疗失眠[7]。张洋等[8]认为阴阳之气不相顺接的患者可用小柴胡汤合乌梅丸进行治疗。

2 大柴胡汤

大柴胡汤为表里双解剂，全方由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄组成，具有和解少阳，内泻热结之功效。主治由少阳阳明合病引起的失眠。傅慧婷[9]认为顽固性失眠多由肝火旺盛、脾胃郁热所致，而大柴胡汤可舒肝理气、和胃导滞，恰能治疗顽固性失眠。黄煌认为心悸失眠，有上腹部按之满痛，再加上有胆病史，用大柴胡汤加味就能取得较好的疗效[10]。李兆荣等[11]认为少阳气机不利，阳明通降失常导致的不寐可用大柴胡汤辨证施治。

3 柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡加龙骨牡蛎汤由柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓、生半夏、大黄、牡蛎、大枣组成。主治伤寒往来寒热，胸胁苦满，烦躁惊狂不安，时有谵语，身重难以转侧。旨在和解少阳，重镇安神，在柴胡类方剂中，治疗不寐具有别具一格的特点。近现代医家对柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐的经验总结如下。

3.1 情志引起不寐 情志所伤是失眠的重要因素之一，包括肝、胆、心等重要脏腑。肝气郁滞、肝胆郁热、肝阳上亢、心胆气虚等为主要证候要素。王宏献认为柴胡加龙骨牡蛎治疗失眠是通过疏肝解郁、通调三焦及镇惊安神的作用，喜用此方治疗由”少阳枢机不利”所致的失眠[12]。周发祥指出《内经》中“心藏神，肝藏血，脾胃为气血生化之源，胃不和则卧不安”，认为心神不定，胃中不和，肝藏血功能失常，夜间阳气潜藏不利，是不寐的主要病机，运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐取得了较好的疗效[13]。黄煌认为柴胡加龙骨牡蛎汤治疗急性应激状态下出现的失眠也有一定程度的改善[14]。贾跃进认为调节人体气的运行，是治疗枢机不利型不寐的关键，柴胡加龙骨牡蛎汤是调和枢机、和解少阳、宁心安神的典型方剂[15]。栗锦迁认为郁证性不寐的病机关键主要责之于肝，与心关系密切，涉及脾肾，以柴胡加龙骨牡蛎汤改良为基础方治疗不寐，效果良好[16]。范奇雄等[17]认为不寐多因情志刺激，所求不遂或暴怒气逆等，影响心、肝、胆之功能，使肝胆气机升降出入失常，气血运行障碍而致，临床症见失眠。应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗应激反应性失眠屡获良效。黄适认为柴胡加龙骨牡蛎汤具有和解少阳，兼以通阳邪热，重镇安神的功效[18]。于睿认为当代人面临的巨大压力，失眠患者大多合并焦虑症状，故当以肝论治，常配以“扶正祛邪、宣肝化郁、调和阴阳、潜阳安神”等法，选取仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤，化裁加减，用药同时还嘱患者重视生活调摄及精神疏导，打破不寐和焦虑的恶性循环，效果甚佳[19]。段富津认为肝胆气郁，郁而化热型不寐治当清泻肝胆，镇惊安神，方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减[20]。黄适认为不寐都由气机不调，用柴胡加龙骨牡蛎汤为基本方随证化裁治疗[21]。伍炳彩认为虽然五脏功能的失调均可引发不寐，但与肝联系最为密切，故可用柴胡加龙骨牡蛎汤调节肝脏功能[22]。孙媛运用柴胡加龙骨牡蛎汤方证及和解枢机法治疗不寐取得良好疗效[23]。孟毅认为柴胡加龙骨牡蛎汤不仅可以治疗不寐，还可以治疗路易体痴呆视幻觉、帕金森非运动症状等疑难杂症[24]。徐子鉴等[25]也认为柴胡加龙骨牡蛎汤对于失眠症、焦虑症、抑郁症、心脏神经官能症都有一定的疗效。纪立金同样认为柴胡加龙骨牡蛎汤可以治疗不寐、郁病、心悸三类情志病[26]。王琦认为失眠的主要病机为阴阳失调、阴阳不交，因而治疗失眠的总的原则为交会阴阳。认为柴胡加龙骨牡蛎汤对上、中、下三焦之余邪积热，肝郁、气滞、痰结等所引起的惊悸、怔忡、不寐等病证均可以加减治之[27]。丰广魁认为柴胡加龙骨牡蛎对情志引起的失眠有良好的疗效[28]。除此之外，还有一些学者[29-31]认为柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠有良好的疗效。

3.2 围绝经期女性不寐 女性不寐与男性有着诸多的不同，女性患者明显多于男性，其治疗也有相应的差别，不宜混同。从女子病理特点来看，女子属阴，以阴血为质，阳气不盛，加之经孕产乳诸般生理变化，心细敏感，情绪波动较大，肝气抑郁而欠舒畅，故七情郁结，情志所伤，是女性失眠的重要病因。王琦等[32]认为女性围绝经期激素水平发生变化而出现精神、心理失衡，以致少阳枢机不利引起不寐，故可以用柴胡加龙骨牡蛎汤辨证施治。刘茂林认为围绝经期失眠多因“肝郁”而起，与脾、肾关系密切，临床常见肝郁气滞、肝郁化火、肝郁脾虚、肝郁肾虚四种类型，治疗多以疏肝解郁为法，以柴胡加龙骨牡蛎汤为基础方加减[33]。

3.3 久病不寐 除了原发不寐之外，还有很多其他疾病引起或者合并的失眠。曹欣[34]认为柴胡加龙骨牡蛎汤可有效改善乳腺癌术后失眠患者睡眠质量。娄勍等[35]认为柴胡加龙骨牡蛎汤具有和解清热、镇惊安神之功，临床中若能抓住“胸满烦惊”的主证，可应用于头痛、颤病、痫病、郁证、眩晕等多种中医脑系疾病合并的不寐。陈春艳认为柴胡加龙骨牡蛎汤联合针刺可有效治疗卒中后焦虑状态引起的失眠[36]。有学者[37-38]认为柴胡加龙骨牡蛎汤还可治疗肿瘤相关失眠。刘万里还认为柴胡加龙骨牡蛎汤对反流性食管炎相关失眠有良好疗效[39]。

4 柴胡桂枝汤

柴胡桂枝汤，方剂组成为桂枝、黄芩、人参、甘草、半夏、芍药、大枣、生姜、柴胡。具有和解少阳，调和营卫之功效。主治外感风寒，发热自汗，微恶寒，或寒热往来，鼻鸣干呕，头痛项强，胸胁痛满，脉弦或浮大。查政[40]认为人体醒与眠的规律是由机体阴阳二气消长变化所决定的，其认为使用柴胡桂枝汤可以调节机体阴阳平衡。王瑷萍认为营卫不和、枢机不利证导致的失眠，无论有无外感，皆可用柴胡桂枝汤[41]。刘方红[42]认为不寐多因阳盛阴衰，阴虚不能纳阳，或阳盛不能入于阴，阴阳失交所致。其认为柴胡桂枝汤可和解少阳、疏利三焦、解郁安神。张雪茹等[43]认为使用柴胡桂枝汤治疗失眠常加入煅龙骨、煅牡蛎以增加平肝潜阳、镇心安神之效。张一鸣等[44]认为胆阳虚之不寐，治当以温胆升阳为则，可予柴胡桂枝汤加减。

5 柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、栝蒌根、黄芩、牡蛎、炙甘草组成。具有和解散寒，生津敛阴的功效。李浩认为肝旺脾虚，肝脾失和，上扰于心，心神失养，则出现不寐，使用柴胡桂枝干姜汤可以疏肝理脾，养心安神，治疗失眠[45]。赵琦认为阴衰阳盛、阴阳失交为其总病机，使用柴胡桂枝干姜汤可以治疗痤疮兼失眠[46]。李小军治疗失眠以调气为先，柴胡桂枝干姜汤枢转气机，宣化痰结，疏泄肝胆，调理中焦，清肝健脾使气机畅达[47]。王中琳从肝郁化热的病机出发，使用柴胡桂枝干姜汤治疗失眠的效果甚佳[48]。岳小强推崇刘渡舟“胆热脾寒”说，使用柴胡桂枝干姜汤治疗胆热脾寒相关失眠[49]。董玉岗等[50]认为柴胡桂枝汤取桂枝汤调和营卫解太阳之表，柴胡汤和解少阳除半表半里之郁，共凑和解表里，调和内外，可治失眠。

6 四逆散

四逆散为和解剂，由甘草、枳实、柴胡、芍药组成，具有调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效。李成光认为女子以肝血为本，年过五旬肝血亏耗益甚，心失所养故有心悸烦躁，加之久病不愈，肝气不舒，气郁化火，故有口苦。火邪上扰则头晕目眩，少寐多梦。可用四逆散以疏肝理脾，养心安神[51]。黄煌提出了“经方体质学说”和“方证相应学说”，认为四逆散可治疗心理压力大的失眠[52]。杨军等[53]认为肝气郁滞而失眠，故用四逆散增损，加木香、桔梗、玫瑰花、郁金、香附以行气散结，效果斐然。徐之珍[54]也提出相似的见解。李婷爱[55]在四逆散中加半夏、夏枯草、酸枣仁、夜交藤、生牡蛎为基础方，以治疗顽固性失眠。另外，还有一些学者[56-57]提出了相似的见解。

7 柴胡加芒硝汤

柴胡加芒硝汤由小柴胡汤的剂量减半，另加芒硝而成，具有解表攻里的功效，治疗少阳阳明合病引起的不寐。其患者常有胃中燥热、口苦心烦等症状，然其力量缓，在临床上应用较少，并未收集到相关医案。

8 讨论

8.1 治不寐以肝立论 肝为气血之枢，主疏泄而畅气机，舒情志而和阴阳，主藏血而养诸脏。如果肝之气血失调，肝气郁结或肝火旺盛等，均可使阳不入阴而致不寐，因此，不寐之证，有赖调肝以治之。常以平肝养血，疏肝行气，兼顾他脏为主要治法。柴胡类方或和，或清，或下，或泄，或疏皆以调节阴阳气血为枢机，可促使脏腑功能协调统一，从而达到治疗不寐的效果。

8.2 和解少阳可治疗不寐 少阳主肝胆，司相火，位于人身之半表半里，具有宣发、疏通、升调的作用，故称之为枢。由于少阳为气血津液出入运行的枢机，故“少阳失枢”则可导致气血津液郁滞、脏腑功能失调，引起不寐。《伤寒论》柴胡类方是以小柴胡汤为基础加减化裁而来的一组方剂，这一类方剂中都包含有柴胡、黄芩药对。柴胡、黄芩药对是柴胡汤类方中的核心药物，发挥着和解少阳的主导作用。这一类方剂或治从少阳，或少阳阳明同治，都是以和解少阳来促进条达气机的功能，从而更好地发挥宣通、升发、疏调人体气血津液的作用，故可用于治疗不寐。

8.3 柴胡类方治疗不寐具有丰富理论基础 本研究中，归纳总结了六个柴胡类方，另有柴胡加芒硝汤的医案并无检索到。小柴胡汤本治和解少阳病证，方中以祛邪为主，兼补胃气，但本研究发现，由少阳枢机不利、肝郁气滞引起的失眠，均可用小柴胡汤为主方进行治疗。且肝主疏泄，其气郁滞，更可造成全身气机紊乱，紊乱之肝气更可上逆扰心，甚或影响血液运行，进一步加重失眠症状。所以应用小柴胡汤可配伍加减，如文中所述加桃红四物汤以治疗瘀热互结不寐，合乌梅丸以治疗阴阳之气不相顺接之不寐。大柴胡汤具有和解少阳，内泻热结之功效，多治疗病邪已入阳明，化热成实之不寐，所证较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，有化热成实的腑实热结之象。轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞。热结消则气血津液，阴阳合，则睡眠自安。柴胡加龙骨牡蛎汤在临床上应用最为广泛，可以治疗情志引起的不寐、围绝经期女性不寐以及有原发疾病合并不寐等多种情况。方中柴胡疏肝解郁、茯苓养心安神，合用可以调节情志；龙骨、牡蛎、铅丹质地沉降，潜镇心神，有重镇安神之效；人参、大枣益气养营，扶正祛邪，调整机体平衡。以上药物合用共成和解清热，镇惊安神之功。柴胡桂枝汤为小柴胡汤和桂枝汤的合方，较桂枝汤增加了外和营卫之功效，可治疗营卫气血经脉不通之不寐。柴胡桂枝干姜汤更可清肝健脾使气机畅达。四逆散在治疗中更侧重于肝郁脾虚之不寐。柴胡加芒硝汤主要应用于由少阳阳明合病引起的不寐。

总之，本研究探索了近年柴胡类方治疗不寐的经验，并进行了总结。文中系统探讨了柴胡类方治疗不寐的理法方药，为后续进行柴胡类方的研究奠定了基础。