龙江名医马骥研用柴胡剂临床经验论要

李富震，苏金峰，姜德友

（黑龙江中医药大学基础医学院，哈尔滨 150040）

马骥（1913－1991 年），原籍北京，黑龙江省“四大名医”之一，龙江医派杰出医家，师承祖父御医马承先，博览经籍、医书，颇得“马派”医学精要，临证以善用柴胡剂著称。现将马骥探究、运用柴胡剂学术经验述要如下。

1 关于柴胡与柴胡剂

马骥常言，柴胡剂为仲景所设少阳病系列治方，乃仲景遗方中用之最频繁者。少阳为表里阴阳顺接之枢纽，司气机升降之轴，掌内外出入之径，其性喜疏泄、条达而恶抑郁、凝滞，凡邪气侵犯少阳，导致上下内外不通、气血津液不行[1]，外涉太阳，内及阳明，深连厥阴，诸病生焉。柴胡剂即柴胡类方，包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤6 方。诸方皆以柴胡名方，柴胡为方中要药不言自明。马骥认为，欲掌握柴胡剂运用之精髓，必先了解柴胡的性味、功用，“究其源而达其流”，此乃龙江“马派”典型中医研修思路。《神农本草经》（以下简称《本经》）记载：“柴胡味苦性平，主心腹，去肠胃中积气、饮食、积聚、寒热邪气，推陈致新。久服轻身、明目、益精。”[2]马骥宗《本经》之意，旁参《名医别录》《药性本草》《本草纲目》《药征》等本草名著，融贯仲景经方法旨，在《新辑<经方药览>》一书中对于柴胡功用有详细论述，书中言柴胡主治“心腹肠胃中结气”“骨节烦疼”“肩背疼痛”“头痛眩晕”“胸胁苦满”“寒热往来”“诸疟”“妇人热入血室”“经水不调”“小儿痘疹余热”等[3]，可知柴胡剂虽为少阳病而设，但适用范围涉及内、外、妇、儿各科。马骥深研柴胡剂，灵活运用治疗外感、内伤杂病以及疫病，积累了丰富的临床经验。

2 小柴胡汤证阐微

2.1 “表里为纲、三部为要”梳理小柴胡汤证 马骥认为，柴胡剂以小柴胡汤为主方（母方），其余五方可视作子方，故其“深耕”仲景书，于小柴胡汤证探究尤多。《伤寒论》所载小柴胡汤证辨识要点即业界所谓“少阳八证”，并言“但见一证便是，不必悉具”。马骥在继承“少阳八证”的基础上，以表里为纲，上中下三部为要，将《伤寒论》《金匮要略》所载小柴胡汤的应用证候进行系统梳理。如寒热往来、身有微热、呕而发热等属于表证范畴。里证范畴分上中下三部证及其他证：上部证包括头痛发热、目眩目赤、耳聋、口苦咽干、手足温而渴，舌苔白等；中部证包括胸胁苦满、胸满胁痛、胁下痞硬、胸胁满而呕、心中满而烦、默默不欲饮食、干呕不能食、胸中烦、咳、心下悸、小便不利、心烦喜呕等；下部证包括腹中急痛、小便不利、妇人产后大便坚等；另外，还包括妇人中风经水适断、热入血室、寒热如疟、妇人产后四肢烦热头痛、伤寒瘥后更发热、诸黄腹痛而呕者等其他证。上述马骥“表里为纲、三部为要”的梳理思路确可执简驭繁，有利于后学较为容易地掌握小柴胡汤临床应用要点。马骥指出，虽然小柴胡汤应用证候广泛，然当以阳证为主，且必具往来寒热、胸胁苦满、心烦、口苦、纳少、呕吐、脉弦等一二主证、主脉，用之方可效如桴鼓。

2.2 增补腹诊、脉诊要点，拓展小柴胡汤证 马骥应用小柴胡汤尤其重视腹诊、脉诊。其根据临床经验将《伤寒论》腹诊论述与日本汉方医学腹诊认识融会贯通，增设小柴胡汤证的腹证辨识要点，明确指出乳之下、脐之上为小柴胡汤证腹诊范围，通过触诊判断腹诊区域软硬感觉，临床以“胸胁苦满”为目标，若见胸中壅塞胀满、心窝部发硬、肋弓下压痛、肝区紧张疼痛、上腹角狭窄，均属小柴胡汤腹证[3-4]。

小柴胡汤证主脉为弦脉，此为总体脉象特点，临证之时又有诸多具体表现，因此马骥对小柴胡汤证脉象特点亦进行详细补充，指出少阳病初起，脉或有沉紧者，亦有脉初按弦细，渐转弦滑数者等。其实，凡脉细、脉沉、脉紧于小柴胡汤证中确可见到，但皆重按有力，且伴见胸胁苦满、口苦、咽干、心烦喜呕等，仍是提示阳热郁结，与阴证无涉。正如清代名医程郊倩所言“阳气一结，不但阳证似阴，阳脉亦似阴矣”[5]，学者识之。

3 善用大柴胡汤治疗多种疫病

3.1 急性黄疸型肝炎 急性黄疸型肝炎指由感染肝炎病毒所导致的急性消化道传染病，临床表现以黄疸、肝损害、食欲不振、上腹不适等为主[6]。中医将该病归于黄疸病范畴，马骥称之为“瘟毒发黄”，指出《金匮要略》论述黄疸病虽早，并未提及瘟毒发黄[7]，直到清代沈金鳌《杂病源流犀烛》方才明确提出“瘟黄”病名，并明确其病因是“天行疫疠”，明确该病具有传染性、流行性。然而，自《医学心悟》倡以阴黄、阳黄论治黄疸以来，后世医家对于瘟毒发黄似有淡化之势[8-9]。据马骥描述，上世纪五十年代，急性黄疸型肝炎曾在哈尔滨大流行，“每日来院求诊者，少则五七人，多则十许人不止，甚至有沿门阖户尽染者”，恰合《内经》中所载“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的论述。因此，马骥从临床实际出发，十分重视瘟毒发黄。

马骥临证所见，瘟毒发黄发病前期多属于少阳郁热兼阳明里实证，常见往来寒热或高热，一身尽黄，呕恶不能食，便秘，溲黄气秽，唇焦舌干，舌红、苔黄厚燥，脉弦滑或弦数等；腹诊可见腹热有汗，胁肋胀满，腹痛拒按等；若不及时诊治，患者往往出现溲黄黏如油，大便灰白如狼粪。治宜大柴胡汤加芒硝和解、攻下并施。方中大黄不仅擅长攻下，还具有退黄之功，如《药征》言大黄既能“通利结毒”，亦可治疗“发黄”。现代药理学研究表明，大黄所含游离蒽醌类成分有退热和利湿退黄作用，对于瘟毒发黄热盛里实证颇为适宜[10]。《金匮要略》言“脾色必黄，瘀热以行”，唐宗海强调“一个‘瘀’字，便见黄疸皆发于血分”，力主黄疸治疗应凉血活血化瘀。马骥对此深为服膺，提出清热毋忘凉血，活血以加速退黄，多于大柴胡汤基础上加牡丹皮、郁金、紫草凉血化瘀。“黄家所得，从湿得之”，马骥认为瘟毒发黄是湿热毒邪久羁所致，湿热毒邪不除，黄疸难去[11]，故常加茵陈蒿、白鲜皮、大青叶、青黛、金银花等清热祛湿解毒之品以利退黄，可奏事半功倍之效。

3.2 布鲁氏菌病 布鲁氏菌病简称布病，又称地中海弛张热、波浪热，是由布鲁氏杆菌引起的一种变态反应性人畜共患传染病，临床表现可见长期波状热、多汗、关节痛、睾丸炎或卵巢炎、肝脾肿大等[12]。布病具有较强的传染性，故亦属疫病范畴。历代医家多将该病归于中医“湿温”“湿热痹”范畴辨治，治法如芳香化湿透邪、清热祛湿通络或清营凉血等[13-14]。马骥指出，布病所见波状热可视作柴胡证——“往来寒热”之拓展证，且临证所见该病患者多兼有烦热口渴、尿赤便秘等阳明热结证[15]。故其主张从和解少阳、通泄阳明立法，方用大柴胡汤。布病缠绵难愈，马骥认为是热毒羁留不去之故，故常加紫花地丁、忍冬花、败酱草、连翘、蒲公英等清热解毒，临床疗效较好。若血为热燔，瘀热互结于下焦，出现少腹急结、睾丸或卵巢肿大、肝脾肿大等，宜气血两清，化瘀止痛，合入桃仁、牡丹皮、郁金、芒硝之属。近年我国多地频见布病散发，上述马骥辨治经验具有重要的临床现实意义。

3.3 流行性腮腺炎 流行性腮腺炎，俗称“痄腮”，以腮部肿胀、炸裂样疼痛而得名，因感染风热时毒，侵袭少阳、阳明经，毒邪结于腮部所致[16]。鉴于该病具有传染性，发病后进展迅速，符合瘟疫和毒邪致病特点，马骥习惯以“瘟毒发颐”称之，并指出该病瘟毒侵袭少阳，往往迅速波及三焦[17]。邪在上焦则耳聋目瞑、目赤气粗、口渴引饮，单侧或双侧颐下红肿热痛，甚者痛彻肩背；邪入中焦则心烦懊恼，呕而不欲食；邪犯下焦，男子多发睾丸肿大或石硬痛甚，女子常见卵巢肿大，痛势严重。其中，妊娠期女性若见高热且卵巢肿大，将增加流产或早产的风险，故宜谨慎处之。历代医家多推崇《东垣试效方》所载普济消毒饮治疗瘟毒发颐。马骥指出，普济消毒饮以升散郁火见长，对于瘟毒发颐临床表现偏于上焦者确有疗效。然该病瘟毒侵袭少阳，牵连三焦，多兼阳明腑实证，临床常见大便秘结不通、舌质红赤、苔黄燥、脉弦数或滑数，宜疏利少阳、通下腑实、行气活血、清热解毒并举。方用大柴胡汤加生石膏、连翘、大青叶、金银花、栀子、蒲公英等清热解毒之品。若伴睾丸、卵巢肿甚加牡丹皮、红花、桃仁、野菊花、鸭跖草以增强活血解毒之功，疼痛明显者加乳香、没药、延胡索、赤芍以行气活血止痛，若热盛闭窍、神昏谵语则合入栀子金花汤或安宫牛黄丸、至宝丹等清热开窍。

4 活用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗神志病

马骥曾言，神志病多由情志所伤，肝气怫郁而起。木失条达，横逆犯脾，脾失健运，聚湿生痰，痰阻气滞，可表现为抑郁症、神经衰弱等；肝郁化火，火盛动风，风痰上扰，可表现为精神分裂症、癫痫及小儿多动症等。而柴胡加龙骨牡蛎汤乃仲景为太阳伤寒误下后，表里俱病、寒热虚实错杂而设，方以小柴胡汤去甘草疏利肝胆气机，桂枝、茯苓通阳化湿，龙骨、牡蛎、铅丹镇惊安神，大黄少用，泻热开结，全方既可条畅气机，又可通利水道[18]，疏肝、化湿、消痰、清热并举，切合肝郁、痰湿、郁热等神志病主要病机。由此，马骥运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗多种神志病疗效理想，尤其对于抑郁症的治疗，更是对该方推崇备至，临床以胸胁苦满、烦躁谵语、惊悸不安、小便不利、一身尽重难以转侧、舌红苔黄、脉弦数或沉数为辨证要点。

神志病患者若属内伤七情，肝郁化热明显，表现为烦躁易怒、善悲欲哭、抑郁寡欢、胸闷、善太息、惊悸不寐、舌红、脉弦滑，马骥则在柴胡加龙骨牡蛎汤基础上去辛温之半夏、桂枝以防助热，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤等养心安神之品，或合入朱砂、珍珠母等重镇清热安神之味；若属肝风内动明显，证见四肢抽搐、震颤、头晕耳鸣、舌红、脉弦大有力者，则减人参、半夏、桂枝、铅丹，加入生白芍、怀牛膝、菊花、钩藤、全蝎、代赭石、生石决明、生龙齿等平肝熄风潜镇之品；若肝风内动，复感外风，证见肢体麻木疼痛者，则在上述加减法基础上酌加羌活、独活、川芎等，兼熄内外之风。现代临床、实验研究均表明，柴胡加龙骨牡蛎汤具有较好的抗抑郁、镇静催眠、抗惊厥的作用[19]。另有文献研究发现，单用柴胡剂与一线治疗抗抑郁西药疗效相当，甚至优于西药疗效，且无明显不良反应[20]，显示出柴胡加龙骨牡蛎汤在神志病方面具有广阔的应用前景。

5 变通柴胡加芒硝汤治疗胆石症

胆石症是最常见的消化系统疾病之一，在成年人中的患病率为10%～20%。多数胆石症患者并无典型症状，需要结合彩超进行确诊[21]。马骥临证发现，胆石症患者多有忧愁思虑史，因之肝胆气滞，日久郁热内生；不良饮食习惯亦多，如嗜食膏粱厚味、煎炸炙煿之品等，导致助湿停痰，并与郁热相搏结，日久煎熬成石。此类患者临床表现以右胁痛连及胃脘，严重者可向右肩胛、右臂内侧辐射为特殊性指征，多有往来寒热、心烦、胸闷、呕恶等少阳证，而且诸如大便秘结、小溲黄浊质黏如油、汗多、舌质红绛、苔黄厚燥等阳明里实证亦较突出。因此，马骥从和解少阳、泻热去实、软坚散结立法，选用柴胡加芒硝汤治疗胆石症。柴胡加芒硝汤原方即小柴胡汤加芒硝，因和解少阳有余，泻热去实不足，故马骥变通其法，改用大柴胡汤加芒硝。其认为芒硝为治疗各种结石之要药。芒硝咸寒，善于软坚散结泻热，《本经》言“（芒硝）能化七十二种石”，与大柴胡汤相伍，共奏和解泻热、软坚化石之功[22]。若兼右胁下胀痛拒按，在上方基础上加桃仁、牡丹皮、延胡索、马鞭草等行气活血止痛；若郁热明显，证见烦渴饮冷者则加生石膏、知母、寒水石、玄参等清热除烦。

6 巧用柴胡剂加味治疗寒热久不愈

临床常见恶寒、发热日久不愈者，诊断难明。马骥认为，恶寒发热，时发时止，日久不愈，属少阳证“往来寒热”范畴，病在少阳枢机不利，柴胡剂可适证用之。张景岳言：“邪在太阳者，当知为阳中之表，治宜轻法；邪在少阳者，当知为阳中之枢，治宜和解。”若寒热久不愈，又见头痛、四肢痛、口苦、呕吐等，表现为太少同病，马骥选用柴胡桂枝汤和解、发表；若寒热久不愈，又见腹胀、大便溏泻、小便不利、胸胁胀满、口渴心烦等，表现为少阳、太阴同病，则用柴胡桂枝干姜汤和解、温阳治疗。

马骥强调，上述柴胡剂用之治疗寒热久不愈，虽适证用之，然或效或不效，若加常山、鸭跖草等可使疗效倍增。常山辛开苦泄，善于除痰截疟，《本经》言其主治“伤寒寒热，温疟”；鸭跖草甘淡而寒，善清泄湿热，《本草拾遗》记载其可治疗“寒热瘴疟”。上二药皆为治疗寒热久不愈之要药。马骥用柴胡桂枝汤或柴胡桂枝干姜汤和解少阳、开太阳、温太阴，意在温阳散寒、疏利气血，以图托邪外出，加常山、鸭跖草除痰利湿，给邪气以出路，治疗寒热久不愈，临床验证确可提高疗效。