宫晓燕辨治孤立性肺结节病机思路

2021-03-27李丽杰宫晓燕

吉林中医药 2021年3期

李丽杰，宫晓燕，王爽

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是一种临床常见的肺部结节性微小病变，影像学表现为直径≤3 cm 的单发类圆形、局灶性、密度增高、边缘清楚并不伴有肺不张的肺部阴影[1]。肺结节主要包括炎性假瘤、肺结核、错构瘤或早期肺癌等肺部病变[2]。随着影像学技术的发展，大部分无症状人群在体检中行胸部CT 检查出肺结节的概率达14%～35.5%[3-4]。关于孤立性肺结节病的治疗方案，主要以长期复查胸部CT 随访为主，发现结节增长或变化达到手术标准即可手术切除[5-7]。而对于结节直径较小（＜5 mm）的不具备手术指征的，中医药治疗肺结节具有缩小结节大小、防止结节恶变、缓解患者恐慌心理及提高生活质量的优势[8-10]。

本病临床上缺乏典型症状，总结目前常见的临床表现分为三种：可能表现为时有咳嗽，咳少量痰液，偶见少量咯血；部分患者可乏力、发热、盗汗、食欲减退、体质量减轻等，也有患者为体检查出而无临床症状；病变广泛时可出现胸闷、气急、甚至发绀。笔者在跟随宫晓燕教授临证学习中，临床上也遇到很多肺结节患者，在服用中药治疗后肺结节影得到有效控制甚至减小或消失。

传统中医学无与肺结节直接相对应的病名，现代多根据其临床表现将其归纳为“咳嗽”“喘证”“息贲”等范畴[11-13]，也有根据其病机将其归纳为“瘰疬”“癥瘕”“痰证”“虚劳”等范畴[14-15]；亦有根据其形态将其归为“肉瘿”“积聚”“痰核”范畴[16]。综合考虑其病因病机、临床表现及病理形态，宫晓燕认为应将其归为“肺积”范畴：1）从病因而言，因积聚而成，“积之成也，正气不足，而后邪气踞”；2）从症状而言，《难经·五十六难》最早提出“肺积”之名，“肺之积，名曰息贲……喘咳，发肺壅”，即“息贲”指代肺积，也就是形容呼吸急促，气逆上奔的症状，若长时间无改善，产生发热、恶寒及喘咳等症状，从而造成肺部阻塞[17]；3）从其病理形态而言，本病隐匿日久，久病入络，邪毒气滞痰凝血瘀交阻而成，不易祛除。

1 正虚标实，审因论治

关于肺积的病因包括外因及内因，外感为六淫邪毒包括吸烟、大气污染、油烟、职业因素，以及情志内伤、饮食不节等是肺结节的常见病因。肺为娇脏，肺气通于天，人禀气于自然环境，经口鼻直接与空气相通，外邪易随呼吸进入肺部，损害肺部、耗伤肺气发生病变。《儒门事亲》言：“积之成也，或因暴怒喜悲思恐之气，或伤酸苦甘辛咸之食，或停温凉热寒之饮，或受风暑燥寒火湿之邪。”

肺积的病机为正气亏虚，邪毒气滞痰凝血瘀交阻。其形成和发展的基本多为肺炎、慢性支气管炎等肺部疾患迁延不愈，遇诱因引触，或因环境所致，长期接触工业、化工或雾霾邪毒，隐匿于肺，耗损肺气，此时正气已虚，而后外感六淫邪毒所致，故其治疗扶正为本，解毒为要；饮食不节，或素体脾虚，或木郁克土，脾胃运化失常，津液失于疏布，凝聚成痰；长期情志失调，肝气不舒，气机郁结，津聚为痰；气郁日久化火，肝经火旺，木火刑金，肺经郁热，或素体阴虚，内生虚火，煎灼炼液成痰；痰气交结，痰凝气滞，气滞血瘀，瘀阻肺脉，痰气瘀毒胶结，日久形成肺部结节。肺积的病位在肺，责之于肝，久及脾、肾。气机郁滞是发病的先导，脾失健运是肺积发生发展的重要环节，散结祛瘀应贯彻疾病始终。宫晓燕认为本病多为本虚标实，虚实夹杂之证，病机为正气亏虚，气滞湿浊痰凝血瘀交阻。本虚为正气亏虚，含肺气阴两虚、脾气亏虚，实为邪毒、气郁、痰凝、血瘀。

2 扶正为本，解毒为要

观察孤立性肺结节的病因病机及其病理因素，宫晓燕认为肺气亏虚为肺结节发病的基础，外感邪毒为肺结节发病的关键。肺结节为有形之邪，为虚实夹杂之病证，本虚标实，因虚致实。《外科证治全书》亦有记载“息贲，肺之积……肺虚痰热壅结所致。”《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖源流》言“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”本虚为肺气阴两虚、脾气亏虚，又外感六淫邪毒乘或长期接触工业、化工或雾霾邪毒，隐而不发，停聚于肺，耗伤肺气，遇诱因引触而发；或邪毒直中肺脏，肺气郁闭，肺失宣肃，阻滞气机。邪毒损伤络脉，娇脏失于濡养，肺气不能布散津液，气不疏津，津液停滞即化为湿浊内停于肺；久则肺气亏耗，气虚无力鼓动血行，阴虚津不养血，血液黏稠，瘀血内生，阻滞肺络，久则成结块。毒、郁、痰、瘀相互搏结，渐而成块，随着结节增大，进一步耗损正气，病症渐重。宫晓燕认为肺结节的中医治疗当以扶正为本，解毒为要，外感六淫，宣肺为先；夹邪夹毒，解毒为要，常用的药物有白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、连翘、虎杖、豨莶草等。

3 开郁为先，调畅气机

肺为五脏六腑之华盖，主气，其气肃降[18]；肝主疏泄，其气升发[19]。肝气升发、肺气肃降则全身气机调畅，气血上下贯通。宫晓燕认为气郁为本病的病机关键，长期情志失调，肝气不舒，气机郁结；此外，一部分患者因体检查出肺结节以及长期复查随访而产生恐惧心理，导致肝气郁结，气机不畅，日久气郁化火，上灼肺津，肺失宣降，木火刑金，久则气滞痰凝血瘀发为肺积。肝气郁结，气机不畅，木郁则化火，循径上灼肺津，肝火犯肺，久则痰结血瘀而结；同时肝郁亦可横克脾土，致脾失健运，气血生化乏源而无法充养肺脏，日久而成他病。故“气郁”是本病发生的先导。在辨证治疗上，宫晓燕认为，治疗本病开郁为先，调畅气机尤为重要，治疗当以清肝降火，调畅气机，化痰散结，解木郁之火，金免火刑，常用的药物有柴胡、香附、枳实、夏枯草、白芍、白茅根、生地黄、桑叶等。

4 强调脾胃，后天为本

宫晓燕在辨证治疗时强调重视脾胃，脾为“后天之本”，一为气血生化之源，脾运则将水谷化为精微，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，反之脾胃气虚，则脏腑失养；二是运化水湿，脾胃健运则水道调畅，反之则水湿不归正化，酿生痰湿，痰气阻滞，血行不畅，痰凝于肺，痰湿即成。饮食不节，或素体脾虚，或木郁克土，脾胃运化失常，津液失于疏布，凝聚成痰；气郁日久化火，肝经火旺，木火刑金，肺经郁热，或素体阴虚，内生虚火，煎灼炼液成痰；痰气交结，痰凝气滞，气滞血瘀，瘀阻肺脉，痰气瘀毒胶结，日久形成肺部结节。宫晓燕强调治疗本病时重视健脾运、化痰下气为主，脾运则可运化水湿，气化成津液，则肺宣降有序，亦可以运化水谷精微，则气血充足，濡养于肺，常用的药物有厚朴、紫苏、陈皮、佛手、半夏等。

5 散结祛瘀，贯彻始终

宫晓燕认为，毒、郁、痰、瘀四者交阻凝结为肺积形成和发展的主要病理因素。邪毒袭肺，隐于肺内；日久肝郁脾虚，滞久成痰，痰久化瘀，毒、郁、痰、瘀四者交阻凝结，闭阻于肺络，日久而成结节。因此在辨治时散结祛瘀应贯彻始终。散结祛瘀包括行气散瘀法，临床常用香附、郁金、枳壳等；化痰散结法，常用白芥子、紫苏子、浙贝母、瓜蒌、黄芩、鱼腥草等；久病入络，久咳必瘀，亦可加入活血化瘀药，如丹参、桃仁、川芎、蜂房等以助祛邪。

6 病案举例

患者，男，57 岁。2018 年12 月7 日初诊，主诉：咳嗽、咳痰半年余，加重伴呼吸困难半月余。既往高血压、冠心病病史，半年前感寒后咳嗽、咳痰，半月前感寒后上症加重，现咳嗽，咳少量白黏痰，呼吸困难，时心悸，心中烦闷，怕冷，乏力，口干、口苦，纳可，眠差，二便调。舌质红，苔薄白，脉弦细。查体：听诊双肺可闻及湿啰音。胸部CT（自备，吉大一院，2018 年10 月29 日）示：双肺中央型肺气肿并肺大泡；右肺上叶后段叶胸膜下、中叶内侧段、下叶前基底段炎症可能性大；右肺小结节，大小约0.5 cm；右肺中叶内侧段及左肺上叶前段、下舌段纤维索条影；右肺下叶前基底段多发钙化灶。中医诊断：肺积（半表半里证）。西医诊断：肺炎；肺结节；肺大泡；肺气肿。治宜和解少阳，透达表邪，化痰止咳。处方以小柴胡汤加减：柴胡10 g，黄芩20 g，姜半夏6 g，桑白皮15 g，金银花15 g，平地木15 g，浙贝母10 g，地龙10 g，白前10 g，前胡10 g，炙紫苑10 g，款冬花10 g，僵蚕10 g，红景天20 g，佩兰15 g，首乌藤30 g，酸枣仁30 g，合欢皮30 g，珍珠母30 g。6 剂，上药水冲服，300 mL，日2 次口服。2018 年12 月28日三诊：患者咳嗽减轻，咳少量白痰，胸闷、气短，乏力，仍有心悸，腰部酸痛，双下肢沉重，纳可，眠差，多梦，二便调。舌质红，苔薄白，脉弦细。听诊双肺可闻及湿啰音。患者服上方后，少阳邪气已去，外邪已渐解，寒毒之邪尚存，已从半表半里证转为肺肾不足兼有邪毒之证，治宜祛除邪毒，补益肺肾。方药组成：黄连3 g，黄芩10 g，白芍20 g，金荞麦20 g，茵陈20 g，炙百部15 g，枇杷叶15 g，杜仲20 g，桑寄生20 g，续断20 g，首乌藤30 g，酸枣仁30 g，合欢皮30 g，炙远志15 g，柏子仁10 g。7 剂，上药水冲服，300 mL，日2 次口服。2019 年2 月20 日五诊：患者诸症减轻，不咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，易出，时有心悸，眩晕，口干，纳可，眠差，多梦，二便调。舌质红，苔薄黄，脉弦细。听诊双肺可闻及湿罗音。胸部CT（自备，吉林省一汽总医院，2019 年2 月20日）示：双肺肺炎及纤维索条；右肺下叶肺大泡；右肺微小结节（＜0.3 cm）；心包积液；左侧胸膜增厚。患者服用上方后咳嗽症状明显减轻，表邪已解，治宜化痰散结，滋阴止咳。患者高血压病史，此次就诊出现眩晕，故兼以平眩降压。方药组成：白花蛇舌草30 g，半枝莲10 g，连翘20 g，红景天20 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，白前10 g，前胡10 g，炙紫苑10 g，款冬花10 g，桑白皮15，天麻15 g，石决明30 g，钩藤20 g，首乌藤30 g，酸枣仁30 g，珍珠母30 g，炙远志15 g。8 剂，上药水冲服，300 mL，日2 次口服。3 月后电话随访，患者症状已痊愈，复查胸部CT（吉林省一汽总医院，2019 年5 月1 日）示：双侧肺气囊；双肺纹理增强；少量心包积液。

按：患者，男性，肺肾不足，邪毒内生，气滞血瘀痰瘀胶固凝滞日久成积，复感寒邪，寒邪袭肺，肺宣发肃降功能失调，肺气不清，津液不布，凝聚成痰，故见咳嗽，咳白黏痰；寒邪日久入里为半表半里证，故见心中烦闷，口干、口苦；肺气失宣，不能助心行血，血行不畅凝聚成瘀，故见心悸、眠差；病程迁延，久则及肾，肾气不足，故见呼吸困难，乏力，怕冷。故治疗上应透表达邪，化痰止咳，兼以补益心气，方用小柴胡汤合补益心气的药物加减。柴胡、黄芩和解少阳，透表达邪；金银花、桑白皮、浙贝母、平地木清热化痰，止咳平喘；姜半夏、白前、紫苑降逆止咳；地龙、僵蚕、前胡、款冬花解痉止咳；佩兰清利湿热；红景天、首乌藤、酸枣仁、合欢皮益心补气，解郁安神。诸药合用，以解表达邪，化痰止咳，兼补益心气。三诊患者口干、口苦消失，舌质微红，舌苔薄白，少阳邪气已去，故去柴胡、金银花、姜半夏、佩兰；寒邪日久入里化为郁热，即为痰热，故见咳嗽，咳少量白黏痰，难出，双下肢沉重，湿热尤在，故予黄连、黄芩、金荞麦、炙百部、枇杷叶、茵陈祛除湿热，止咳化痰；仍眠差、多梦，加炙远志、柏子仁、白芍以养血敛阴，解郁安神；仍呼吸困难，乏力，腰部酸痛，加杜仲、桑寄生、续断补益肾气。五诊患者无咳嗽，口干，舌质红，苔薄黄，脉弦细，患者湿热已除，肺阴亏虚，恐过用苦寒伤阳，久用渗利伤阴故去黄连、黄芩、金荞麦、炙百部、枇杷叶、茵陈；予白花蛇舌草、半枝莲、连翘、白前、前胡、炙紫苑、款冬花、桑白皮以化痰散结，止咳；患者眩晕，高血压病史，故加天麻、钩藤、石决明以镇肝熄风，患者口干，舌质红，脉弦细，肺阴亏虚，加生地黄、熟地黄以滋养肺阴。