刘莉教授以“治未病”思想防治代谢综合征经验

张 影，韩宇博，邹国良，隋艳波，刘 莉*

（1.黑龙江中医药大学研究生学院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是高血糖、高血脂、高尿酸等多个异常靶点聚集在一起形成的症候群[1]，流行病学显示本病在全社会患病率高，美国成年人MS 总体患病率在1999－2014 年从27.9%上升到31.5%[2]，而在我国本病的发病率也已达到25.9%[3]。研究证实，MS 患者具有更高的心血管疾病和糖尿病患病风险，研究还证实，MS 作为慢性肾脏病（Chronic Kindey Disease,CKD）的独立危险因素之一，能显著增加CKD 和微量白蛋白尿的发生率[4]。MS 患者每增加一个组分，蛋白尿和肾功能受损的危险性也随之增加[5]。本病在西医治疗上[6]建议首先通过改善生活方式进行干预，对于经生活方式改善效果不理想，或伴有其他高危因素的人群选择合适的降压、降糖或降脂类药物对各组分进行处理。然而西药治疗在起效快的同时也对人体造成一定的副作用，例如，口服二甲双胍可引起胃肠道的不良反应[7]，降压药物β 受体拮抗剂能够增加胰岛素抵抗，还可引起乏力等。近年来，大量临床研究显示应用中医药治疗代谢综合征疗效确切，副作用少，能够在治疗患者症状的同时预防靶器官损害，有效改善患者的预后。刘莉教授是黑龙江省名中医，黑龙江省中医重点专科心血管科学术带头人，从事中医药防治代谢性疾病三十余年，经验丰富，临床疗效甚佳，对于运用“治未病”思想防治代谢综合征有独到的见解。现将刘莉治疗经验总结如下，以期为同道提供参考。

1 治未病思想

“治未病”思想是中医学特色的疾病预防思想，其思想萌芽最早可追溯于上古时代，《庄子·盗拓》篇记载“古者禽兽多而人少，于是民皆巢居避之……暮栖木上”[8]，人们为了减少夜间寒湿之气对人体的侵袭，进而选择在树上休息的生活行为体现了预防思想。《乐府诗集·君子行》曰“君子防未然”，《道德经·第四十六章》曰“为之于未有，治之于未乱”，在事物发展的早期阶段及时发现可能会出现的问题，将问题消灭于未成之时，也是预防思想的体现。《黄帝内经》在前人预防思想的基础上，首次提出治未病思想，《素问· 四气调神论》曰“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，《素问·阴阳应象大论》曰：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤……，其次治五脏”，意指外感邪气往往传变迅速，故医者要洞察疾病的传变规律，并在疾病未发或初发之时，及早治疗将病情消灭于萌芽状态，体现了“未病先防、即病防变”两个含义。张仲景在《内经》的基础上撰写《伤寒杂病论》，敲开了治未病思想应用于实践的大门。在《伤寒杂病论》中仲景通过大量实例从多角度进一步对“治未病”进行论述。关于未病先防，仲景倡导平人避风寒，不令虚邪贼风侵犯人体，并通过导引、膏摩、吐纳以及调节饮食的寒热及五味，不贪食、不偏嗜，从而增加人体正气，提高抵抗力，使邪气无以侵犯人体。关于既病防变，仲景十分重视对于变证的预防，他在《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论述，体现了在已病之初要根据传变规律先安未病之地，以截断病势，防止传变。仲景治未病思想还体现在遣方用药的过程中时刻注意脾胃的顾护。例如在治疗气分实热证时，以粳米、炙甘草为佐药，防止苦寒碍胃；在方剂的煎服法中，提出“服药后啜热稀粥”“得快下利后，靡粥自养”，体现了借水谷之气以扶助脾胃正气，达到邪去正复的目的[9]。关于既病防复，仲景认为疾病刚有好转之时，人体的气血阴阳尚未调和，正气抗邪能力不足，因此应注意进行生活起居和精神方面的调养，防止疾病卷土重来。东汉时期的华佗认为情志不遂、饮食偏嗜和起居不当都导致疾病的发生，他提出“节忧思”“慎喜怒”以养精调神，同时创立了“五禽戏”提倡通过运动保健养生防病。唐代孙思邈把疾病分为未病、欲病、已病3 个阶段，并提出食疗养生的理念；朱丹溪提出“摄养于无疾之先”和“思患而预防”，叶天士提出“先安未受邪之地”，这些认识使治未病思想逐渐丰富，同时也为后世的实践应用产生深远影响。治未病思想发展至今，包含了未病先防、既病防变、瘥后防复、防治药毒和其他未病4 个含义。

2 “治未病”思想在代谢综合征防治中的运用

中医学尚无与MS 直接对应的命名，根据患者头身困重、消谷善饥等临床表现，可归属于“眩晕”“消渴”等范畴，当出现尿中带泡沫、眼睑或颜面、四肢水肿等表现，又与“尿浊”“水肿”有关。刘莉重视将“读经典”与“做临床”相结合，常以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典为据，将“治未病”理论运用到代谢综合征的诊治中。刘莉指出，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》载“若能使人养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏，即医治之”，与《素问·阴阳应象大论篇》“故善治者治皮毛，其次治肌肤”，都强调了“治未病”中的未病先防和既病防变。代谢综合征的发病是内、外因相互作用的结果，内因为先天禀赋不足，脾肾亏虚，外因为饮食不节、劳逸失度、情志失调等。先天禀赋不足，脾肾亏虚，则水液失于运化，内停日久则化为痰湿，生热入络，痰瘀热互结于体内，则发展为本病。痰湿是MS 发病的病理基础，病机特点为虚实夹杂，脾肾亏虚为本，痰瘀热互结为标。代谢综合征的发病是慢性的、不断进展的过程，因此，运用中医学“治未病”思想指导代谢综合征的治疗，在病未成时期积极预防，对于防止MS 的发生以及延缓病情进展，预防靶器官损害大有裨益。

2.1 未病先防 MS 患者起病前常已出现波动性血压升高或空腹糖调节受损等单个组分的异常，但因未达到诊断标准，临床症状不典型，并不能够引起患者的足够重视，进而导致疾病进展。刘莉认为，痰湿是MS发病的病理基础，而发病前的代谢紊乱状态属于痰浊滋生期，由于先天脾肾不足，加之饮食不节、情志不畅、过逸少动等导致痰浊内生发病。因此，此阶段治疗重点在于“预防”，通过中医健康宣教以及从饮食、情志、起居等方面进行干预，进而降低MS 的患病风险。其一，饮食有节：《医学入门》曰：“热痰因厚味积热”，喜食膏粱厚味、暴饮暴食或贪食生冷，则造成脾胃功能受损，受纳腐熟水谷及运化水液的功能失常，则使水饮宿食停聚于体内，日久化为痰湿，成为MS 的致病因素。刘莉指导患者要做到“饮食有节”，遵循“服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘”“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”等原则，调整饮食结构，做到不过食，不偏食，不挑食，多进食新鲜蔬果从而使“正气存于内”。其二：精神内守：现代人往往生活和工作压力大，长期情志不遂致使气的升降失常，气能行津、行血，气机逆乱则血液津液运行不畅，化为痰湿，留于脏腑日久则易导致MS 的发病；因此，在诊治过程中刘莉尤其注意对患者的心理疏导，同时用药中常配伍疏肝理气、解郁安神之品，使气顺痰消。其三：不妄作劳：“脾为生痰之源”，好逸懒动则伤脾，脾不散精，运化无权，久则痰湿内生，成为代谢综合征的易感人群。刘莉亦指出这类人群往往具有“纵腹丰俞”的体型特点，在临床中尤其建议这类患者在“未病”阶段开始锻炼，选择太极拳、八段锦等传统功法，以“劳而不倦”为度，使脾胃得和，水谷精微正常输布，从而防患MS 于未然。此外，MS 是家族聚集性疾病，刘莉在临床诊治过程中尤其嘱咐有高血压、糖尿病家族史的患者患者配合进行家庭血压、血糖的自我监测，做好早期预防工作，这也是“疗未患之患”的体现。

2.2 既病防变 刘莉认为，已明确诊断为MS 患者的病机关键是脾肾亏虚，痰瘀互结。脾失健运，则痰湿内生，郁而化热，病久入络，痰热瘀搏结于体内，而痰瘀又会成为新的病理产物作用于各脏腑，使MS 反复发作，迁延不愈。疾病后期累及于肾，肾失固摄则则精微随尿液下泄，导致蛋白尿的发生。因此，此期既要抓准病机对现证进行治疗，也要把预防变证作为重点，防止疾病的传变。由于痰热瘀互结，此阶段患者常出现头晕、心悸、口苦、肢体困重等症，舌脉象上则表现为舌红或紫暗，苔黄腻，脉弦滑，或滑数。刘莉以益气、活血、化瘀、清热、化痰为法，选用黄连温胆汤加减进行治疗。并根据不同的标实之证，进行药物配伍。当兼有气郁时，配伍柴胡、郁金、百合、合欢花等疏肝理气，解郁安神；兼有血瘀时，配伍川芎、红景天、鸡血藤以活血化瘀通络；兼有烘热汗出者，配伍浮小麦益气除热。在遣方用药上同时注重顾护中焦脾胃，MS 的发病与脾密切相关，脾健运无权则聚湿生痰，因此刘莉临证常选用薏苡仁、山药、茯苓、炒白术等药性平和之品以健脾除湿同时不伤正气。此外，刘莉尤为重视预防变证，MS 后期累及肾，可造成肾蛋白尿的漏出。刘莉以尿微量白蛋白系列、血清胱抑素C、血肌酐作为早期肾损害的评价标准，针对化验指标阳性及危险因素较多的人群，常用金樱子、乌药、猫须草、益智仁以补肾固精，预防靶器官损害，并交代患者低盐、低蛋白饮食，定期随访以了解预后情况。而现代药理研究也表明这几种中药在调节血糖、血脂的同时起到对肾脏的保护作用，减少尿蛋白的发生。最后，疾病是动态演变的，在临证时，刘莉的“防变”思想还体现在对于疾病的动态观察。刘莉每每嘱咐患者注意观察病情的变化，例如当原有症状较前发作频繁，或出现新的症状要及时来门诊就医，调整治疗方案，预防变证的发生。

2.3 愈后防复 代谢综合征病情迁延，病程长，因此经治疗将病情控制在平稳的状态后，需要“防复”防止病情的反复发作。此阶段“调摄”重视对患者的心理教育，鼓励患者建立起长期治疗的信心与决心；同时嘱患者注意起居，改善饮食结构，适当进行体育锻炼，以扶助正气。对于长期服用降压、降糖药物的患者，叮嘱其规范用药，并定期检测血压、血糖、复查大生化等指标根据情况调整用药。

3 病案举例

患者，男，48 岁，于2019 年6 月5 日初诊。主诉：头晕、头痛反复发作2 年，加重3 d。患者自诉2 年前因情绪激动后出现头晕、头痛，当时于外院诊断为“高血压病”，近1 年不规律口服施慧达2.5 mg，近3 天头晕头痛加重，甚则恶心欲吐，遂求治于刘莉。刻诊：头晕，头痛，甚则恶心，心烦，乏力，时有肩背部疼痛，少寐，纳差，体胖，大便黏腻不爽，夜尿频。舌紫暗，苔黄腻，舌体胖大，脉弦滑。辅助检查：血压150/90 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），空腹血糖5.75 mmol/L，三酰甘油1.80 mmol/L，ECG：窦性心律，ST-T 改变；尿微量白蛋白系列：尿微量白蛋白63.7 mg/L，尿转铁蛋白3.3 mg/L，尿免疫球蛋白22.1 mg/L；血清胱抑素C 0.9 mg/L。既往糖尿病史3 年，高脂血症病史5 年。西医诊断：高血压病；糖尿病；代谢综合征。中医诊断：眩晕，痰瘀互结证。治法：化痰清热，益气活血。处方：黄连温胆汤加减。方药组成：黄连10 g，竹茹15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，半夏10 g，炒白术15 g，天麻20 g，杜仲20 g，牛膝20 g，黄芪15 g，薏苡仁20 g，延胡索15 g，葛根15 g，威灵仙15 g，秦艽10 g，百合20 g，佩兰10 g，鬼箭羽15 g，金樱子15 g，猫须草15 g，覆盆子20 g。7 剂，日1 剂，水煎服。

二诊（2019 年6 月15 日）：自诉服药后头晕、头痛较前改善，自觉无肩背部疼痛、夜寐转佳，仍心烦、乏力，纳可、大便正常，夜尿频。舌淡紫，苔黄腻，脉弦略滑。上方去威灵仙、秦艽、延胡索，加合欢花20 g。10 剂，服法同上。

三诊（2019 年6 月26 日）：患者诉无头晕、头痛等不适，心烦、乏力、夜尿频基本消失，血压控制理想。于上方去合欢花，予20 剂巩固疗效，并嘱患者畅情志、适当运动，于家中进行血压、血糖自我监测，定期随诊。后期随访患者诉无明显不适，血糖、血压情况良好，于当地医院复查尿微量白蛋白系列：尿微量白蛋白50.9 mg/L，尿转铁蛋白2.2 mg/L，尿免疫球蛋白12.0 mg/L。

按：本患者为中年男性，初诊时已集各种代谢紊乱于一身，故治疗应重视“既病防变”。该患者形体肥胖，“肥人多痰”，形胖而痰盛，加之多年糖尿病、高脂血症病史，久病则痰湿化热入络，病机为痰瘀热互结，同时结合其舌脉象，予黄连温胆汤加减，以化痰清热，益气活血，并根据其化验情况判断已出现早期肾损害情况，于方中加用金樱子、猫须草等以补肾固精，截断病势。病情好转后通过饮食、情志、心理的后续调节将以“防复”，收效良好。