从脾虚论治耳鸣的病机与辨治

蒋 曼 胡 革 常 卫 王任炜

耳鸣指患者耳内或颅内有声音的主观感觉，但外界并无相应的声源或电刺激存在，一般持续5 min以上[1]。有研究[2]调查显示耳鸣的患病率约17%，且随着年龄不断的上升，患病率也随之提高，在老年人中耳鸣的患病率高达33%，并且由于现代社会工作压力的增加、生活饮食不节制、噪声污染增加等原因，其患病率逐年增加。耳鸣往往屡见叠出，经久难愈，可对耳鸣患者的日常生活、社交活动、工作状态、睡眠质量等日常活动产生严重的影响，导致听力减退、睡眠失调、焦虑抑郁等症状，给耳鸣患者的身心健康带来极大的痛苦。目前由于耳鸣产生的基本机制尚不清楚，临床上没有特效的治疗方法和措施。2019年欧洲指南[1]指出目前治疗方案主要是立足于消除耳鸣及适应耳鸣两方面，主要治疗方案包括药物治疗、人工耳蜗、认知行为疗法、针灸治疗、习服疗法、声治疗、助听器等。

中医常称耳鸣为“苦鸣”“蝉鸣”“耳中鸣”等。中医认为脏腑经络功能紊乱，气血运行失调，阴阳交替不顺接均可发为耳鸣。肾开窍于耳，耳的功能依赖于肾中先天精气的充养，若肾中精气不足，耳窍失于充养，则出现耳鸣；但肾藏精，为先天之本，脾主运化，为后天之本，先天之本赖于后天之本气血精微的滋润充养，若作为后天之本的脾气虚弱，难以运化水谷精微，肾失于濡养，髓海失充，耳失滋养，发为耳鸣。如今社会生活节奏的加快，工作压力的增大，饮食生活的不规律，容易损伤脾的正常生理功能，导致脾失健运，不能运化水谷，不能疏散布运水谷精微，耳窍失于气血精气滋养而发为耳鸣，又因脾虚清阳之气不能升发耳窍，浊阴上逆，湿邪上犯停聚耳窍，亦致耳鸣。故从脾虚角度来论治耳鸣是至关重要的。

1 耳与脾的关系

1.1 耳与脾的经络关系《灵枢·口问》云：“耳者，宗脉之所聚也”。《灵枢·邪气脏腑病形》:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听”。 经络是人体内部气血和精气运行的一个重要通路,能够起到联络五脏六腑、四肢九窍的作用，起到调节阴阳、贯通上下、沟通表里的功效，进而调节脏腑生理功能及平衡，是耳窍发挥正常生理功能的基础。人体经络与耳的关系密切，或直接或间接地与耳脉相顺承,十二经脉的气血充沛，经脉畅通流利，则耳窍聪灵。《灵枢·经脉》篇云：“胃足阳明之脉……上耳前”“足阳明之筋……从颊结于耳前”。《素问·缪刺》云：“邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络，此五络皆会于耳中”。足太阴脾经通过络脉与耳窍相会，并且通过相表里的胃经与耳脉间接相沟通；《素问·阴阳应象大论》曰: “六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气”。脾胃消化吸收的水谷精微，化生气、血、精、津液，经六经输布于九窍，九窍得以濡养，则九窍各生理功能健旺，而耳为九窍之一，由此可见耳与脾有着紧密的关系。

1.2 耳与脾的生理关系《素问·玉机真脏论》言：“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”。《脾胃论·气运衰旺图说》亦曰: “脾胃乃元气之本，脏腑经络之源，脾胃强健……则精、气、神皆出，九窍通利也”。脾为机体后天之本，人体元气之根，气血生化之源；脾主运化水谷精微，化生气血，充养先天之气，散布营养周身，灌溉滋养五脏六腑、四肢九窍，耳窍得气血精气濡养，气血充足，则耳窍清灵；脾主升清，清气上布，浊阴下降，为调节周身气机之枢，气机升降相宜，阴平阳秘，气机清灵，则耳窍气机通利，痛安从来。脾之生理功能健运，脏腑功能活动得以维持，精微物质上奉于耳，则耳得气血精气濡养，耳窍清灵，气机运行调达，耳之司五音及平衡功能健旺。

2 病机分析

“饮食不节，而病生于肠胃”“脾在志为思……思伤脾”“形体劳役则脾病”“饮食劳倦则伤脾”；饮食不节，饥饱不定，过食生冷辛辣，嗜食肥甘厚腻，形劳体倦，起居无常，忧思过度均可导致脾胃功能受损，脾胃虚弱，则纳运失司，升降失调；脾虚则不运，气血乏源，不能输布营养周身，脏腑失养，脏腑官窍功能衰退。古代医家李东垣认为“脾胃既伤，元气不充，百病由生”，元气乃生命活动之源泉，而脾乃元气充养之源，脾之功能受损，气血生化无源，升降失司，元气失充，脏腑失养，机体不足以维系基本生命活动及抵挡防御病邪外袭，可发而为病，故治病应注重调理脾胃功能的恢复。

“脾不及，令人九窍不通”。脾胃虚弱，气血亏虚，耳窍失养；清阳不升，浊阴上逆，耳窍闭塞；脾失运化，湿邪内生，耳窍蒙蔽均可发为耳鸣。脾为后天之本，主腐熟水谷，输送水谷精微，化生气血精气，上注于心肺，经肺气宣发布散滋养五脏六腑及四肢百骸。耳得气血精微的涵养，经脉丰盈，气血充沛，耳之功能旺盛，耳窍聪灵。《灵枢·口问》: “耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚……脉有所竭者，故耳鸣”。脾胃虚弱，腐熟运化水谷功能减弱，化生气血不足，气血津液不能上奉于耳，耳中经脉空虚，耳窍失于濡养，可发为耳鸣。且脾虚水湿运化功能减弱，湿邪困阻于脾，聚湿生痰，随气机升降上犯清窍，致使水湿停聚于耳窍，耳窍蒙蔽，耳窍失于清灵，亦可发为耳鸣。《素问·脉解》云：“阳气万物盛上而跃，故耳鸣也”“耳为清阳之窍, 唯清阳之气易达之”。耳窍居上，为清窍，性喜清阳之气，耳窍功能的正常发挥有赖于清阳之气充养；脾胃位于中焦，为气机升降之枢，清气上布、浊阴下降皆赖于脾胃升清降浊功能的健运，脾胃强健，升降有序，清升浊降，生生不息，耳得清阳之温煦，清气之充灌，则清灵聪敏，听觉敏捷[3]。若脾胃升降相因，则耳之清阳之气充盈，浊阴不能上犯，耳窍清空，则耳窍聪敏；若脾胃虚弱，致使阴阳升降失枢，气机郁滞，清阳虚弱不能上布，浊阴盛上不能下沉，造成耳窍失于清气滋养，耳失清空，故耳内嗡鸣作响。

3 从脾辨证耳鸣

3.1 脾胃虚弱 气血亏虚脾为后天之本，脾通过其消化吸收饮食物，化生水谷精微，上输于心肺，化生气血，周循脉内，滋补五脏六腑、四肢九窍，以保障脏腑功能及生命活动。耳得气血温煦滋养，经脉充盈通利，气血充足，耳得声而能闻。若生活不调，饮食不规律，饥饱不定，食少事繁，刺促不休，耗伤脾胃之气，导致脾胃虚弱，脾之运化水谷精微功能减弱，气血乏源，气血精微不能上承于耳，耳脉匮乏，耳失荣养，则耳鸣作。故治疗上应注意恢复脾胃功能，如补中益气汤加减补中益气，升阳固表。补中益气汤为“甘温除热”代表方，方中黄芪、人参、白术性味甘温，补中益气固表，升发清阳；陈皮健脾理气；当归活血补血；升麻、柴胡升举阳气。诸药共奏补益脾气，补气生血，升阳固表之效。且现代研究表明补中益气汤能够有效调理消化道功能，提高细胞代谢，改善机体免疫功能[4]。

3.2 脾胃失调 清阳不升“耳目口鼻，为清阳之气所奉于天”“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也，浮者，阳气散满皮毛，升者，充塞头顶，则九窍通利也”。耳居上位，为清阳之窍，耳司听觉的功能依赖清阳之气的滋养。脾胃主升清降浊，位居中焦，沟通上下，脾升胃降有常，气血津液输布生生不息，气血丰盈，清升浊降，耳得清阳之气，耳窍清空，则耳聪灵敏。若脾胃虚弱，升清降浊功能失序，水谷精微不能上布，气机不畅，清阳不升，浊阴上逆，拥塞清窍，故耳内嗡鸣作响。治疗宜选用益气聪明汤、补中益气汤加减补脾益气，升清降浊；益气聪明汤首次记载于《东垣试效方》，主要用于治疗脾胃不足之耳鸣及内障，具有补益脾气、升阳举陷的功效。方中黄芪、人参健脾益气；柴胡、葛根、升麻、蔓荆子升发清阳之气上行头目；白芍敛阴和血；黄柏补肾滋水。诸药合用则补益中气，清阳上布，气血上达，耳聪目明。

3.3 脾胃虚弱 湿浊内生脾主运化水湿，喜燥恶湿，脾脏运化功能减弱，容易导致水湿停聚于内，湿邪又易困脾，反碍脾的运化功能，导致湿邪内生。嗜食肥甘，食滞脾胃，耗伤脾气，运化不畅，积聚为痰；或脾胃功能受损，水湿不运，聚湿为痰，痰湿随气机升降，导致湿邪困阻耳窍，耳失清灵，耳窍蒙蔽，发为耳鸣。治疗当以参苓白术散加减健脾祛湿。参苓白术散源自《太平惠民和剂局方》，方中人参、茯苓、白术、山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁共奏健脾益气渗湿之功，配伍砂仁醒脾和胃，芳香化湿；桔梗引药上达耳窍，通调水道，诸药合用具有补中益气、渗利湿邪之效。

4 验案举隅

龙某，女，34岁。2019年1月17日就诊，主诉右耳耳鸣3个月余，加重5 d。患者3个月前无明显诱因突发右耳耳鸣，耳鸣如蝉，时轻时重，晨起时明显，曾至当地医院就诊，予以营养神经及改善循环药物，未见明显好转，5 d前因加班熬夜后感耳鸣加重。现症见：耳鸣如蝉，呈持续性，晨起时明显，劳累后加重，无明显听力下降，无耳闷堵感，无头晕，倦怠乏力，寐差，纳呆，大便干结。舌淡红，苔薄白，脉细。查体见：双耳耳道干洁通畅，鼓膜完整，无充血内陷，标志清楚，鼓室内未见明显积液。辅助检查：电测听：双耳听力正常；声阻抗：双耳“A”型。有慢性胃病病史。辨证为脾胃虚弱，气血亏虚证。予补中益气汤加减，处方如下：黄芪40 g,白术15 g,陈皮10 g,党参20 g,当归10 g,升麻9 g,葛根10 g,蔓荆子15 g，柴胡5 g,石菖蒲10 g,炙甘草6 g。7剂，水煎服, 日1剂，早晚温服。7剂后耳鸣改善，纳食较前好转，仍有头晕乏力，拟前方加川芎10 g,继服7剂。续服7剂后，耳鸣基本消失，纳食可，头晕乏力好转，守方续服7剂,随访半年,耳鸣未见复发。

按：本患者呈持续性耳鸣，劳累后症状加重，伴有倦怠乏力，纳呆；同时结合患者脉证，辨证考虑为脾胃虚弱，气血亏虚证；患者素有慢性胃病病史，脾胃本虚，且因劳累过度，饮食不调进一步使脾气虚弱,运化功能失常，化生气血津液无源,气血精气不足，不能奉养耳窍,耳窍空虚失于濡养，故发为本病，治疗以益气健脾为主，方中重用黄芪补中益气，党参、白术甘温健脾益气，当归活血行气，陈皮理气化痰醒脾，升麻、葛根、蔓荆子升发阳气、上行头目，柴胡、石菖蒲通窍引经，甘草调和诸药，以期达到健脾益气，升发清阳之药效。脾气健运，气血充盈，耳窍充盈通利则耳鸣熄。

5 总结

传统理论认为耳为肾之外候，耳为肾所主，常将耳鸣责之于肾，但现代研究发现[5]500例耳鸣患者中，脾胃虚弱者占314例，由此可见耳鸣常常由脾胃虚弱引起。卢兢哲等[6]研究显示200例患者中，52.5%患者患有脾胃系疾病，且这些患者中88.5%恣食肥甘厚腻，87.5%贪食生冷寒凉，80%患有睡眠障碍；现代生活不调，饥饱不定，刺促不休等原因导致脾胃虚弱，生理功能受损，脾失健运，气血生化无源，气机升降失调，水湿停聚，耳窍失去充养，故耳内鸣鸣作响。故治疗耳鸣应重视脾胃的生理功能，对于脾胃受损者，不能单从肾论治，应辨证论治，以调节脾胃功能为法，以后天滋养先天。