浅谈针刺“气至病所”与“针至病所”*

刘宏霞 甘 霖 林咸明

浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

历代针灸医家十分注重针刺手法操作及其疗效，自《灵枢·九针十二原》提出“刺之要，气至而有效”，《针灸大成》曰“有病道远者，必先使气直到病所”，提出了针刺得气及“气至病所”的重要性，同时又有《灵枢·官针》中阐述的“九刺”“十二刺”“五刺”等刺法，以及当代涌现的许多新针灸疗法如浮针、小针刀、钩针、银质针等，特别是在颈肩腰腿痛等软组织损伤类疾病中强调了“针至病所”的重要性。笔者通过查阅历代有关“气至病所”与“针至病所”文献并结合当今针灸临床病种特点，对“气至病所”与“针至病所”理论并结合临床之所得进行初步探讨。

1“气至病所”注重针刺得气感应的传导方向与强弱

“气至病所”是指在针刺得气的基础上，通过一定的补泻手法，使针感沿着病灶方向扩延和传布，最终到达病变部位。《针灸学辞典》将针刺过程中“气至病所”的现象解释为“针刺感应趋向病痛局部”[1]。《针刺手法一百种》中则提出“气至病所”是针感循经上下传导，甚至到达病位处，为一种较强的针感[2]。《素问·宝命全形论》将针刺感觉的快传导现象比喻为像鸟飞那样迅速，“见其乌乌，见其稷稷，从见其飞，不知其谁”。结合临床实践，笔者发现针感的传导方向、强弱与“气至病所”的最终疗效密切相关。

针感沿经脉走行传导的现象称为循经感传，常分为显性和隐性感传两种形式，显性感传气至病所是气至的最佳表现，具有更好的临床疗效。现代研究结果亦证实了这一点，如有学者[3]研究针刺内关穴后心功能和心电图的变化，结果显示，针感沿着心包经循行的显性感传者较隐形感传或无感传者疗效更佳。且有资料表明，当针感向病变部位传导甚至到达病位时，可提高镇痛疗效。如心悸或心绞痛时，通过针刺内关穴，使针感沿经脉向病灶方向传布（针感尽可能到达心胸部），心悸或疼痛症状会明显改善。还有学者[4]观察到感传针法治疗膀胱过度活动症时，通过斜刺或直刺相关腧穴，并使针感传至膀胱、会阴、尿道等部位，能够明显改善患者的临床症状。

不同得气感的强度亦与“气至病所”治疗效果密切相关，临床实践证明，针刺刺激必须达到一定强度并维持一段时间，才能发挥其应有的疗效，当得气性质相同时，得气感越强疗效越好[5]。石学敏教授创“醒脑开窍”针法治疗中风，为获得更好的疗效，在定穴后规定了规范的量学手法：双侧内关穴直刺0.5～1.0寸，行提插捻转泻法1分钟；刺人中向鼻中隔下斜刺0.3～0.5寸，施雀啄手法以眼球湿润或充满泪水为度；极泉、尺泽、委中均施提插泻法，以肢体及手指抽动三次为度等。临床观察发现，同样采用“醒脑开窍”针法，未使用规范量学手法，仅做一般的提插捻转，较使用规范量学手法的效果差。

“气至病所”是根据脏腑经脉相关理论，针刺病所远端穴位，结合调气针法，使针感传至病所实现的。“气”为经脉之气，在经脉中运行，针感是否顺利传达至病所与经脉之顺畅密切相关。综上可知，当针感传导越靠近病所，且在患者承受范围内针感越强，“气至病所”疗效越好，多应用于治疗脏腑经脉类疾病。

2“针至病所”强调病灶部位取穴及针尖朝向与位置

针至病所[6]是指在辨证、辨病、定位、定性的基础上，针尖朝向或直达病灶，主要用于治疗结聚类疾病。它内涵了“气至病所”的治疗理念，以针尖领气直达病所，针至则气至。事实上，“针至病所”的理念较“气至病所”更早。《灵枢·官针》中阐述的“九刺”“十二刺”“五刺”等刺法均是以“针至病所”作为治疗手段或治疗理念的，多用于软组织损伤类疾病的治疗。且结合临床实践可知，病灶局部取穴与针尖方向、角度、进针深浅均与“针至病所”的疗效密切相关。

诊治疾病时，尤其对于软组织损伤类疾病，须首先明确病位，病位明确方能使针灸刺激直达病所。软组织损伤中医属“筋痹”范畴，《灵枢·卫气失常》曰：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在。”经筋病病变仅在经筋，阴阳辨证不明显，直接针对病变局部治疗，即“以痛为腧”。经筋的功能活动赖于经络气血的濡养而得以维持，故在治疗经筋病时，除局部取穴外，还要注意选取一些有关经脉上的腧穴进行治疗[7]。

《黄帝内经》中提出五体论，认为人体的任何部位都有“皮脉肉筋骨”从外而内的层次结构[8]，故针刺治疗时需分层次论治。在临床实践中，针刺操作应根据穴位的解剖和病邪所在的层次，选择合适的针刺角度、方向和针刺深度。治疗膝关节骨性关节炎时，研究者[9]发现斜刺进针针尖朝向病变关节腔内的针刺方法疗效优于常规直刺进针法。如丁雅姗[10]采用毛刺法治疗股外侧皮神经炎，以针尖浅刺入皮内留针，取得较好的疗效。丁氏认为股外侧皮神经炎的病位在皮部，毛刺即是以毫针浅刺于皮部的治法。在病位确定后明确穴位刺激层面，把握针尖朝向与位置，行针刺治疗，在单位时间内施以一定的刺激频率与幅度 体现了针至病所穴位层面的操作精髓[11]。

3“气至病所”与“针至病所”的应用要点

有学者[12]采用数据挖掘方法探索针刺得气特点与疗效的关系，发现有60.7%的研究认为传导感与疗效呈正相关，其涉及病种多为脏腑经脉病变所致的内科疾病及一些急性痛症，如哮喘、冠心病、痛经、功能性子宫出血、尿潴留、胃脘痛、三叉神经痛等。故当脏腑经脉有疾，针刺治疗多采用“气至病所”。欲达“气至病所”，得气是前提，医者应治神守神，密切关注患者的反应（酸、麻、重、胀感等）和针下感（沉重、紧实、针下跳动感等），如《标幽赋》所描述：“轻滑慢而未来，沉涩紧而已至。”针刺手法操作是达“气至病所”的关键。临床上需具体病情的需要，配合不同的行气手法，虚证行气手法宜轻，可用轻颤法，使针感缓缓向内传导；实证可配合弹法、摇法、驽法、飞法等强刺激手法加强得气感；病位深者可配合刮柄法、提插捻转等以激发经气并引导经气向深层病灶传导。如顽固性呃逆者取膀胱经上背俞穴，采用大幅度、快频率的提插捻转手法，使针感快速传导至胃脘部，症状可明显缓解。

针灸治疗法则不仅包含十二经气循行的气至病所，还存在大量不以显性经络感传为依托的调节途径。如十二皮部、十二经筋、络脉等显性病灶（结聚病灶、压痛点、血络等）多采用针至病所，以其隐性感传或疼痛形式起到治疗作用。“针至病所”多用于病理性结聚为主要矛盾的软组织损伤类疾病。而对于软组织损伤疾病，针具的选择尤为重要。古“九针”亦提示我们需根据不同的疾病选择合适的针具。如治疗急性腕、踝关节扭伤等急性软组织损伤疾病，病位表浅者，可毫针局部轻刺、浅刺，病位深者，可适当深刺。对于陈旧性软组织损伤病位深者，可局部毫针多针刺或采用粗针、火针等，适用于腱鞘囊肿、陈旧性膝骨性关节炎治疗。对于椎管外软组织损害引起的一些顽固性疼痛，可选用密集型银质针治疗。局部粘连较甚者，毫针细软无法切割、剥离病灶部位的粘连，可用小针刀治疗，如肩周炎粘连期、腕管综合征等。对此类疾病的治疗在针具的选择、针刺部位、针刺方向及深度等着眼点则强调“针至病所”。

4 小结

“气至病所”与“针至病所”理论均建立在经络学说的基础之上，然“气至病所”重在调气，注重针刺得气感应朝着病灶所在部位传导的方向与强弱，主要用于脏腑经脉病变所致的内科疾病的治疗；“针至病所”重在“解结”，专注于病灶部位取穴及针具尖端朝向或直达病灶，偏向于经筋类疾病的治疗。前者属远治，后者属近治。二者寓辅为用，又各有内涵。随着针灸治疗疾病范围的不断扩大，且针灸理论及方法众多，针灸医生需针对具体疾病性质尽力做到“气至病所”或“针至病所”，从而使针灸在临床疾病的治疗中更有针对性，取效更佳。