基于肝木之性临证思辨乳腺癌

★ 窦建卫 郭栴子 朱中博 杨硕 黄芊（.西安交通大学医学部 西安 7006；.甘肃中医药大学基础医学院 兰州 70000；.西安市中医医院 西安 700）

乳腺癌相当于中医学之“乳岩”，女子乳头属肝，肝脉布络胸胁，经络所过，病之所主，乳疾与肝经息息相关。相关文献对其病机早有论述，《外科问答》有云，乳岩常得以水火鸱张，肝郁不舒，为难治之证。朱震亨在《丹溪心法》中谈到，乳岩是由于肝气横逆，渐有结聚，日久则成疮陷。肝之性喜条达，恶抑郁，生理功能主以藏血和疏泄，通过调畅气机和调节全身血液的运行，助气血运行通达乳房。女子以肝为先天，而现代女性在生理上因经、孕、产、乳数伤于血［1］。肝脏功能失调，气不化津，津凝为痰，脉络不利，气滞血瘀，进而使痰瘀癌毒凝阻乳络，遂成乳癌［2］。肝之为病，既有不畅之郁证，亦有肝体不足之血虚、继发之实邪和脏腑偏衰。根据肝木之生理和病理及乳腺癌病程中五脏交互之特性，结合辛散，酸敛，甘缓之治肝三法，根据乳腺癌患者的不同阶段和征象，辨证施治。

1 肝之特性

肝属木，内寄相火而主升主疏泄，喜条达而恶抑郁。肝居下焦而体阴，肝性主动而用阳。肝亦是刚脏，需柔润方和，因此肝体阴还表现为肝有赖阴血之滋养。《素问·五常政大论》载:“相敷和，敷和纪，木德周行，阳舒阴布……其性随其用曲直……其政发散……其藏肝。”说明人体脏腑功能的正常活动，均有赖于肝主疏泄功能的正常和调节，肝气条达对于气血、水液、胆汁等运化起着至关重要的作用，且能条畅情志。若肝失调达，则诸病由起。《西溪书屋夜话语录》云：“肝病最杂而治法最广”。肝在志为怒，常因情志因素有碍肝气出现郁结，日久难舒化火，伤及阴血，因此肝病多为本虚标实，错综复杂，与乳腺癌之病性联系密切。鉴于肝木具有上述特性,所以在治疗上,往往据此指导临床实践，采用疏肝、柔肝、和肝等法治疗乳腺癌。

2 肝木与他脏之交互

2.1 以土为基 《景岳全书》云：“凡脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”乳腺癌术后因侵入治疗，皮肉损伤，气血亏虚，而中土为后天之本，生化气血之源，若脾胃健运，则精微运化得宜，气血得复，乳癌方能调养得宜。肝之疏泄能够使气机畅达，协调中土之气升降有序，若肝木不能疏泄中土,渗泻之证在所难免。且肝之余气化生胆汁，肝木能辅助胆汁分泌，使消化正常，为保证中土运化正常提供了重要条件。正如《血证论》所说：“木之性主疏泄,食入于胃全赖肝气疏泄之,而水谷乃化。”可见木畅则土舒，土旺则木达。

2.2 以金为行 《素问·经脉别论》载：“游溢精气……脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺为华盖，朝百脉，淫精于皮毛，主治节，调节脏腑之气，李中梓有云：“肺主气，气调则脏腑诸官听其节制，无所不治。”《素问·经脉别论》亦有论述：“气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。”肺为水之上源，若金气虚，宣肃失常则会导致痰湿，影响三焦气化，进而导致肝郁。肺金之用无损，人体正常的津液和气机方能正常运转。肝气为升，肺气为降，若肝气上逆，郁而化火，则易木火刑金。金木于气机调节方面互相为用，金木之气得疏，从而改善机体生理病理状况。

2.3 以火为用 宋代医家杨士瀛在《仁斋直指方论》中指出：“气有一息之不运，则血有一息之不行。”

心为君主之官，在脏腑中居阳中之阳，心气与心阳为推动血液运行的主要动力。《素问》有注解云:“肝藏血,心行之,人动则血运行诸经,人静则血归于肝脏。”木火互为母子，二者互相配合，在维持血液和调节神志方面协同运作，功能上相辅相成，病理上亦有牵连，肝郁则伤心神，心气心阳不利则易使脏腑失衡，一来火衰则机体生化乏力，二来气郁则疏泄不及，日久不调，重则寒瘀互结，胶结则致乳岩之机。

2.4 以水为养 五脏之伤，终必伤肾。肾为水火之脏，元气之所，亦是阴阳之本，为人体的各种生命活动提供了原动力。《素问·阴阳应象大论篇》云：“肾生髓，髓生肝。”正所谓精血同源，其义有二，一为肝肾之阴互相补充，肝血充旺，则肾之精滋养有源，肝之疏泄有度，则肾之开合有依。二为肝肾之虚实相关，《医宗必读》曰：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”基于中医之整体观念说明了肝肾之关系密切。乳腺癌多见于40 岁以上女性，此阶段天癸临竭，肝肾俱不足，冲任亦有损，机体功能减退，经络失于温煦，脏腑功能失调，极易导致气血逆乱，壅积而成乳癌。

3 乳岩之从肝论治

3.1 理气疏肝，以畅乳络 《黄帝内经》中早有记载：“足阳明胃经，行贯乳中……足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行。”肝之于乳疾，影响不可谓不大，乳腺癌发病的基础不外气机郁结，经络壅滞，气血津液难以周流，导致瘀痰胶结［3］。情志不畅，则肝气郁结，继而导致气血脏腑失调，最终诱发乳癌。因此肝失疏泄是其重要病机，而情志失调是其主要诱因，《知医必读·论肝气》曰：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。”针对乳腺癌初期患者，尚在“邪气实”之阶段，根据《内经》“辛以散之”之法，以辛味药为主，用以疏肝理气。正如《证治要诀·停饮伏痰》所言，善治痰者，重在治气，气顺则机体皆顺。气行则津血行，气行则痰浊化，因此疏肝行气之法既能畅达郁气，又可使乳腺癌病理产物之瘀痰得以祛解［4］。气机是机体活动的基本方式和表现，肝的疏泄功能更是其中之重，《灵枢·天年》云:“五十岁,肝气始衰……目始不明。”乳癌本高发于绝经期，此时木气渐衰，难以生火则心气始衰，根据五行生化规律，之后土金水三脏之气亦衰。治疗乳腺癌当首以疏肝理气，以使肝气复达，五脏调和［5］。

3.2 养血柔肝，以滋乳体 乳腺癌为本虚标实之证，癌毒煎灼人体，消耗气血，久则内虚日剧［6］。因此对于乳腺癌后期或体质孱弱之患者，应予以适当调补以增正气。《素问·调经论》有载，气血不调，则病由此生。《妇人大全良方》亦言，血为妇女之本［7］。肝血充足不仅是维持脏腑生理功能的基础，对精神活动也影响深远。《灵枢·平人绝谷》有云“血畅脉和，心神乃安。”肝血不足之患者常伴随倦怠失眠，烦躁易怒等症状，肝主藏血，疗当以补血养肝，常用方如四物汤、人参养荣汤等［8］。滋补肝血不仅有利于肝生理功能的发挥，促进脾胃升降，气机调和，更能补充妇人经手术及放化疗后出现的气血亏虚的表现。足厥阴肝经布胸胁绕乳头，气血流通亦能随经带动乳腺之畅通，有助于平衡脏腑气血，改善乳房微环境。肝体阴而质柔，若无阴液之润养，肝体极易化烈生燥，急而成害。《张氏医通》有云，归精于肾则为精，归精于肝则化血。滋补肝阴之时勿忘滋补肾阴，以期肝肾同补，滋水涵木，共奏滋阴补肝效，此为柔肝。滋补肝血、肝阴一方面可以协调推动肝脏之疏泄，另一方面，根据“乙癸同源”之义，对于肝血及肝阴的滋补有利于对肾中精气及肾阴的补充，以达正复邪祛。

3.3 活血和肝，以祛宿邪 《血证论》有云，肝属木，木气畅和，不生郁结，则血滞得舒。肝脏生理功能失调，则气机壅塞，影响人体微循环，使局部血瘀渐成［9］，导致乳腺癌病情迁延难愈。因此，在乳腺癌病程后期，若出现乳房局部刺痛，经行不畅，甚则经闭，即应于疏肝理气之法中，辅以适当活血药［10］，以使血行络通、瘀祛邪散。朱丹溪曰：“痈疽因积毒在脏腑，非一朝一夕，今发于外，宜以标本为治，当先助气壮胃，使根本坚固，而以行经活血为佐。”因此该法在临床施治时，应辨清病情和患者体质，病程后期及体质较虚者宜以补为先，不可诛伐太过，以致夭枉。而病程初起，体质尚耐攻伐者，可攻补兼施。一般认为咸味药多有软坚散结之功，如咸涩之牡蛎，咸甘之龟甲，咸平之鳖甲等。浙贝母、山慈菇、半枝莲、白花蛇舌草、猫爪草、穿山甲等经药理研究证实具有抗肿瘤之效，临床亦多酌情配伍添加。浙贝母可疗积郁之疾，山慈菇功专清热散结，穿山甲活血化瘀，宣通乳络，尤宜于乳腺癌的治疗［11］。对于乳腺癌术后气滞血瘀，经络痞塞者疗效显著，临证应灵活辨治。

4 小结

大量古今研究表明，肝脏功能失调对乳腺癌起病和发展有着极为重要的影响。在乳腺癌病程施治中，及时恰当运用治肝之法，是基于中医整体观念和辨证论治理念的把握。清代周学海在《读医随笔》中所言“医者善于调肝，乃善治百病”，说明了调肝在疾病治疗中的重要性。把握住肝木之特性，对于协调五脏，改善预后效果显著，充分体现了中医药防治乳腺癌的优势。