从脾论治“双心”疾病验案举隅*

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

“双心医学”最早在我国由著名心血管专家胡大一所倡导[1]，强调在临床诊疗过程中要同时注重患者的心脏、心血管疾病和精神心理障碍，治疗多采用治疗心脏、心血管疾病方法联合抗焦虑、抗抑郁药物、改善睡眠药物，联合认知行为疗法、森田疗法等心理治疗，但存在药物不良反应多、药物间相互作用、上述方法效果欠佳等问题[2-3]，中医药在治疗“双心”疾病发挥其特色，为患者减轻痛苦。

笔者基于心与脾的关系：心藏神，在志为喜；脾藏意，在志为思。心“为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志……思动于心则脾应”（《类经·脏象类》）。五脏藏神，心为主导。人身以气血为本，精神为用。血气者，身之神。心生血而主血脉，脾胃为气血生化之源，生血而又统血。血为水谷之精气，总统于心而生化于脾。血之与气，一阴一阳，两相维系，气能生血，血能化气，气非血不和，血非气不运。气血冲和，阴平阳秘，脾气健旺，化源充足，气充血盈，充养心神，则心有所主。心血运于脾，心神统于脾，心火生脾土，脾强则能主运化，而生血统血。因此，心与脾常相互影响，形成水谷不运化和心神不安等，故心系疾病可从脾论治。由此鉴于脾“主升”和“喜燥恶湿”的特性，提出“温补脾阳”“健脾升清”“清脾祛湿”法从脾治此病，效果较好，今结合医案介绍如下。

1 温补脾阳法

患者陆某某，女性，70岁。因“心脏起搏器植入术后感觉异常3月”住院治疗。患者10余年前因“反复胸闷气促、活动耐量下降”在我院心血管科诊断为“扩张性心肌病”，2018年5月29日因“晕厥1次”住院期间予以行“经皮CRTD埋藏式起搏器植入术”，植入敦力脉冲发生器DTBC2QQ，起搏方式为DDD。术后3月来患者自觉左侧植入部位周围麻木不适，伴上腹胀，下腹部有灼热的气从下至上漫布至全胸，1天发作4～5次，严重影响生活，2018年8月收住我科。入院查体未见明显异常，起搏器植入处皮肤愈合佳，无明显红肿，起搏器功能检查未见明显异常。中医四诊：患者腹胀明显，平素畏寒，担心自己发病晕厥，偶有腹部灼热气感从下至上，逐渐弥漫至胸部，胸部及以上发冷，遂觉胸闷，当时即有烦躁不安、乏力感，胃纳一般，便秘明显，大便难解，质尚软，小便清长，无四肢浮肿，入睡困难，舌胖大有瘀点、苔白腻，脉紧、结代。入院查汉密尔顿焦虑量表（HAMA）18分，入院诊断：西医诊断：①扩张性心肌病，心律失常，CRTD植入术后；②焦虑障碍。中医诊断：奔豚气，中阳不足证。入院后予以温阳理气，方选理中汤合桂枝茯苓甘草大枣汤加减：党参15g，炒白术、茯苓各12g，桂枝、大枣、干姜、炙甘草、鸡血藤、川芎各9g，法半夏、陈皮各6g。并予以暗示治疗、认知行为治疗。2周后患者腹胀有所缓解，下腹至上腹灼热感较前发作次数减少，偶有1天1次或2天1次，夜间入睡改善。1月后患者胸口麻木、腹胀、气上冲、睡眠均较强明显改善，予好转出院。出院后长期随访，自诉同出院时状态，1月内上述腹部不适感情况发作小于5次，睡眠及胃纳可，不影响生活。

按：本例患者基础为心肌病、起搏器植入术后，患者术后有明显的心肌疾病难以解释的躯体症状，伴有明显的情绪、睡眠习惯变化，综合考虑为焦虑障碍表现的躯体化症状。患者长期患心肌疾病，脾失心阳温煦，脾阳不足、气机调畅失常致气逆而上，则畏寒、乏力；致水停中下焦，故气上冲胸；脾阳不足运化失常则腹胀、胃纳一般；推动乏力则血行不畅，舌有瘀斑。大便难解但又质软不坚，舌胖大、苔白腻，脉紧结代均为脾阳不足之证。本案从脾论治予以温阳理气，其中桂枝、干姜温通脾阳，党参补益脾气，炒白术、茯苓健脾渗湿，陈皮、法半夏理气化痰，鸡血藤、川芎行气活血，炙甘草调和诸药且能通阳复脉，使得脾阳得运，气血通畅，“土强自可制水，阳建则能御阴”而平奔豚之病。诸药合用，共奏温阳理气之功。

2 健脾升清法

患者陈某某，女性，60岁。因“反复头晕头胀10余年，再发2周”住院治疗。患者既往诊断“高血压病”10余年，最高收缩压达200mmHg，目前长期服用“硝苯地平控释片30mg Qd、培哚普利吲达帕胺片4mg/1.25mg Qd、美托洛尔缓释片 47.5mg Qd”，血压控制欠佳，忽高忽低。患者平素易紧张，既往“睡眠障碍”多年，曾长期服用助眠药，约半年前因“头晕、眠差”在我院门诊诊断为“焦虑障碍”，曾服用奥氮平、唑吡坦、右佐匹克隆、帕罗西汀等治疗，效果欠佳，后一直门诊复诊，目前服用“盐酸舍曲林片150mg、米氮平片15mg、氯硝西泮1mg”。入院查体：血压：165/88mmHg,其余查体未见明显异常，头颅磁共振、24h动态心电图、心脏超声、甲状腺功能等未见明显异常，HAMA：23分。中医四诊：患者反复头晕、乏力、昏昏沉沉，伴耳闷、眠差、纳差，常觉喉中有堵塞感，夜间入睡困难，睡后易醒，夜间睡眠时间三四小时，舌胖大有齿痕、苔白腻，脉细。入院诊断：西医诊断：①原发性高血压3级，极高危；②焦虑障碍；③睡眠障碍。中医诊断：眩晕病，脾胃虚弱、清阳不升证。予以补益脾气以升清阳，方选益气聪明汤加减：黄芪25g，白芍、党参、葛根各 15g，蔓荆子、黄柏各 10g，炒白术、茯苓各12g，升麻、法半夏、甘草各6g，厚朴、大枣各9g，仙鹤草30g。7剂，水煎分2次温服。同时监测血压，患者入院3天后血压趋于稳定，偶有血压相对偏低，收缩压105～110mmHg，予以降压药减量，停用硝苯地平控释片。7剂药后患者头昏沉感、耳闷有明显缓解，血压控制佳，睡眠稍有改善，仍有入睡困难，睡后易醒好转，HAMA复测12分，予以出院。1周后随访，患者病情稳定，睡眠改善明显，睡眠时间延长至6小时，喉中堵塞感亦改善。

按：本例患者基础有心血管疾病——高血压病多年，平素多种降压药联用控制欠佳，血压波动大。结合其焦虑症、睡眠障碍病史，患者老年女性，平素思虑较多耗伤脾气、脾胃虚弱运化失常则清阳不升，清窍失养则头晕、昏沉、耳闷、喉中堵塞感，脾胃虚弱则乏力。故予以从脾论治，法以健脾升清，其中黄芪、党参、仙鹤草、大枣、甘草予以益气补中，茯苓、白术健脾渗湿，法半夏燥湿化痰，升麻、葛根、蔓荆子升清举陷，厚朴下气除满，使脾胃升降有序，水谷精微得以荣养全身。

3 清脾祛湿法

患者吴某某，男性，75岁。因“反复胸闷气促伴双下肢浮肿10余年，再发伴四肢末端麻木1周”入院。患者的诊断为“冠状动脉粥样硬化心脏病，慢性心力衰竭，心功能Ⅱ级”，长期服用倍他乐克缓释片47.5mg Qd、沙库巴曲缬沙坦钠片100mg Bid，氯吡格雷片50mg Qd，阿托伐他汀钙片20mg Qn。近10年来仍反复觉胸闷气促，患者近1周前受凉后再发胸闷气促，在平地活动后加重，双下肢中度浮肿，伴四肢末端麻木明显，自觉心悸，心情差，兴趣索然，不愿活动，偶有烦躁不安，烦躁时麻木感加重，胃纳差，腹胀不适，夜间睡眠较差，入睡困难。入院查体：血压：110/78mmHg，神志清，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率：82次/分，律齐，双下肢中度凹陷性浮肿。辅助检查：脑钠肽（BNP）：150pg/ml，血气分析：温度纠正后氧分压100mmHg，温度纠正后二氧化碳分压30mmHg，K+：3.3mmol/L。HAMA：23分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：15分。中医四诊：患者双下肢浮肿，伴胸闷气促、乏力、烦躁不安、纳差、口干、腹胀、眠差，四肢端麻木，舌尖红、苔白腻，脉弦。入院诊断：西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级；②焦虑状态；③抑郁状态；④过度换气综合征。中医诊断：水肿病，湿热困脾证。予以利尿、维持水电平衡对症支持治疗，双下肢浮肿明显改善后患者仍有明显指端麻木、口干、乏力明显，心情差、焦虑、不愿活动、烦躁、胃纳差、腹胀、睡眠差等，予以清脾祛湿，三仁汤加减：藿香、淡竹叶、厚朴花、通草各6g，滑石18g，白蔻仁（后下）5g，生薏苡仁15g。7剂，水煎分2次温服。患者服药3剂后自觉腹胀、胃纳差、肢端麻木有所改善，7剂后烦躁不安减轻，乏力好转，心情好转。出院时复测HAMA：13分，HAMD：11分。

按：本例患者基础心脏疾病慢性心力衰竭，本次发病伴有明显的情绪改变。患者本次受凉后发病，薛生白言“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，湿困脾而致脾运化失常，水谷精微不化则水肿、腹胀、纳差、乏力明显，气血运行不畅则肢端不荣而麻木，湿邪郁而化热，则口干、烦躁、夜寐不安。舌尖红、苔白腻均为湿热困脾之证，且湿重于热。予以三仁汤加减，白豆蔻、生薏苡仁配伍滑石、淡竹叶于化气利湿，藿香芳香化湿，厚朴花除胀行气，通草祛湿利水，湿热之邪去除则脾气得运，脾阳得升。