浅析小柴胡汤主要药物及剂量的合理应用

吴文理 陈雪梅 黄煦格 陈天乙 黄腾蛟△

小柴胡汤其组方独特，用药性质平和，作用温和；透表清里，祛邪扶正，疏肝理脾，适应广泛。小柴胡汤疗效显著，是经典名方。为了确保小柴胡汤的疗效，将从以下几点讨论影响疗效的因素。

1 主要药物对小柴胡汤疗效的影响

由于药品的品种品质会影响整付药的疗效，而且同一种饮片的功效因不同的炮制方法而有差异，因此处方中的饮片名称应规范并选择合宜的炮制品标注清楚方能保证疗效。

1.1 柴胡小柴胡汤重用柴胡为君，因此柴胡的品种和品质会直接影响全方的质量。本品为伞形科植物柴胡(北柴胡)BupleurumchinenseDC.或狭叶柴胡(南柴胡)BupleurumscorzonerifoliumWilld.的干燥根。柴胡目前可考最早的本草记录是《神农本草经》，列为上品，原为“茈”胡。到宋代《本草图经》才出现柴胡的名称，并明确银州柴胡(今陕西省榆林市横山县，注意区别今辽宁省铁岭市银州区)作为道地药材。明代之前柴胡并未区分南北柴胡，到《本草纲目》才首次区分二者，并提出北柴胡的质量较佳。我国柴胡的用药习惯存在着南北差异，大多数省份主要使用北柴胡，处方名柴胡者给付的饮片为北柴胡。而江浙两省主要使用南柴胡，处方名柴胡者给付的饮片为南柴胡[1]。香港地区仅使用北柴胡，《香港中药材标准》中柴胡仅收载柴胡(北柴胡)一种来源[2]。柴胡的主要成分柴胡皂苷a、d是《中华人民共和国药典》(以下简称《药典》)规定指标性成分。周燕燕等[3]参考《药典》的检验方法，对北柴胡和南柴胡的柴胡皂苷进行检测，发现南柴胡的柴胡皂苷a和柴胡皂苷d总量显著低于北柴胡，且南柴胡几乎不含柴胡皂苷a。王鹏等[4]研究表明要评价柴胡质量，只有柴胡皂苷a和柴胡皂苷d均高时质量最好。柴胡的有效成分很多，仅将皂苷作为评价标准并不能全面准确地反应柴胡的质量[5]，但是北柴胡的皂苷总量、柴胡皂苷a和柴胡皂苷d含量均高于南柴胡可表明北柴胡的质量较佳，这与传统认为北柴胡质佳是一致的。关于柴胡的炮制方法直到南北朝才出现，以净制即去苗、去芦及去髭，洗净为主。随着临床应用的发展，才逐渐出现了醋制、酒制、鳖血制等不同的炮制方法[6]。可见东汉时期的柴胡以净制后入药，因此小柴胡汤中的柴胡给付饮片以北柴胡为佳。

1.2 半夏半夏是为天南星科植物半夏Pinelliaernate(Thunb.) Breit.的干燥块茎。半夏目前可考的最早本草记录在《神农本草经》，列为下品，记载的功效与当代半夏基本一致，未记载其植物的形态和特征。最早记载半夏的植物形态的本草是魏《吴普本草》，其中记录半夏的生长时期为二月，叶“三三相偶”和块茎“白华圆上”等植物特征均与当代半夏相符。《新修本草》提出 “羊眼半夏”，即质佳的半夏像羊眼、外形圆白，与当代半夏完全相符。《本草图经》中对半夏的植物形态、特征、采收、产地等做出了较为详细的记载并有附图。提出齐州半夏(今山东省济南市及其所辖各县)质量较佳，至明代将齐州半夏定为道地药材。《本草图经》对半夏的描述已经提到半夏叶形变异的情况，结合其所附齐州半夏图，与当代半夏特征相符。由上可知，历代半夏的主流基源就是当代正品半夏。半夏在《伤寒论》小柴胡汤中的使用:“半夏 (洗)”，可见当时的人已经认识到半夏有毒，并可以用汤洗的方法降低半夏的毒性，同时在方中配伍生姜可进一步降低半夏的毒性。张仲景在《金匮玉函经》中记载了半夏的炮制方法：用水对半夏进行清洗直至表面黏液除尽，从而降低半夏毒性。《本草经集注》(以下简称《集注》)中详细的描述要用开水洗去表面地黏液及纤毛，用手将皮搓掉后再反复用水洗至黏液完全除去，以免刺激咽喉。这种汤洗的半夏应是鲜半夏临方炮制，因为只有鲜半夏表面才有黏液[7]。半夏表面的黏液容易刺激咽喉，主要是因为黏液中含有草酸钙针晶束。“汤洗”半夏通过降低半夏的草酸钙针晶束而降低了毒性[8]。半夏的炮制从东汉的“汤洗”后与姜同用发展到南北朝时期的简单“姜制”，但这并不是清半夏和姜半夏。姜半夏(姜矾) 和清半夏(矾)的制法最早见于宋代。法半夏(甘草、石灰) 的制法则是到了清代由 “法半夏制”与“仙半夏”的基础上改进而来[9]。现在的3种半夏炮制品的炮制辅料均可降低半夏的毒副作用[10]，炮制后较“汤洗”半夏毒性更低。因此随着炮制工艺的进一步提升，以及《药典》的相关规定，建议根据临床的需求选用相应的炮制品。如有心烦喜呕者可选用姜半夏增强止呕的效果。临床上的柴胡剂(如柴胡桂枝汤)应选用姜半夏，生姜可发散风寒，温胃止呕，增强疗效的同时还可降低半夏的毒副作用。在少阳病无其他特殊典型的症状时，建议选用与“汤洗”半夏更接近的清半夏。

1.3 人参人参,为五加科多年生草本植物人参PanaxginsengC.A.Mey.的根和根茎。人参目前可考的最早的本草记录在《神农本经》，列为上品。“参”的本字是“薓”，也作“蓡”“葠”，简写作“浸”，意思为“锥形之根”。《伤寒论》中参作“薓”字。《神农本草经》并未记载人参的产地，只记载生山谷，参考先民的活动范围和人参的生产范围，大概率是指太行山的山谷。医学著作《范子计然》记载了“人参出上党”加上《说文解字》指出人参“人薓，药艸。出上党”，基本可推断东汉时期的人参主要产地在上党地区(今山西省长治市及其辖区内各县)，也称作“上党人参”。上党人参在明末清初由于过度挖掘和森林被破坏已经灭绝，草本植物容易虫蛀腐坏，不易保存，亦无考古出土实物可供研究，现在国内已经无法找到当时的上党人参[11]。上党人参灭绝后桔梗科的党参始见记载于本草，之后有些文献对五加科人参和桔梗科党参未加以考证区分，自此古代的上党人参与现代的党参记载便出现混乱。出现混乱的原因是由于早期的本草对人参的记录缺少植物的基源、形态和特征，一些本草编撰者又未仔细分辨考证。作为一味药材,形态特征只有“锥形根类人形”,不足以肯定其基源植物,对药材的鉴定也缺乏具体明确的判断依据,这对鉴别药材的真伪，保证药效的可靠造成了巨大的难度。这也导致民国以来许多学者对于古代文献中人参的基源究竟是五加科的人参还是桔梗科的党参争论不休。虽然人参的鉴别在隋代以前本草记载相对较少，但是唐宋作为上党人参用药的兴盛时期，唐代的药典《新修本草》对人参有了较为详实全面的总结，还对人参的产地进行了增录和细化。在盛唐时期，即日本奈良时代(约公元710—794年)中日来往频密，许多珍贵的文物从中国直接传入日本。这些文物都存放于日本的正仓院(正藏院)，目前正仓院尚存有六十余种中药材标本，其中包含编号为122号的唐代人参标本，重量为544斤7两。日本学者柴田承二，通过对122号唐代人参标本进行专业分析后，证明中国古代人参确实是五加科人参，而非桔梗科党参[11]。宋代《开元本草》在前代本草的基础上补充：“人参见用多高丽、百济者，潞州太行山所出，谓之紫团参，亦用焉”。此时上党人参由于数量稀少愈发珍贵，市场上主流的品种为高丽人参和百济人参。现存最早的版刻本草图谱《本草图经》中附有上党人参图，并对于上党人参的产地，生长环境，植物形态和特征，采集时间以及功效等都进行了详细的记载。人参的花色与陶弘景《本草经集注》中描述的一致， “一桠五叶”与人参的掌状复叶相符，与党参的卵形对生叶不符。《本草图经》还对人参大补元气的功效也有详尽的描述，对比含服人参与不含服人参的二人同行3～5里路，含服人参的人气息自如，而不含服的则气喘吁吁，党参并没有这样的功效。加上《本草图经》人参项下还有关于江淮一带的土人参(类似于桔梗科，可能是

桔梗科党参)的记载，所以上党人参非桔梗科党参。明代初年上党人参已濒临灭绝，洪武六年(公元1373年)已停止进贡上党人参。至嘉靖末年，上党人参完全绝迹。李时珍通过大量调研考证,对人参的产地，植物形态、药材特征等作出详细的描述,以人参三桠五叶这一重要的植物形态特征来鉴别真伪，并第一次在文献中提出人参微带苦这一鉴别要点，确定了人参的基源为五加科。清代时由于上党地区的人参已经灭绝，在发现了一种形态相似，功效相近的药品——桔梗科党参后，一些人不加考证便将党参想当然的与上党人参混为一谈，因此清代一些文献便将上党人参记录成桔梗科党参。上党地区古代时既出产人参也出产党参，二者植物形态不同，药效也不同。根据历代本草对人参功效的记载、植物形态和药材特征的记录、以及长期的用药实践和现代药理研究证实,东汉时期所用的人参应是五加科人参。人参最早的炮制记录出现在《本草经集注》，炮制方法为“暴干”，可见东汉时期人参的炮制方法应以晒干为主。因此小柴胡汤中人参的给付饮片为生晒参。

2 剂量对小柴胡汤的影响

剂量是指方剂中饮片的规定用量，目前小柴胡汤中7味药在临床上常用的剂量为3～15 g。柴胡在《药典》中规定的用量为3～10 g，而在原方中的剂量为半斤，即使经过度量衡换算，差距依然很大。经过将近两千年的时代变更，度量衡差异很大，因此考证小柴胡汤中的准确剂量对于确保疗效至关重要。

小柴胡汤成方于东汉年间，应按东汉的官制度量衡进行计算。

2.1 衡的换算小柴胡汤中主要的重量单位是两和斤以及一些非标准度量衡计量单位如枚(擘)。其中使用频率最高的重量单位是两。根据出土文物考证折算两的重量，有2种主流算法：一是吴承洛在《中国度量衡史》一书中通过古代货币实物考据，指出东汉时期的1 两约折合现代的13.92 g[12]。一是柯雪帆等[13]对东汉“光和大司农铜权”的资料进行核算，实际称重2996 g，按12斤权核算，折算出每斤249.7 g，则1 两约为15.625 g。“光和大司农铜权”造于光和二年(公元179年)与张仲景同时代，因此本方中剂量一两折算为15.625 g较为合理。

2.2 量的换算小柴胡汤中主要的容量单位是斗和升，既包括液体的容量也包括固体的容量。液体主要是煎药时加入溶剂的量，主要是水；固体主要是部分药物如半夏采用升作为计量单位。现存的东汉光和大司铜斛实测可容小米20 390 ml。据此可推算出：东汉时期一斗约等于2000 ml，一升约等于200 ml。

3 非衡量的换算

方中的大枣12枚由于个头大小的差异，药物剂量无法准确计算。半夏使用升作为剂量单位也会由于个头大小不同使得密度不同而造成重量差异。

林轶群等[14]分析了多篇非衡量单位的药物重量实测文献，其中红枣一枚共15个样本，均值为一枚3.1 g；半夏一升共21个样本，均值为105.2 g。柯雪帆考证半夏一升约为130 g。根据《本草经集注》的记载，半夏一升等于五两，可折算出重量为78.1 g[15]。考虑到东汉时期半夏使用的是鲜半夏，炮制后重量降低，建议采用一升78.12 g作为半夏的折算剂量。

折算后可得小柴胡汤剂量为：柴胡125.0 g,黄芩46.9 g，人参46.9 g，制半夏39.1 g，炙甘草46.9 g，生姜46.9 g，红枣36.6 g。

4 小结

小柴胡汤作为使用频率最高的经方之一，临床应用非常广泛，应当在尊重原方的基础上，根据现代中医药学发展科学地加以应用。