《金匮要略》寒疝病探析*

于 磊 张 涛钟 凯

天津中医药大学中医学院 天津 310093

张仲景所著的《金匮要略》是我国现存最早的专治杂病的医学著作，寒疝病作为仲景所述疾病之一，列于《腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇中，本篇原文论及腹满、寒疝、宿食三病的辨证、治则、治法及预后，观及近年多版《金匮要略》高等中医药院校规划教材对本篇原文的分类，均是将本篇第8、17、18、19条原文归属于寒疝病证治范畴，笔者通过对寒疝病病名概念及病因病机的分析，认为本篇中除了以上4条原文，尚有归属腹满病证下的部分原文，所论病证符合寒疝病的病证特点。现以《金匮要略》原文为基础，从寒疝病病名概念、病因病机、原文归属及证治分型等方面，探析如下。

1 寒疝病的病名概念

寒疝之名，渊源于《内经》，而确立于仲景。《素问·骨空论》中有“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒”的论述，“疝”字在《说文解字》解释为“腹痛也”。结合《金匮要略》中的寒疝病与腹满、宿食出于同一篇章，可以确定仲景所论寒疝病病位为腹部胃肠。命名寒疝可知病性为寒。且从症状表现来看，以腹痛为主，结合原文所述可知多有气机逆乱的表现，比如逆满、呕吐、手足厥逆等症。因此，可知寒疝为因寒气攻冲而引起的以腹中拘急疼痛为特征的疾病。

2 寒疝病的病因病机

寒疝病因寒气攻冲引起，其中寒邪，可为因阳虚而内生之寒邪，血虚失于温煦而生之寒邪，也可为外在之寒邪内侵中于胃肠，本篇寒疝之病，正虚内寒与外寒内侵两者相互影响，形成了邪盛正虚、正邪交争的病机特点。正如原文第17条所说：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。”本条作为寒疝病脉证总论指出了寒疝病邪正相搏的病机特点，又如《诸病源候论》曰：“此由阴气积于内，寒气搏结而不散，脏腑虚弱，故风邪冷气，与正气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛也。”则更加清晰明确地指出寒疝病是阴寒之气积于内，加之脏腑虚弱正气不足，正邪交争所致。即是正气与邪气并存，若以八纲之虚实论证，则有偏于正气不足之虚寒证和偏于邪气亢盛之寒实证之分。而其中虚寒证又包括阳虚寒盛及血虚内寒。寒实证又有里寒实证、表里俱寒及寒饮上逆等的区别。

3 原文归属及寒疝病证候分型

按现行教材，第8、17、18、19条等原文归属于寒疝病，但结合前面对寒疝病病名及病机特点的分析，腹满辨证与治则中所包含的第1、5、6、7、20等原文均与寒疝有关，而腹满证治中所论述的第10、14、15、16等原文内容，皆应该归为寒疝病的证治范畴。其中第10、14、15条原文中，明确指出寒性腹痛的病性特点及症状表现，比如第10条中“腹中寒气，雷鸣切痛”；第14条中“腹中寒”“上下痛而不可触近”；第15条原文中“胁下偏痛”“此寒也”。第16条原文中指出“寒气厥逆”，虽未言及腹痛症状，但结合其寒气的病性特点、厥逆的症状表现及赤丸的用药特点，可推测其有腹部气逆疼痛等表现。这些寒疝病的证治原文包括原有列于寒疝病证治下的第17、18、19条原文，根据其病因病机可分为阳虚寒盛证、血虚寒盛证、里寒实证、表里俱寒证及寒饮证等不同证型。现分述于下。

3.1 阳虚寒盛证：第1条原文，“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之”。此条原文实则是论述虚寒性腹满与寒疝的病机及治则。趺阳脉微弦，趺阳脉候中焦脾胃之气，微则提示脾胃阳气不足，弦脉主寒主痛，中焦阳气不足，寒邪内生壅滞胃肠，轻者气机壅滞而腹满，重者则可出现气机逆乱，寒气从上而下，攻冲作痛而病寒疝。胃肠以降为顺，寒气从下而上气机逆乱故而不大便，如第8条原文中“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行”中亦有不便不通之证。且脾胃虚寒，则不能荣养肝脉，故多可见胁腹疼痛。因此不论是轻者之腹满，亦或是重者之寒疝，病机均为阳虚寒盛之证，故应以温药服之。

原文第14条以大建中汤主治的病证即为阳虚寒盛证。本证立大建中汤为治疗方剂，其意大建中气为主，说明本证应是以脾胃中焦阳气亏虚为本，阴寒内盛为标。当然，本证虽以中焦阳虚为本，但其症“腹中寒上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”也可说明本证病机以阴寒内盛为重。因此仲景以大辛大热之蜀椒、干姜温中散寒降逆为主，人参、饴糖补气建中止痛，以温祛寒，以补建中，故名为大建中汤。

3.2 血虚寒盛证：原文第18条以当归生姜羊肉汤主治的病证即为此证。本条证候腹中疼痛连及胁肋，且为拘急疼痛，是因血虚濡养温煦无力而生内寒所致，肝主藏血，体阴而用阳，肝血不足，肝寒筋脉失养则拘急疼痛，痛及胁肋。肝血不足，肝寒之气易横逆犯脾，且血虚不能濡养温煦，则腹中疼痛。治疗以当归养血，生姜散寒，羊肉血肉有情之品既可温中除寒，又可补虚生血。

3.3 里寒实证：原文第15和17条则属于寒疝病的里寒实证的证治范围。第15条原文中“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”，其中“胁下偏痛”说明疼痛偏于一侧而病位相对固定，是寒实之邪内结的表现，正如原文第20条所说：“其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移，脉数弦者，当下其寒，脉紧大而迟者，必心下坚，脉大而紧者，阳中有阴，可下之。”其中“脉数而紧乃弦”和“按之不移”，与15条原文中“胁下偏痛，发热，脉紧弦”，病机相同，此处并非阳热之证，而是阴寒内结，阳气被遏的表现，看似阳证，其脉紧弦，实为阴寒内结。其脉按之不移，说明阴寒内结固着一处而不移，因此仲景曰“当下其寒”“诸病在藏欲攻之，当随其所得而攻之”，故用附子、细辛辛热之品祛寒的同时配以大黄推陈致新，导实邪从大便而去。教材中将20条原文列于腹满证的辨证与治则之下，实有待商榷。

第17条原文“绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉紧弦”，说明其疼痛发作时剧烈如绞，甚至导致气机闭塞而出现手足逆冷，冷汗淋漓，是沉寒痼冷积滞体内之寒实重证，因此，仲景立大乌头煎之方，力专效宏，起沉寒痼冷，温通经脉，破积散寒止痛。

3.4 表里俱寒证：第5、6、7条原文论述的是表里俱寒的证候表现。寒性腹满及寒疝中的寒邪，可为因阳虚而内生之寒邪，也可为外在之寒邪内侵，中焦阳虚可生内寒，也易受外寒侵袭，形成表里俱寒之证。例如本篇中第5条原文“寸口脉弦，及胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也”。寸口脉弦则为寒邪在表，故啬啬恶寒，胁下拘急而痛，则提示寒邪在里，肝气不舒，因此为表里俱寒之证。另外第6、7条原文中指出“中寒”，明言寒邪中里，而一者“喜嚏”一者“欲嚏不能”则提示两条原文所指一为正气尚可，可以嚏祛邪外出，一为肚中寒，正气不足，不能以嚏祛邪。可知两条原文，第6条为外寒侵袭形成表里俱寒之证，而第7条为阳虚生内寒，兼外寒侵袭，里重表轻之表里俱寒证，以上3条原文所述之证均可见于寒证腹满或寒疝病症中。

第19条原文则属于表里俱寒证的证治。“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁”为里寒证的表现，由17条的手足厥冷变为手足不仁，阳气不达于外，则卫气不足以抵御外邪，形成表里俱寒证。仲景以乌头桂枝汤治疗，用大乌头煎来破积祛寒，桂枝汤和营卫以解表寒。

3.5 寒饮证：原文第10条和第16条属寒疝病之寒饮上逆证。水液代谢过程中，若中焦寒盛，脾胃运化不及，则不能正常运化水液，水液运化不及则生饮邪，饮为阴邪，易伤阳气，与寒邪合并，留滞胃肠，则可出现“雷鸣切痛”，寒饮上逆，可致“胸胁逆满，呕吐”等症。此为第10条附子粳米汤证的证候表现。仲景用附子驱寒，半夏化饮降逆止呕，粳米、甘草、大枣扶助脾胃以固本。若沉寒痼冷并饮邪上犯，并发四肢厥冷，心悸呕吐等，则为第16条所述之寒饮厥逆之重证，以大辛大热的乌头、细辛祛沉寒痼冷以止痛救逆，茯苓、半夏化饮降逆止呕，朱砂重镇降逆，以蜜为丸，缓解毒性，且峻药缓服，以防伤正。

4 总结

综上所述，笔者认为，现行教材中《腹满寒疝宿食病》脉证治第十篇中腹满辨证与治则中所含原文，其中第1条为论述虚寒性腹满与寒疝的病机及治则的原文，第5、6、7条为论述寒性腹满及寒疝的表里俱寒证脉证的原文，第20条为论述寒疝寒实证的脉象及治法的原文。因此，以上原文是否可以放于腹满辨证与治则之下，值得商榷。另外，虽然虚寒性腹满和寒疝均有正虚邪盛的病机存在，但其在病机邪正虚实的偏重、证候表现及临床用药上均有不同。因此《伤寒论》腹满证治中所含原文，如第10条原文所论述的附子粳米汤证、第14条原文所论述的大建中汤证、第15条原文所论述的大黄附子汤证及第16条原文所论述的赤丸主之的寒饮腹痛证，均应属于寒疝病证治范畴。