董幼祺从肝肾同源论治小儿多发性抽动症经验*

余雪妮 董幼祺

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 宁波市中医院 浙江 宁波 315010

多发性抽动症又称抽动—秽语综合征（TS），是指一种不随意的突发、快速、重复、非节律性、刻板的单一或多部位肌肉运动或以发声为特点的复杂的慢性神经精神障碍[1]。该病多发于2～12岁之间的儿童，男孩发病率较女孩约高3倍，临床上常表现为肌肉的短暂抽动，如眨眼、头部抽动或耸肩等，或突然爆发出含糊不清的嗓音，如清喉、吭吭声等，或腹肌抽动、踢腿、跳跃等动作[2]。相关研究表明，近年来随着人们生活水平提高，社会环境变化，儿童学习压力大、情绪波动大、过分沉溺电子产品等因素均可导致该病发病率上升。现代医学认为，目前本病的病因尚未明确，相关研究报道提示本病的发生可能是遗传因素、神经生理、生化代谢及环境因素在发育过程中相互作用的结果。中医历代文献虽无此病名，但根据其临床表现，可归属“瘛疭”“筋惕肉”“慢惊风”等范畴。

董幼祺主任中医师是国家级非物质文化遗产董氏儿科第六代传人，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国及浙江省名老中医药传承工作室、上海“海派中医流派——董氏儿科”建设项目专家，在治疗小儿多发性抽动症方面积累了丰富的临床经验。董师认为本病之因多与风、火、痰、气相关，其涉及脏腑主要在于肝、脾、肾，其中与肝的关系最为密切，因此肝亢横逆，心火亢盛，土虚木亢，肾水不足均可导致动风抽动之症。董师认为由于本病病情较长，错综复杂，临床常可虚实夹杂；而肝肾关联，精血同源，母子相生，阴阳互滋互制，结合小儿“三有余，四不足”的生理特点，二者可相互为因，故在治疗时应正确辨证，清养并施。笔者有幸随董师临诊，受益颇多，现将董师治疗小儿多发性抽动症的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 肝风妄动为标：宋代钱乙的《小儿药证直诀·脉证治法·肝有风甚》中云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”故该病病机主要责之于肝风。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝，诸热瞀瘛，皆属于火。”肝为风木之脏，体阴而用阳，喜调达而主疏泄，主藏血、主藏魂，其声为呼，其变动为握，开窍于目；而小儿肝常有余，心智尚未成熟，易受情志影响，或因肆意哭吵引动内火，或受外界环境和压力所影响，肝木失于调达，郁而不疏，化火生风，风胜则动。

1.2 肝肾阴虚为本：《石室秘录》云：“肾生肝也，肾之中有火存焉，肾水干枯，肾不能生肝木矣，火无水制，则肾火沸腾……水足而熄，肾不克木，而反生木矣……至于肝为木脏，木生于水，其源从癸。”[3]肝属木，肾属水，水生木，故肾为肝之母，肝为肾之子。而肾为五脏之本，内育真阴真阳，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。盖肝肾之间阴阳互根互用，且相互制约，维持着肝肾之间正常的平衡关系。肾阴滋养肝阴，肝阴充养，使肝阳不升发太过，即肝阳不亢；反之，若肾阴亏虚，阴不制阳，水不涵木，则易致肝阳上亢，阳气亢逆无所制，引动肝风，即阴虚风动。

小儿多发性抽动症之初起多为肝亢风动，属阳亢之证，而小儿纯阳之体，阳常有余，阴常不足，因其病久，必使阴津内耗，阴血不足；结合小儿肾常不足的特点，阴津贫乏，肾水亏虚，无以滋养肝木，以制肝阳，虚风内动。二者互为因果，相反相成，故成虚实夹杂之证，以本虚标实为基。

2 分期治疗

董师在治疗小儿多发性抽动症的过程中，常灵活运用清肝泻火和滋补肝肾类药物，清养并施，疗效显著。根据抽动症发病时的症状，董师在治疗时又将其分成早期和后期以辨证治疗。

董师认为抽动早期以标实为主，此时治疗多应侧重于清。症见头颈、面部、躯干、四肢等不同部位，肌肉抽动频繁有力，或时作吼叫，情绪焦躁，时感头晕，面红目赤，两胁感痛，便干溲赤，舌红苔黄，二脉弦数。故宜清泻肝火、息风止痉，方用泻青丸合止痉散加减：生地、黄芩、黑山栀、龙胆草、菊花、钩藤、石决明、全蝎、僵蚕。随症加减：颈肩抽动明显加柴胡；目眨连劄，加谷精草、密蒙花；腹部抽动明显加炒白芍、生甘草；四肢抽动明显加牡蛎、牛膝；吼叫时作加蝉衣、射干；便下秘结加黄柏、知母。

抽动后期，肝肾阴虚，以本虚为主。症见挤眉眨眼，耸肩摇头，或肢体震颤，手足心热，口渴唇红，喉时作吭，大便干结，小溲短赤，舌红少苔，二脉细数。此时宜滋水涵木、潜阳育阴，方选三甲复脉汤加减：生地、麦冬、牡蛎、炙鳖甲、白芍、龟板、火麻仁、北沙参。随症加减：目燥眨动加菊花、谷精草、密蒙花、枸杞子；头晕少力加旱莲草、女贞子；便下秘结、火偏旺者加知母、黄柏；口渴多饮者加石斛、天花粉。

在临床治疗时，董师认为由于抽动症多以不正常的肌肉抽动为主，外在表现较为明显，易对患儿的日常人际交往造成影响，给患儿带来心理压力，加重抽动症的发作，故在治疗时应先以缓解症状为主，待病情稳定后再究其根本，以治其本[4]。

3 验案举隅

患儿某，男，9岁。2019年4月22日初诊。主诉：8岁起抽动发作1年余，反复未愈。近期学习压力大，情绪焦躁，刻下症见：抽动加剧，以颈和嘴角为主，目劄连作，伴有肩耸，脑电图提示：轻度异常，脑电功能增高样改变。纳谷一般，大便干结，舌红苔黄、脉弦数。西医诊断：多发性抽动症；中医诊断：肝风证，证属肝亢风动。治以平肝降火、熄风止痉。处方：生地12g，黄芩、生甘草各3g，焦栀子、石决明、珍珠母、谷精草、密蒙花各10g，杭菊6g，全蝎1.5g。7剂。每日1剂，常规煎服法，煎出250ml，分2次饭后温服，嘱少食油腻甜食，少看电视，不玩电子产品。2019年4月29日二诊：药后患儿抽动次数减少，目劄较前好转，纳谷一般，舌红、苔薄腻，二便尚调，脉细弦。治以清肝养肝。处方：生地12g，杭菊6g，钩藤、黄柏各5g，枸杞、决明子、谷精草、密蒙花、石决明各10g，蝉衣3g。14剂。煎服法同前。2019年6月3日三诊：目劄尚有，余部抽动已无，纳谷一般，舌红、苔净，二便尚调，脉细数。治以滋水涵木、潜阳育阴。处方：生地12g，枸杞、石斛、谷精草、密蒙花、决明子、北沙参、怀牛膝各10g，杭菊6g。14剂。煎服法同前。药后患儿抽动已平，继用前方巩固。随访半年内未再发作。

该患儿正值学龄期，来诊时抽动症已反复发作1年余，刻下抽动加剧，当属学习压力过大，肝郁日久，失于调达，化火生风，故治以平肝降火、熄风止痉，方予泻青丸合止痉散加减。药予黄芩、栀子、杭菊清泻肝火，生地、石决明、珍珠母平肝降逆，辅以全蝎息风止痉，谷精草、密蒙花清肝明目以治目劄连作，生甘草调和诸药。二诊时，患儿抽动次数减少，故在原方基础上去全蝎，改用钩藤、蝉衣息风止痉，石决明平肝降火的同时能与枸杞共奏益肝明目之效。三诊时，患儿抽动已无，肝火已平，故在原方基础上去掉钩藤、蝉衣等清热降火之药物，加用怀牛膝滋补肝肾，北沙参、石斛益阴生津。由于该患儿病程日久，虽其后抽动已平，但其症易于反复，非一时之剂可解，故再以调补肝肾为主月余，以期巩固疗效。

4 小结

对于小儿多发性抽动症，目前西药治疗本病最有效的就是氟哌啶醇，虽具有可靠的疗效，但氟哌啶醇副作用较大，且患儿家长难以坚持全程治疗[5]。相对而言，中药作为天然药物，具有副作用小的优势易被患儿家长接受。综上所述，董师在治疗本病时，以肝风妄动、肝肾阴虚为基本病机，清养并施，分期治疗，药证相符，故临床疗效显著。

董教授进一步指出，多发性抽动症易于反复，故在治疗过程中小儿日常护理也十分重要，平时应加强疏导患儿的心理压力，倡导健康的生活方式、科学的饮食习惯及正确的思想教育；增加体育活动，保持充足睡眠；少接触电脑、电视机等电子产品，注意用眼卫生以预防抽动症的发生。