叶天士运用地黄饮子经验探析*

徐 晶 姚鹏宇 赵家有

1 湖州市中医院 浙江 湖州 313000

2 山东省老年医学学会 山东 济南 250012

3 山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室 山东 济南 250014

4 中国中医科学院研究生院 北京 100700

刘河间系寒凉派创始人，其潜心治学，著述颇丰，首创中风病“内风”观。叶天士继承“内风”学说，创新性提出中风“身中阳气之变动”的病因病机，提倡“阳化内风”，丰富了中风病治疗理论。叶氏勤于诊务，无暇著述，留世著作多为门人整理，其中以《临证指南医案》最具代表性。本文以该书中运用地黄饮子医案为研究对象，分析叶氏临床应用该方指征及该方所治病证的病因病机，进而从叶氏“拆方”思维对地黄饮子的加减化裁进行分析。

地黄饮子为刘河间所创名方，载于《黄帝素问宣明论方·卷二》。其曰：“内夺而厥，舌喑不能言，二足废而不为用，肾脉虚弱，其气厥不至，舌不仁。《经》云喑痱，足不履用，音声不出者。地黄饮子主之，治喑痱，肾虚弱厥逆，语声不出，足软不用。熟干地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、酒苁蓉、炮附子、五味子、肉桂、白茯苓、麦门冬、石菖蒲、远志，等分上为末，每服三钱，水一盏半、生姜五片、枣一枚、薄荷，同煎至八分，不计时候。”[1]地黄饮子主治瘖痱，肾虚弱厥逆，语声不出，足废不用；同时，也用于治疗神经系统疾病，如阿尔兹海默症、血管性痴呆、中风及后遗症和运动神经元病等；内分泌系统疾病如糖尿病慢性肾衰、糖尿病周围神经病变等；循环系统疾病如冠心病；妇科疾病如围绝经期综合征；泌尿系统疾病如尿毒症；以及男科疾病阳痿、皮肤疾病荨麻疹等[2-4]。

大方理论渊源于《黄帝内经》，13味及以上的方剂可称之为大方[5]。地黄饮子由15味药组成，属“大方”范畴，根据“大方”治法多样、药味众多的特点，叶天士常以“拆方”为法，应用方剂，即将方剂拆分成若干个具有联系性的药物组合，便于从理论上深刻理解该方和从临床上灵活运用，使得治疗疾病时更具针对性。拆分的药物组合均是在一定治法指导下，针对某一病证的群体，故又称“药群”。以“药群”解析地黄饮子方药的组成是把握叶天士运用地黄饮子的关键。方中主要有补阴药、补阳药、化痰开窍药三大药群。熟地黄和山萸肉滋肾填精，佐以石斛、麦门冬和五味子滋阴敛液，壮水济火，该药群可概括为补阴药；肉苁蓉和巴戟天温壮肾阳，佐附子和肉桂温养下元，摄纳浮阳，引火归元，此为补阳药群；石菖蒲、茯神和远志交通心肾，为开窍化痰药群。

根据阴阳燮理、攻补兼施的组方思路，明晰地黄饮子组成，体会叶天士“拆方”化裁地黄饮子的思路。《内经》记载的“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，颇能诠释地黄饮子以厚味滋补填精血之虚、阴阳同调互为助益的组方之意。

1 病因病机

1.1 阴阳并损：《临证指南医案·脱》黄案“阴阳不续，危期至速。地黄饮子极是”，明确地黄饮子施用的病机特点是阴阳并损，阴阳不交。华岫云谓：“若阴阳并损，无阴则阳无以化，故以温柔濡润之通补。如地黄饮子、还少丹之类是也。”阴阳互根互用，为病相陈相因，故法当兼顾阴阳，温柔濡润，通补兼施。而观地黄饮子之药味组成，填补精血如熟地、苁蓉，滋阴如麦冬、石斛，温阳如巴戟天、肉桂、附子，阴阳并用，滋阴而不滞，补阳而不亢。临床需把握阴阳并损是地黄饮子的方机，根据阴阳损伤，进行化裁。叶氏以还少丹与地黄饮子同属一类，还少丹即地黄饮子去石斛、肉桂、附子，加山药、牛膝、枸杞、杜仲、楮实、茴香而成，同是阴阳兼理之妙方。

1.2 肝肾虚损，肝风内动：肝风的病机，从医案中所析，一言以蔽之，乃“身中阳气之动变”[6]。肾精肝血的虚耗，阴精不能制约肝阳，而导致肝阳无制，化为内风是常见致病机制。《临证指南医案·中风》金案“明明肝肾虚馁，阴气不主上承”、钱五八案“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累”、张四九案“肝肾精血残惫，虚风动络”、徐四一案“水亏风动，舌强肢麻，中络之象”，《临证指南医案·脱》黄案“肾脉不得上萦，肝风突起掀旋”，《临证指南医案·痿》沈三六案“是肝肾内损，渐及奇经诸脉，乃痿痹之症，未能骤期速功”，均记载了肝肾精血及阴分虚损，导致肝风内动，扰窍中络，变生诸症。这一病机特点也为叶氏创“滋下清上”的治疗法则，奠定了基础。

2 辨证特点

2.1 诊脉：叶氏诊脉有以脉定病、据脉鉴病、以脉选方等法，地黄饮子适用之脉多具虚象，左右有不同。叶氏于审症后，以脉判定病机，据此而用药，如《临证指南医案·脱》徐案“诊脉微细而促”“此皆二气不相接续，衰脱之征最速”。叶氏对于左右手脉象的关系，大致以右脉属气属阳、属肝属肾，左脉属血属阴、属肺属胃来分析[7]。如《临证指南医案·温热》席案据“脉左数，右缓弱”而断定其病机“阳根未固，阴液渐涸”。

2.2 审症：地黄饮子主治肝肾阴虚导致的肢体经络官窍的“痿废”，以“肢麻言謇”为其主症。《临证指南医案》于痿痹之治，择用成方颇多，地黄饮子即是其中之一[8]。而叶氏除用于治疗“舌喑不能言，二足废而不为用”“肢麻言謇”主症外，还用于治疗肝肾亏虚、奇经不足病机导致的多种症状，包括窍病“两耳失聪”“二便艰阻”“目泛舌强”“鼾声呵欠”“溲淋便涩”，肢体经络病“脊背不舒”“身肢麻木”，情志病“目瞑烦躁”等等，叶氏医案详于特殊略于一般，观其案中之症即知其病机何如。

2.3 其他：据时辨病也是叶氏临床诊断的特点，如《临证指南医案·肝风》凌案“交节病变，总是虚症”即是此类。地黄饮子是针对肝肾阴阳俱虚立方，叶氏云“春季风木主气，人身内应乎肝，水弱木失滋荣，阳气变化内风”，故于冬春季最当注意辨病用药，以固冬藏，以制春病。叶氏云“平素体质，不可不论”，重视体质与疾病发生的关系，在诊断与治疗方面，强调体有所异，治则迥别。

3 治法治则

叶天士根据地黄饮子适用的阴阳并损及肝肾阴虚、阳亢风动的病机特点，着眼脏腑生理特性，确立了具体治法。《种福堂公选良方》谓“温养肾精，必佐凉肝”，而《临证指南医案》针对这一病机也明确提出“凡此皆肝肾脏阴本虚，镇补之中，微逗通阳为法，以脏液虚，不受纯温药耳”，而肝为肾之子，补肝不如补肾，叶氏于其中常有“滋水涵木”之论。综上种种论述，可知叶氏于地黄饮子应用之治法，以补肝肾二脏之阴为本，镇补之中佐以通阳，标本并治。“清上实下”的思想贯穿于叶氏全篇案例。图本实下、滋补肝肾是其治疗中风的精髓所在[9]。“清上实下”贯穿于地黄饮子的应用。

4 制方特点

4.1 阴药涵养：《黄帝素问宣明论方·中风论第十》言“凡觉中风……慎勿用大热药乌、附之类，故阳剂刚胜，积火燎原”，刘河间明辨阴阳药之别，叶天士亦遵循此法，于方药之用，分刚柔阴阳，曾有“刚如桂附，柔如地味”之论。地黄饮子方中熟地、麦冬、石斛为阴药柔剂，而桂枝、附子、巴戟天、苁蓉为阳药，阳药中“桂附刚愎，气质雄烈”，苁蓉柔润温阳最合叶氏心意，故临证多用，即“滋液熄风，温柔药涵养肝肾”之法。地黄饮子一方“温柔药涵养肝肾”为主，佐以温通之剂，“微逗通阳”。叶氏强调“阴药中必兼扶胃”，茯苓可助扶胃。“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应”，故多以血肉有情充养。邵新甫于此方之用曰：如内夺而厥，则为喑痱，有地黄饮子之通摄下焦法。“平素所阅诸方，仅以泄肝、抑肝、平肝为事。不知补法，都以子母相生同治。盖壮水木得滋荣，阴充则风阳内熄”，诚得斯意。

4.2 辛润温药通络：“凡肾虚忌燥，以辛润温药”，辛润治法是叶氏治法特色。法宗《素问·脏气法时论》中的“肾苦燥，急食辛以润之”而立，《临证指南医案》明确提及17处，涉及中风、肿胀多病。叶氏言“络以辛为泄”，辛润通络法，为叶氏受《金匮要略》旋覆花汤启发而立，是指由味辛而体润的药物组成，如当归、柏子仁、桃仁等。辛能通、能散、能行，而润能滋阴血以润燥，二者相配具有通络散结、行气养血止痛功效的一种治疗方法[10]。地黄饮子中苁蓉、巴戟天即属辛润温药范畴，滋润通络，使补而不滞。叶天士的络病学说是一套系统完善的理论体系，叶天士络病理论体系具有理法方药完备的内容[11]。

4.3 浊药轻投：叶天士之师王子接于《绛雪园古方选注》云：“饮，清水也。方名饮子者，言其煎有法也。瘖痱之证，机窍不灵，升降失度，乃用一派重浊之药，务在药无过煎，数滚即服，取其轻清之气，易为升降，迅达经络，流走百骸，以交阴阳。”叶天士于《临证指南医案·肝风》凌案、《临证指南医案·温热》席案分别2次提到地黄饮子浊药轻投，可见其重视。

5 加减变化

5.1 去刚燥，增辛润：《临证指南医案·中风》金案“口肢麻，舌喑无声，足痿不耐行走”，其病机在于“肝肾虚馁，阴气不主上承”，法当“重培其下，冀得风熄”，地黄饮子去桂枝、附子、巴戟天、麦冬，加牛膝、枸杞子、菊花，叶氏以桂枝、附子刚愎，尤为所忌，非阳气大伤，不用此类大热之品，多以温润和缓之苁蓉为用，与河间“凡觉中风……慎勿用大热药乌附之类”相似，此案仍遵原方滋下清上之意，菊花清上，牛膝、枸杞培下。《临证指南医案·中风》钱案“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累”阴阳并虚之候，叶氏“滋液熄风，温柔药涵养肝肾”，地黄饮子去桂枝、附子、山萸、石斛、五味子、麦冬，加当归、沙苑子、枸杞子。当归、枸杞子补益肝肾、辛润通络，补而不滞、温而不燥；沙苑子入带脉之品，合地黄饮子通补奇经之意，加重滋阴，养血滋阴熄风，非重专于治风而风自平。《临证指南医案·中风》张案“中风以后，肢麻言謇，足不能行”病机“肝肾精血残惫，虚风动络”，叶氏主张当用“辛润温药”，地黄饮子去桂枝、附子、地黄、麦冬、菖蒲、远志等品，仅取原方巴戟天、石斛、五味子加枸杞子、当归、柏子仁、牛膝、小茴香，可谓守方义而更方之变。枸杞子、柏子仁、石斛滋阴填下，五味子收敛固涩，使酸甘化阴；巴戟天、茴香虽是温热之品，然于大剂阴柔润药中，助阴生化，而无煽风动火之弊端；茴香辛香宣通，与当归辛润通络。

5.2 宣窍闭，通脉络：中风有中经络、脏腑之别，肝肾亏虚，经络不得荣养，易为邪侵。《临证指南医案·中风》徐案“水亏风动，舌强肢麻，中络之象”，法当“通补下焦，复以清上”，以地黄饮子去桂枝、附子、巴戟天，加牛膝、羚羊角，宣通经络，凉肝清上。此即去掉补阳药群，增加宣通经络药群。叶氏于炙甘草汤应用曾言“姜桂辛温耗伤阴液”，用意与此相同，羚羊角一味咸寒之品，清热熄风，舒筋通络。《临证指南医案·中风》吕案于偏痱一病言“清凉固是正治，然须柔剂，不致伤血”，观其加减仍不离“中风用柔剂”旨。《临证指南医案·中风》张案“脉细小带弦，冬季藏纳少固，遂至痱中，百余日来，诸患稍和，惟语言欲出忽謇，多言似少相续”，其病机为“肾脉不营舌络”。叶氏针对复杂病机，分而治之，“早用地黄饮子煎法以治下，晚用星附六君子以益虚宣窍”。守方而用，另并立新方，分时服用，互不影响，而协同发挥效力，即“分时用药”，观其星附六君子一方亦可认为叶氏对于开窍化痰药群的另一种用法，晨以治下焦，暮以理上焦，并行不悖。

5.3 其他：《临证指南医案·肝风》凌案“目泛舌强，脊背不舒，溲淋便涩，皆肾液不营，肝风乃张”，叶氏于肝风变动，注重外界气候变化的影响，常提及“交节变动”，以地黄饮子去桂枝、附子、巴戟天，加炒枸杞子、沙苑子养阴润剂，以固冬藏，防春木之萌动，仍是去阳添阴之法，有既病防变之意。《临证指南医案·温热》席案“夫温邪久伏少阴，古人立法全以育阴祛热。但今见症，阴分固有伏邪，真阳亦不肯收纳。议仿刘河间浊药轻投，不为上焦热阻，下焦根蒂自立，冀其烦躁热蒸渐缓”。叶天士于伏邪致病一说颇为认可，医案中亦不乏论述，此温热伏邪之病，针对上实下虚之病机，强调“浊药轻投”之饮子煎法，其用药之细致可见。案中以地黄饮子去山萸肉、麦冬、石菖蒲、肉桂、附子，熟地改熟地炭，删繁就简，以减药味驳杂、递相制约之弊。