不寐从怫郁论治*

吕莉君 沈忆奕 盛增秀（指导）

1 金华市中医医院 浙江 金华 321017

2 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

3 浙江省中医药研究院 浙江 杭州 310007

不寐（非器质性失眠症）是指入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因[1]。临床上以朱丹溪“怫郁致病”理论为出发点治疗不寐，采用“以药解郁”和“情志解郁”相结合的“中药+情志治疗”模式，临床疗效颇佳，兹将体会分享如下，并附以医案，以资佐证。

1 怫郁的中医内涵

“怫郁”亦作“怫悒”，乃“心情不舒畅”之意[1]。在中医学中，怫郁指“郁结不散”，不仅表示情志的郁结，亦表示气机的郁滞。元代朱丹溪提出“怫郁致病”理论，将怫郁在发病学上提高到了很重要的位置，他认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。盛增秀研究员曾解读“怫郁致病”的含义，指出朱氏所说的‘怫郁’，不单纯局限在情志方面，其义当更广泛，涉及气郁、血郁、痰郁、食郁、热郁等诸多方面，即怫郁是一种复杂的致病因素，其内涵包括了生物和心理两个角度，既含机体气血津液之愆滞，亦含情志郁结之意，可见怫郁在疾病的发生、发展中扮演着重要的角色[2]。因此，注重怫郁与疾病的关系，不仅在发病学上意义深远，在治疗学上也有着极高的实践价值。

2 怫郁与不寐的关系

“怫郁致病”理论认为“人身诸病，多生于郁”。笔者理解，人身气机贵在流通，惟流通则气机升降有序，出入有常，才是维持生命活力的根本保证。若气机郁滞，则脏腑经络之气血运行受阻，升降出入有失常度，诸病由是而作，不寐自不例外。从怫郁的角度理解，不论是邪实所致气血津液愆滞，还是虚损造成气血津液运行无力而生积滞，或是过度的、长久的不良情志影响，均会导致脏腑失调、气血不和，从而“心藏神”的功能受到影响，如《景岳全书·不寐》所说“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安藏则寐不安”[3]。

值得注意的是，在怫郁与不寐的关系中，情志怫郁占有重要地位。情志刺激会引起不寐显而易见，同时，不寐亦多伴有不良情绪，尤其慢性不寐患者，数月甚至数年承受着不寐带来的痛苦，容易出现情绪不稳、焦虑、抑郁等情志问题，进一步加重不寐，交互作用下，不寐更加迁延难愈。故在不寐的临床治疗中，解“情志怫郁”应当受到足够的重视。

3 解郁法治疗不寐

解郁法提倡使用多元化的治疗手段，以中药+情志治疗为主，可适当配合针灸疗法、音乐疗法等。

3.1 注重对“情志怫郁”的识别：以解郁法治疗不寐，首先当提高临床对“情志怫郁”的识别率，临证尤应注重对于情志的问诊，正如《内经》所说：“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”细致的问诊是识别“情志怫郁”的基本前提，可以采用诸如“心情怎么样？烦不烦？情绪低落吗？提不起劲吗？工作生活顺利吗？压力大吗？”等话术进行初步试探，再层层深入了解。医者具备一定的精神科或心理学知识，将大大提升对于“情志怫郁”的临床识别率。

3.2 遣方围绕“解郁”，用药注重“疏肝”：如前所述，不寐既有气血津液的愆滞，又有情志的郁结，故遣方用药当围绕“疏肝”“解郁”。中医学认为肝主疏泄、调畅气机、调节情志，故当以疏肝解郁为基本治法，希冀达到“疏其血气，令其调达，而致和平”的目的，“即是指对疾病的治疗，应着眼于疏通脏腑气血，使无郁滞之弊，则人体可恢复平和与健康”[3]。同时还要辨清气郁、湿郁、痰郁、食郁、火郁等“郁”的不同情况而用药各有侧重。气郁者选用柴胡疏肝散、逍遥散、七气汤等；气郁化火者遣化肝煎、丹栀逍遥散为主方；兼血郁血瘀者，合血府逐瘀汤化裁；兼见湿郁痰郁，合越鞠丸、二陈或温胆汤；惊悸、心慌较明显者，可选用柴胡加龙骨牡蛎汤，或合安神定志丸、养心汤等；兼见健忘、情绪低落，可合用定志小丸、归脾汤。随证加减合欢花、合欢皮、郁金、夜交藤、琥珀、玫瑰花、绿梅花等，以增强疗效。怫郁不寐之重症者，则需配合西药治疗。

笔者常用盛增秀创制的“气郁体质方”（柴胡6g，炒白芍9g，枳壳6g，川芎5g，制香附9g，合欢皮12g，六神曲9g，郁金9g，绿梅花6g，炙甘草5g）为基本方，制为丸剂，作为怫郁不寐人群平素体质调理之用，以图“汤剂起效，丸剂收功”。

3.3 注重情志调节：不寐应重视情志调节，体察患者的精神痛苦，从其生活处境、社会文化水平理解患者的所思所想，识别患者的不同个性特点，给予针对性的说理、安慰及引导。徒守药饵，未足恃也，“药逍遥人不逍遥，亦属无功”，此之谓也。

4 验案举隅

案1 丁某某，女，56 岁。2020 年5 月11 日初诊。主诉：睡眠差30 余年，加重2 月。患者形体肥胖，30 余年前开始反复出现睡眠困难，伴烦躁易怒，胸闷，咽中如窒，纳谷不香。舌红、苔白腻，脉弦。西医诊断：慢性失眠。中医诊断：不寐（气郁痰阻、肝火扰心）。治以行气化痰、清心安神。方选柴胡疏肝散加半夏厚朴汤加减。处方：柴胡、白芍各12g，香附、川芎、陈皮、枳壳各10g，生山栀、半夏、厚朴各9g，黄连、生姜各5g，茯苓15g，苏叶、炙甘草各6g。14 剂，日1 剂，水煎，早晚分服。并告知患者切记保持情绪平稳。2020 年5 月25 日二诊。睡眠略有好转，服安眠药后能睡四五个小时，多梦。舌淡红、苔白腻，脉弦。考虑火郁减轻，上方去黄连，生山栀改6g，加党参20g，当归15g，酸枣仁10g。14剂。2020 年6 月8 日三诊。睡眠好转，有几天能睡6 小时，胸闷咽中如窒感基本消失，舌淡红、苔薄白，脉弦。考虑气郁减轻，上方去枳壳、苏叶、生姜，继服14 剂。2月后随访，无明显身体不适，情绪、睡眠基本稳定，氯硝西泮片已减量至1 片。

按语：患者情志易怒，肝失疏泄，气机逆乱，兼有化火之象，素体形肥湿盛，气郁化湿成痰，随气上行，阻于胸中、咽喉，方中柴胡、香附之类疏肝解郁；山栀清三焦之火、黄连清心火；半夏、陈皮、茯苓化痰湿；后期加当归、酸枣仁、党参以培正气养心神。治法采用“中药+情志治疗”的模式，嘱其注重调节心态，遂获良效。

案2 庄某某，男，67 岁。2019 年11 月2 日初诊。主诉：睡眠差、胸闷1 年，加重2 月。患者1 年前开始反复出现睡眠差，入睡困难，多梦易醒，伴有胸闷，持续数分钟到数小时，情绪变化、紧张时加重，与活动无明显相关。2 月前睡眠不安加重，经常恶梦，醒来时有胸部重压感，到某市中心医院就诊，诊断“冠心病”，予冠脉支架置入术，术后日间胸闷有减轻，但仍频繁有噩梦，故来就诊。胃纳差，大便溏薄。舌黯、苔薄白，脉弦。西医诊断：冠心病，冠脉支架置入术后；焦虑障碍；慢性失眠。中医诊断：不寐（心血瘀阻、肺脾气虚）。治以活血化瘀、补脾益气，方选血府逐瘀汤合归脾汤加减。处方：桃仁、白术各12g，红花、柴胡、白芍、酸枣仁各10g，党参20g，黄芪30g，当归、川芎、茯苓各15g，桔梗、枳壳、甘草各6g。14 剂。日1 剂，水煎，早晚分服。嘱适当娱乐以开心志。2019 年11 月16日二诊。患者胸闷减轻，睡眠好转，夜间仍多梦，有时梦见死人、惊醒汗出。上方加龙骨、牡蛎各30g。14剂。并嘱情志调节、起居有常、劳逸有度。2019 年11月30 日三诊。患者无胸闷，入睡尚可，睡眠仍较浅，总睡眠时约6 小时，颇为满意。舌偏黯、苔薄白，脉弦。去桔梗、枳壳、桃仁、红花，加丹参15g，熟地12g，五味子6g，六神曲10g。14 剂。2 月后随访，患者睡眠安，情绪平稳，胸闷未再发。

按语：患者年老，属营气亏虚之体，加之忧思伤肺脾之气，气虚血行不利，血脉瘀阻，心失所养，神明不宁，不寐乃作，属本虚标实之证，治以补气养血、行气活血，心肝肾脾肺五脏皆顾，是以克奏肤功。