基于互联网+线上模式的名老中医传承教育探索与实践*——以小儿脾阴虚便秘案为例

姚 娓 杨 琦 李 选 牛 鑫 刘 勇 白长川

传统师承教育多以师带徒的方式进行，通过名老中医的言传身教，传承名老中医经验，这种方式能够在潜移默化中影响学徒的中医思维及临证水平，是培养中医人才的重要途经。但随着信息化时代的到来，传统师承学习方式已无法满足培养高层次中医临床人才的社会需求。尤其在国家大力发展中医药事业，开展实施全国优秀中医临床人才及全国中医临床特色技术传承骨干人才等若干人才培训项目时，大量的中青年优秀中医师拜于名老中医门下进行师承学习。如首届百名全国名中医白长川教授就广纳国内贤徒，在2019年8月就有来自全国各地的百余名弟子拜其门下，除了研读老师著作，参加学术交流培训外，临床跟诊是学习名老中医经验的重要途经，但限于路途，跟师学员工作及经费等问题，仅有少部分学员有少量时间能进行传统的跟诊学习。因此亟须探索一种高效、参与度高、切实可行的师承教育模式。

信息时代背景下，互联网+教育模式呼之欲出，既有利于学员传承名老中医学术思想，快速锻炼辨证思维，提高临证经验，又打破了路途、经费及学习时间不足的限制。本文以白长川教授组织的线上微课小儿脾阴虚便秘案讨论为例，展示白长川教授以互联网+线上微课病例讨论形式指导弟子进行学习、交流，传承名医思想的经验，对中医传承临床教学模式进行了新的探索和实践，为当前新形势下的中医传承教育模式发展提供了新思路。

1 组织实施

本着推动传承学习、推动交流沟通、推动临床经验传播的原则，推举学习群班长和联络人，负责相关群内事务的组织和实施。每周由指定学员提供病案，病案经白长川教授审核后， 公布于群内。学员先对所提供病案进行分析，群内学员就此病案进行讨论，然后由白老师进行点评和集中授课，并提出新的问题，弟子查找总结资料，1周后再进行讨论学习。

2 实例分析(小儿脾阴虚便秘案)

时间：2019年10月5日18:00。参加讨论人员：白长川、于睿、姚娓、赵亮、刘悦、肖海涛、熊利辉、姚岚、郜贺、曹克刚、王辉、吕冠华及其他弟子共计125人。平台：互联网微信平台。于睿(主持人)：白老师，各位弟子晚上好，按照既定要求，首先欢迎姚娓汇报病史。姚娓：白老师好，各位同门晚上好，介绍病案资料如下。邴某，男，6岁。一诊(2019年1月22日)：主诉：便秘20余日。无便意，大便成球形，依赖开塞露排便。平素挑食，易感冒。体质量16 kg，身高107 cm。食欲好，纳尚可，寐欠宁，夜间磨牙，手足冷，偶有咽痛，咳嗽，咳痰，口气重，爱生气。查:舌淡红，舌尖红，苔白。左脉弦，右脉沉弦。处方：党参5 g，生白术15 g，茯苓15 g，瓜蒌15 g，姜半夏3 g，陈皮10 g，火麻仁5 g，川厚朴3 g，枳壳5 g，杏仁5 g，生白芍10 g，焦山楂10 g，鸡内金15 g，炒莱菔子25 g，炙甘草5 g，木香2 g。共7剂，水煎服。二诊(2019年1月29日)：前症好转，刻下大便成形，3～4日一次，伴恶心，时有脐周及右腹部隐痛。纳尚可，眠不宁，喜俯卧，磨牙。全身怕冷，咳嗽好转。查：舌淡，苔中花剥，脉细数。处方：上方加麦冬7.5 g，党参7.5 g，竹茹10 g，罗汉果5 g，姜半夏5 g。共21剂，水煎服。三诊(2019年2月19日)：诸症好转，便秘好转，大便成形，每日1次，偶有脐周隐痛。纳尚可，寐尚可，偶有磨牙。查：舌淡红，舌根略腻，地图舌消失，脉数。处方：上方去火麻仁，加生地黄5 g，山萸肉3 g，龟甲(先煎)3 g。共14剂，水煎服。

按：一诊：该患儿中医诊断：便秘(肺脾气虚，阴虚肠燥)，病因病机分析如下。患儿表现为不能自主排便，无便意，由大肠传导无力所致，便秘病位虽在大肠，但与脾肺有密切关系。患儿，男，6岁，正常6岁男孩身高应在114～120 cm，体质量在22 kg左右，根据病例中信息，患儿身高107 cm,体质量16 kg,存在发育不良，与平素挑食，营养不均衡有关，均是脾胃虚弱，运化乏权的表现；另患儿常感冒，与脾气虚弱，土不生金，肺气亦虚有关，肺气虚，肺主皮毛功能失常，卫气虚，不能固护肌表，故感冒反复发生。《素灵微蕴》指出:肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易。肺气虚弱可导致肺气化精不足，无法滋灌大肠，引起肠燥便秘。患儿肺脾气虚，故见大肠传导无力，腑气不通。小儿体质特点是“阳常有余，阴常不足，脾常不足”，小儿为纯阳之体，感受外邪易从热化，日久则伤及脾阴，故小儿外感后期便秘症状较为多见。患儿大便成球形，是津液不足的表现，与脾阴不足有关。另病例中记载患儿易感冒，偶有咽痛，咳嗽，咳痰，在抗生素大量使用的今天，既往曾服用消炎药的可能性极大(虽病例中没有记载使用抗生素的经历),考虑长期感冒，咳嗽，亦存在使用消炎药，苦寒化燥伤阴的可能性。患者表现出手足冷，是脾肺气虚日久，卫阳不足，阳气不能舒达所致；口气重，爱生气，夜间磨牙，寐欠宁，舌尖红，脉弦，是阴虚肠胃燥热所致。故治则为补气健脾，润肠通便。故白老师方选六君子汤合麻子仁丸加减。方中六君子汤益气健脾，燥湿化痰。其中党参、炙甘草健脾补肺，益气生津；生白术健脾益气，生用则补脾阴而通便；茯苓健脾燥湿；半夏燥湿化痰；陈皮健脾理气。方中麻子仁丸润肠缓下，去苦寒之大黄，防再伤其阴。其中厚朴、枳壳行气通腑泄热(这里易枳实为枳壳，主要因为小儿脏腑娇嫩，枳壳行气之力较枳实更缓和)；火麻仁、杏仁润肠通便；生白芍敛阴，以补益小儿“阴常不足”的体质；另加瓜蒌清热涤痰、润燥滑肠；配木香增强理气之功，将润下与行气相结合；焦山楂、鸡内金、莱菔子健脾消食导滞。二诊：患儿前症好转，大便可排出，3～4日一次，苔中花剥，脉细数可见阴虚之象更加明显，在前方基础上加麦冬养阴润肺，益胃生津；因患儿伴有恶心的症状，遂加入竹茹，清热化痰，除烦止呕；加大姜半夏用量加强降逆止呕的功效；加入罗汉果，清肺化痰，利咽止咳，也可助润肠通便；加大党参的用量，补脾气，生津。三诊：诸症好转，便秘好转，大便成形，每日1次，偶有脐周隐痛，舌根略腻，地图舌消失，脉数。便秘好转，故去火麻仁，仍有阴虚象，患者年龄小，发育迟缓，肝肾不足，加生地黄养阴生津，山萸肉补益肝肾；龟甲滋阴潜阳，养血补心，益肾壮骨。

于睿(主持人)：谢谢姚娓对白老师医案的分析，下面请各位弟子针对这个医案进行讨论。

赵亮：我也针对这个医案说下白老师的用药特点。莱菔子在这个方子中，可以起到代替大黄的作用，白老师经常会在麻子仁丸的方子中用莱菔子代替大黄。另外，木香和鸡内金可以有促进全胃肠道动力的作用。

刘悦：请教姚娓，能否就白老师的小儿用药剂量说说体会？

姚娓：我的体会是白老师对小儿用药的剂量一般是减少到成人剂量的1/2或1/3。比如木香，成人白老师常用5 g，鸡内金白老师常用25 g。对于这个患儿，白老师木香用2 g，鸡内金用15 g，其他药物的剂量相对于成人用药剂量都有减少。这个也与患儿的体质量和年龄有一定的关系。

赵亮：我不太明白为什么最后三诊用的龟甲。

肖海涛：我是这样理解的，健脾不忘补肾，肾藏精，脾主运化，精微荣养五脏六腑，先后天之间可相互促进，滋养，化生，故用龟甲。补肾培元法可以重新激活和最大限度地调动机体的自我修复能力，使患者从根本上得到好转，甚至彻底康复！

熊利辉：因患儿有磨牙，为异常动作，所以用龟甲，不知理解是否正确？

姚岚：我理解用龟甲是滋水涵木。

肖海涛：患儿个头不足，用龟甲可补先天之不足，又能健骨。

赵亮：脾虚风动用龟甲。不知道是不是这个原因？

肖海涛：该患者有磨牙，应该是脾虚风动。

赵亮：这个患儿整体还是脾阴虚的表现，白老师经常说的典型的脾阴虚表现是消瘦乏力，瘦弱，大便干燥，口唇淡白。

姚娓：患儿脾阴虚肯定存在，只是是否所有表现都能单用脾阴虚解释？这也是我初看到这个病例时思考的，比如初诊时患儿手脚凉，苔白，脉弦。二诊，三诊，脾阴虚之象更明显。结合一诊考虑脾气虚存在，脾气虚-肺气虚-卫气虚-卫阳不足，故手脚凉；脾气虚进一步脾阴虚。而且六君子汤中党参，生白术都是补脾阴的。

郜贺：这个小儿病例将白老师重视脾胃的思想落到了实实在在的病历上。对于这个小儿便秘不是单纯润肠通便，更不是单纯导泻，而是以补脾气、脾阴为根本，配合宣肺行气、消食导滞之品，获益良多。

白长川老师：听了大家的讨论，总体来说我认为医案总结得很不错，这里涉及到脾的问题，肺的问题，肝肾的问题，那么根本问题在哪呢？这个病案有它的典型性，首先我们要看到这个患儿形体消瘦，发育不良，有脾的症状。那么究竟是脾气虚，脾阴虚，还是脾阳虚，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。那么脾气散精是散什么精呢？《黄帝内经》说：脾主为胃散其津液，那么怎样为胃散其津液。功能上脾主运化，脾为后天之本，气血生化之源，都从哪来呢？都从脾阴来的。这个患儿就是一个典型的脾阴不足。当然，脾阴不足可以影响到脾气，也可以影响到脾阳，但就主要矛盾来说是脾阴不足。脾阴不足可以引起肺阴不足，也可以引起肝阴不足、肾阴不足，尤其小儿表现在肾阴不足方面尤为常见，因为它是先天的不足。先天不足用后天来补之，所以我们用补脾阴以资肾阴，以助他的生长发育。那么有没有心阴不足呢？这多在老年的脾阴不足时出现心悸气短，动则尤甚等心阴不足的症状。在《黄帝内经》当中提到脾阴，但是没有具体方子，张仲景《伤寒论》在麻子仁丸中提到了脾约。什么叫脾约？就是胃强脾弱。胃强是什么呢？就是胃里有火，所以麻子仁丸里包含了小承气汤，那么麻子仁丸里用芍药和杏仁起什么作用呢？那是滋脾阴用的，另外麻子仁丸主要是滋脾阴以撤胃火，后代医家就逐渐发展起了脾阴学说。历代都有脾阴学说，一直到最后的唐容川，唐容川说的就更具体了，他说就像用锅做米饭一样，锅得有火才能做熟米饭，但锅里没有水，米饭也同样做不熟，所以说脾阴是更重要的。人体的组成有60%是水分，那么脾属阴(脏属阴)，脾阴就更重要了，起码要在60%～70%，脾的津液才能充分，才能敷布到全身各处。这个患儿脾阴不足，肠道的津液就干枯，所以大便呈球状，我们现代医学认为球状是结肠带形成的，是大肠中平滑肌的推动作用减弱了，而平滑肌横状的收缩功能加强了，吸水功能变强了，导致了这个症状。粪便当中30%是糟粕，即食物残渣，还有30%是细菌，另外30%是脱落的肠上皮以及一些代谢产物、腐败组织、矿物质、毒素等，所以糟粕必须排出去。我们强调脾的运化，不但要运化水谷的精微，同时还要强调运化水湿的糟粕，糟粕运化不出去的原因，也是由于脾阴不足，不能够运化肠道了。脾的运化功能之前我提到过脾有六运，或者再加上半夏泻心汤(和运)，有七运，其中最重要的是滋运，滋运这种方法有升运、降运、健运等，滋运的典型方剂就是麻子仁丸，所以大家通过这个病例要对脾阴有所了解。脾阴是怎样一个理论？脾阴如何和脾湿鉴别？大家可以多查查文献，总结一下，包括用药的特点。同时叶天士强调胃阴，胃阴和脾阴又有什么关系？用药上又有什么特点？都需要我们去认真的讨论，这样大家对脾阴能更进一步的了解。希望大家多多参与讨论，通过这个病例不仅学会用方子，更要加深对中医理论体系的理解。

曹克刚：便秘在临床经常遇到，今天听老师和师姐的讲解很受益，想请教白老师，脾病而四肢不用，是因为脾不为胃行其津液，这种便秘是否一般都四肢无力？

白长川老师：脾主四肢，一般这个患者的特点是形体消瘦，面色萎黄，舌淡，口唇干燥，一定要看口唇，口唇都比较干燥，有的舌头上有细纹，有的是少苔或者无苔，无苔就更明确了，这都是脾阴虚，不但脾阴虚，胃阴也不足了，甚至肾阴也不足，四肢都是消瘦的，食欲不振，即便想吃饭，饭后胃也发胀，引起痞满的症状，这都是脾的运化功能不足引起的，大便干燥也是它的主要症状。

刘悦：白老师，能讲讲在这个病例中，龟甲的作用吗？

白长川老师：龟甲的作用就如同各位讨论的一样，补先天以补后天，补肾水而滋脾阴，大家刚刚讲的很好。

姚娓：一般教材讲气分阴阳两个方面，如肾气分肾阴，肾阳，肾气虚进一步或肾阴虚或肾阳虚。今天听白老师分析这个病例对于脾脏来说，脾阴更重要，脾阴虚可以导致脾气虚，或者脾阳虚，更加深对白老学术思想的认知，感谢白老师！

吕冠华：这种病例讨论形式好，针对性强，更容易理解老师的学术思想！

于睿：非常感恩白老师的无私传授，吾辈唯有努力学习，传承老师的学术思想，担当传承中医之责，不负老师的精心栽培指导！

3 讨论

3.1 名老中医传承教育的特点中医学有“一源多流”的学科特点，并在其发展过程中经历着各种中医学术流派的争鸣、盛衰、分化、融合甚至消亡。中医中药作为我国独具特色的传统医学体系，源远流长，师承教育是薪火相传的主要方式与途径[1，2]。中医学是历代医家临床实践的积累与经验的总结，重视整体观念与辨证论治，其临床诊治亦需因人、因地、因时制宜。因此，自古以来中医的流传主要通过师带徒的方式，各朝各代名医均沿袭了这一成才之路。有悟性佳者，可青出于蓝而胜于蓝，而成医学大家。这种师带徒教育模式具有理论专一性和所学技艺精湛的优势，在中医临证经验的传承方面发挥了重要作用。这种一脉相承的模式，不仅促进了中医学术争鸣，而且逐渐形成了不同的中医“流派”，是继承与发扬中医学的重要传统途径之一[3，4]。

3.2 传统“名老中医师带徒”教育模式的不足当前，中医的发展与传承教育存在很多弊端和不足。名老中医的经验传承教育往往受到时间、地域、师资等因素的影响, 约束了中医临床人才培养规模, 使名老中医宝贵经验在传承方面未能发挥最大效应[5]。而传统的跟诊名老中医学习模式面临很多挑战，一方面，传统的名老中医师承模式是跟师出诊，在跟师过程中，老师对典型病例进行讲解，师生之间互相讨论，但由于中医学的发展，名老中医的门诊量与日俱增，导致跟师时间内与老师交流、学习讨论的时间压缩，使大家只能在观摩中学习，使跟师效率降低。另一方面，现如今我国大力发展中医药高层次人才培养，每次名老中医工作室的学生数目逐年递增，且遍及全国各地，每周的跟诊成为了眼下亟待解决的问题。因此, 我们应积极探索更有效的名老中医师承模式，充分利用现代信息科学技术，如构建互联网+线上交流模式，切实地解决名老中医师承过程中的时间、地域等问题[6]。

3.3 零距离、多元化互联网+模式学习在名老中医师承教育中的应用在本病例讨论中，借助互联网+微信平台，来自全国各地的白长川老师的弟子共同讨论分析病例，既调动了弟子的学习积极性，也增加了白长川教授与全国各地弟子交流的机会，减少外地弟子跟师学习的时间成本和费用成本。通过这种形式的讨论，我们可以看出白长川教授认为对于脾脏而言，脾阴更重要，脾阴虚可以引起脾气虚，脾阳虚，也可以引起肺阴虚，肝肾阴虚，尤其在小儿更为明显，在小儿脾阴虚便秘中以麻子仁丸为基础方加减治疗能够取得很好效果。白长川教授为我们讲解了脾阴的理论，也强调小儿便秘的发生与脾阴虚有重要的关系。同时白长川教授通过提出问题的方式让弟子进一步查阅文献资料进行学习。这种形式针对优质案例进行讨论，各抒己见，最后由名老中医针对所讨论的问题进行点评和指正，让每一位学生都可以通过提炼名老中医的学术思想实现真正的传承。并且能够全员参与，便于课后整理资料，随时温故知新，对于继承、发扬、传播国家名老中医的学术思想，总结名老中医的学术经验具有重要的作用。

4 未来展望与探索

当前，名老中医传承虽然面临着很多困境和难题，但互联网+线上模式恰好弥补了传统名老中医师承模式的不足。互联网+可以超越空间性，时间性，以方便、快捷为显著特点，可以实现资源的实时共享和高效利用。此外，这种互联网+线上教育模式与传统的师承模式可以充分结合，通过云端临证、授课、讨论、问答、分享心得等方式，学习并践行名老中医的医风、医德、医理和医术，有利于名老中医丰富的临床经验被挖掘。该方式学习形式简单，易于普及，便于在全国名老中医师承教学中推广应用，也利于名老中医学术思想在全世界范围的传播和继承。