王万春教授巧用中医辨证成功治愈药疹验案1例

王雨欢 郑向龙 赵燕灵 王万春

药疹，又称药物性皮炎，是指药物通过多种途径进入人体后，引起的一系列皮肤或黏膜的急性炎症反应[1]。随着新药的不断出现以及原有药物的滥用，药疹的发病率逐年上升。药疹的治疗，临床上多使用糖皮质激素制剂和抗组胺药物[2，3]，然由于患者的个体差异，不乏有使用该类药物无效、甚至病情加重或产生严重不良反应等病例出现。王万春教授是省级名中医、享受国务院特殊津贴专家，从事中医外科学临床和研究工作数十载，在运用中医思维、辨证论治诊疗皮肤病方面经验丰富，善于审证求因、标本兼顾治疗诸多疑难病症。笔者现将王教授巧治药疹验案1则进行整理记录，并作浅析，望能从中领悟遣方用药之精妙。

1 验案资料

李某，女，49岁。初诊：2019年5月14日患者自述12前因不慎淋雨受风，随即鼻塞流涕，体温升高至38.5 ℃。归家后自行服用“阿司匹林肠溶片”2次，于末次服药后约26 h，身体躯干部起小片块状红斑、小脓疱，伴轻微瘙痒。曾在外院拟“药疹”入院，予肌肉注射“复方倍他米松”1次；连续静滴3 d“复方甘草酸苷” 120 mg/d、“维生素C注射液”2 g/d及“葡萄糖注射液”250 ml/d；口服“枸地氯雷他定片”及外用“丁酸氢化可的松乳膏”5 d，病情日渐加重。症见：皮损由躯干逐渐蔓延至四肢、颈部，且剧烈瘙痒。患者因病情恶化，强烈要求出院，拒绝使用任何西药治疗，仅同意接受中医诊疗，故于2019年5月14日至王万春教授门诊处就诊。刻下症见：患者躯干及四肢处红斑呈大片块状，颜色鲜红，并有些许紫斑；境界较清，稍高于皮面，大腿臀部及手掌跖部较重，胸腹背部稍轻。皮损处散在大量浅层脓疱，粟粒样大小；由于患者搔抓，出现渗出滋水与血痕。患者自述剧烈瘙痒、影响睡眠，大便干结、小便黄赤；舌质红绛、苔少脉数。王万春教授立即予诊断：“药疹”。证型：血热蕴结证；治法：清热利湿、凉血解毒。处方：①内服方：水牛角30 g，生地黄15 g，白芍20 g，牡丹皮10 g，黄芩10 g，酸枣仁20 g，乌梅10 g，五味子10 g，防风10 g，荆芥10 g，生甘草10 g，茯苓皮16 g，白鲜皮15。共3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。②外用熏洗方：艾叶30 g，大黄30 g，透骨草30 g，马齿苋30 g，明矾20 g，薄荷20 g。共3剂，水煎后待常温湿敷患处。③青黛散(青黛、石膏、滑石、黄柏)调和麻油在全身皮损处进行涂抹。嘱服药3 d后及时复诊。

复诊：患者于2019年5月17日复诊，服药仅3剂，患者病情已可见显著改善：全身皮疹境界趋于稳定，大腿部及臀原有的红斑颜色由鲜红转为淡红，脓疱明显减少，手掌部红肿减轻，已无滋水渗液；四肢与躯干处出现脱皮症状。二便平；睡眠稍好转，舌质红、苔少脉弦数。证型：血热风燥证；治法：凉血解毒、祛风止痒。处方：①内服方：栀子10 g，紫草15 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，酸枣仁20 g，白芍20 g，柴胡6 g，防风10 g，荆芥10 g，黄芩10 g，白鲜皮15 g，乌梅10 g，五味子10 g，生甘草10 g，茯苓16 g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。②外治法：予青鹏软膏1支，嘱涂抹于患处并及时复诊。

三诊：患者于2019年5月22日复诊，服药后患处皮疹颜色由淡红转为淡黄褐色，原皮损部位皮肤趋于光滑，无散在脓疱。躯干及四肢处脱皮症状减轻，手掌部红肿消失，出现脱皮。二便平，舌红，苔少、脉细数。患者自述皮损处瘙痒渐消，但手指以及口唇自觉干燥皲裂疼痛。证型：余毒未清、气阴不足证；治法：祛风止痒、益气养阴。处方：①内服方：柴胡10 g，白芍20 g，百合15 g，黄芪15 g，麦冬10 g，防风10 g，乌梅10 g，五味子10 g，生甘草10 g，牡丹皮10 g，党参10 g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。②外用熏洗方：艾叶30 g，葛根30 g，苦参30 g，黄柏20 g，薄荷20 g。5剂，上药煎汤，熏洗手足部，每日2次。

四诊：患者于2019年5月27日复诊，服药后可见原皮损处皮肤已恢复病前状态，皮疹消退；手掌与口唇脱皮明显好转，舌红，苔白、脉细数。患者自述现已无瘙痒感，仅十指略脱皮，睡眠可。证型：气阴两虚证，治法：补气养阴。处方：①内服方：南沙参15 g，北沙参15 g，五味子10 g，黄芪15 g，生地黄15 g，太子参15 g，酸枣仁15 g，茯神15 g，麦冬15 g，白芍20 g，牡丹皮10 g，山萸肉10 g，甘草3 g，5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。②外用熏洗方：透骨草30 g，薄荷20 g，苦参30 g，葛根30 g，茯苓30 g，艾叶30 g。5剂，上药煎汤，熏洗患处，每日2次。

该患者经过近半月的中药治疗，现已基本痊愈，后续回访患者3个月，未有复发。

2 讨论

在临床中，糖皮质激素和抗组胺药物是现阶段治疗药疹的首选药，然而少数患者对糖皮质激素制剂及抗组胺药物不敏感，甚至会出现严重的过敏症状。此时可运用中医辨证治疗，往往能达到满意疗效。

中医理论认为[1]，因禀赋不耐，在服用某些药物后，导致皮肤过敏等案例，皆属感受“特殊之毒”。《诸病源候论》中述：“凡药物云有毒及有大毒者，皆能变乱于人为害，亦能杀人”；《备急千金要方》中，记载有关于“甘草解百药毒，如汤沃雪，有同神妙”的方法。

在此例中，王万春教授循《外科发挥》中所论：“天以阴阳之运四时，人以气血之运一身……故治疮疡者，皆先辨其有余不足，而为主客缓急之施则善矣”，认为该患者就诊时，正值初夏，风热夹湿外袭，发为风热感冒。但因患者禀赋不耐受解热镇痛类、激素类制剂以及抗组胺类药物，使得外来“特殊之毒”侵入体内，与原有风、湿、热毒交争，热入营血，发为遍身红斑；邪气被阻，郁于肌肤，自觉灼热瘙痒。故以清热凉血解毒为治疗大法，根据患者临床症状，辅以祛风止痒，补气养血滋阴。

2019年5月14日首诊，患者可见红斑、脓疱等原发性皮损，热毒症状较重，治疗以清热利湿、凉血散瘀解毒为主。王万春教授以“犀角地黄汤”为主方，吴谦《医宗金鉴》中论：“此方……瘀去新生，阴滋火熄，可为探本穷源之法也”。另加荆芥、防风以祛风止痒,经研究发现，两者具有一定的抗组胺、抗过敏及镇定作用[4]。茯苓皮与白鲜皮“以皮走皮” 使药效透出皮面，茯苓皮抑菌抗炎[5]，白鲜皮清热燥湿、解毒止痒。乌梅与五味子酸收敛阴，与荆芥、防风二药相互协同、一散一收。此外，现代研究表明，五味子可在一定程度上增强人体对非特异性刺激的防御力，活化机体免疫力[6]；乌梅有利于抗组胺治疗以及应对蛋白质过敏[7]，二者结合，相辅相成。生甘草清热解毒、调和诸药。另拟一熏洗方：艾叶、薄荷煎汤外洗以清热祛湿止痒，大黄、马齿苋清热解毒、凉血消肿，并对抑制金黄色葡萄球菌有一定作用。明矾燥湿止痒，促进伤口愈合。方中加入透骨草，其具有祛湿解毒止痒以及消炎抗菌之效[8]。使用青黛散涂敷，取其收湿止痒、清热解毒之用。

2019年5月17日复诊，患者因症状好转而信心大增，愿继续服用中医汤药进行后续治疗。患者虽瘙痒减轻，但出现脱皮症状，且精神一般。此为火盛伤津、热毒扰心之兆。心为火脏，《素问·至真要大论》中载：“诸痛痒疮皆属于心”，王冰注：“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生”。故王教授以上述原方为基础，予酸枣仁养心安神，栀子泻火除烦，紫草凉血活血、透疹消斑；肝为心之母，则以柴胡调和阴阳，疏解肝气，白芍柔肝敛阴养血。另予外用青鹏软膏，其由诃子、毛诃子、棘豆、余甘子、宽筋藤、安息香和人工麝香等药材组成，能够抗炎止痒、活血化瘀以消疮毒[9,10]。

2019年5月22日三诊，此时为治疗后期，邪气久羁体内，伤阴耗气；患者表现为津伤较重、阴液不足，气不行津、津不载气。张介宾《类经脏象类》中载：“元气足则运化有常，水道自利”。遂在方中新增黄芪、党参补脾益气，百合、麦冬养阴增液，使“气行则水行”。另拟一中药熏洗方，方中苦参、黄柏苦寒以清热止痒，葛根经研究发现[11]，其内含有较强的解痉成分，可对抗组织胺、保护皮膜、润泽肌肤。

2019年5月27日末次来诊，患者惟见手指反复脱皮不愈。王万春教授认为现邪气虽败，但正气亦弱，气阴两虚，故以补气养阴为要。《本草纲目》中载：“辛走气，气病毋多食辛，多食则洞心”“苦属火，皆能燥湿”；故将上述方中用辛苦温以疏风止痒的药物尽数去除，以免耗气伤阴；并以南北沙参、麦冬、黄芪、生地黄、太子参几味药配合运用，补气养阴，生津止渴；用山萸肉收敛补虚,《雷公炮制药性解》曰：“山茱萸大补精血”，且研究表明，其还具有一定抗炎抑菌的作用[12]。

3 结语

在皮肤外科疾病的诊疗过程中，巧用中医辨证能够更好地对疾病的各个阶段精确分析、准确用药。以该患者为例，皮肤疾病处于急性发作期时，可用消法以清热利湿、凉血解毒，从而消斑止痒；当毒势已去时，可用补法以益气增液、养心柔肝，从而润肤止痒安神，此合张仲景“随证治之”之理及高秉钧“外疡实从内出”之论。同时，根据皮肤外科疾病发展的不同阶段，分别给予中药溶液、油剂、软膏，正所谓《理瀹骈文》中述：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药”。此外，王万春教授多使用柴胡、乌梅、五味子、防风、酸枣仁、白鲜皮、荆芥、黄芩等作为临床上抗过敏的主药，广泛地应用于过敏性疾病的治疗。王教授“学古而不拘泥于古”，将葛根、茯苓皮、山萸肉等中药的现代药理研究成果融入古方之中，积极将科研成果运用于临床实践中，故往往能够应手而效、覆杯而愈。