再谈三因制宜*

姚成增 李 颖 彭祥建

时至今日，中医学“整体观念”“治未病”和“个体化诊疗”的思想仍对现代医学的发展有着极为重要的借鉴和指导意义。整体观一方面认为人是一个整体，另一方面也认为人和自然界是一个整体，而“三因制宜”就是中医整体观最为集中的体现。“三因制宜”即因人、因地、因时制宜，其理论来源于《黄帝内经》，主张结合不同的地域、时间及个人体质等对疾病进行诊疗进而达到一人一方，辨证论治的治疗效果。这种诊疗疾病的方法既强调个体化的诊治过程，又注重把握疾病发生发展规律以及不同时空和人群对疾病的影响，在中医学的诊疗体系中具有重要的学术地位和临床指导价值，是中医学治疗疾病的重要指导原则之一。

随着时代变迁，人们的工作节奏、生活方式及习惯等等发生了显著变化，国人的体质、疾病谱和临床表现也因此而改变。发现疾病、认识疾病和治疗疾病的方式方法较之古代产生了极大差异。加之现代各种诊疗措施的介入，使得许多中医临床医师忽略或淡化了“三因制宜”对中医学诊断和治疗疾病的重要作用。因此，我们对当代如何重新认识“三因制宜”提出了一些体会和认识，现介绍如下。

1 因人制宜

人，《说文解字》云：“天地之性最贵者也”。人就是个体，但时代发展，我们认为个体应做古人和今人之分。古人和今人有何区别呢？没有固定答案。我们简单概括为以下几点：古人的物质生活和精神生活都较匮乏，而今人则较丰富；古人的生活方式简单，“日出而作，日落而息”，今人则生活方式较为繁琐，“日夜颠倒、不和常理”；古人的人口流动性小，甚至极小，而今人的人口流动性大，甚至极大；古人的思维方式简单，人性淳朴善良，而今人思维方式复杂，甚至内心丑恶。

虽然古人与今人有很多不同之处，但顺应自然规律都是相同的。早在《素问·上古天真论》 中就将女性以七年、男性以八年为一个阶段详细论述了人的生长规律。“女子七岁肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁肾气实，发长齿更……八八则齿发去”。《灵枢·天年》也以十岁为阶段对人的衰老过程进行了表述，“四十岁……腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐”。可见性别、年龄都会对身体产生影响。老少有别，少者宜珍惜年青，老者六十宜耳顺、七十宜从心而欲，今人能做到者少矣。

《灵枢·营卫生会》曰：“老人之不夜瞑者，何气使然……老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。这提示了老者要注意补其精血，调护其营卫，方能使其气血充盛。现代最常见的因人制宜如对于老人及体弱多病者，妇女(经、带、胎、产、围绝经期)、儿童(免疫功能较差，各方面机能不健全)及特殊疾病人群(如肾脏疾病、糖尿病、肿瘤等)等的治疗。结合目前的诊疗方法，“察色按脉，先别阴阳”，在辨识阴证和阳证的基础上，体质辨证是可以借鉴和实施的重要方法。老年病和代谢性疾病是今后的主流疾病，古方结合时方进行修改和加减，建立辨证体系是当务之急，此为“人候”因素对疾病的影响。

2 因时制宜

时，《说文解字》云：“四时也”；但中医学的因时制宜中的时应不限于“四时”，应为大的时间概念，涵盖范围更为广泛，如地质时代、朝代、一甲子、十二生肖年、十年、五年……年、四季、季度、月份、节气、星期、时辰、昼夜……。古人对疾病与时间的关系早已关注，如《素问·六节藏象论》载：“心者……通于夏气。肺者……通于秋气。肾者……通于冬气。肝者……通于春气”。再如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》对六经病欲解时的描述也是对时间的关注的一个重要体现，“发于阳者，七日愈，发于阴者，六日愈，太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。六经病欲解的时间也有记录如“太阳病欲解时，从巳至未上”“少阳病欲解时……”。而时间是发展的，所以古代病和现代病会有极大不同，我们试归纳如下：古代病属生物医学模式，病态(躯体疾病)多，病程短，以外感疾病为多，治疗方法以中医为主；现代病属社会医学模式，亚临床(身心疾病)多，病程长，以杂病居多，治疗方法是中西医结合的模式。

古人对疾病的认识往往是一个疾病发展中的某个特定阶段，是一个“点”；而现代社会能观察到整个疾病的发展过程，是一条“线”；现代中医治疗疾病时往往需要“点线结合”才能提高疗效。古代吃不饱、现代吃得好，虚症逐渐变少，虚实夹杂证逐渐偏多，虚实两端，兼夹而见，需有主次之分。我们对上海市局部地区702例冠心病患者进行回顾性分析发现患者发病时间不存在集中趋势，雷达图示在冬末春初时段及夏季时段发病人数较多，在立春、立夏、立秋、立冬节气中也有高发病趋势；不同年份冠心病患者人数不同，由高到低依次为：甲午年(172例)>乙未年(154例)>壬辰年(147例)>癸巳年(121例)>辛卯年(108例)；并且冠心病不同证型及证素的患者发病时间情况也不同。这就提示了上海局部地区冠心病发病人数存在节气、季节等时间差异，时间节律对冠心病发病有一定的预测意义[1]。

另外，时间因素对于治病、防病也有很大的影响。对于疾病的表现，《素问·厥论》云：“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰”；《素问·四时刺逆从论》曰人体气血运行随四时交替或浮或沉：“春气在经脉, 夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤, 冬气在骨髓”。对于疾病的治疗，《素问·六元正纪大论》提出：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法”，对后世的临床治疗有重要的指导价值。《素问·四气调神大论》中“春夏养阳，秋冬养阴”的理论已经成为中医学保健养生的重要原则之一，此为“气候”“时候”“节候”对疾病的影响。

3 因地制宜

地，《说文解字》云：“元气初分，轻清阳为天，重浊阴为地”。古人流动性相对较差，在早期治疗疾病的过程中多重视地域的差异；当代医学中也认为“因地制宜”应为诊疗时考虑地理差异。地理一词，范围很广，包括土质、地形、水源、气候等等，而这些因素均会影响疾病的诊疗。古人对上述情况都有所描述。春秋战国《大戴礼记·易本命第八十》云：“坚土之人肥，虚土之人大，沙土之人细，息土之人美，耗土之人丑”。又如《吕氏春秋·月令》曰：“轻水所多秃与瘿人”“重水所多尰与躄人”“甘水所多好与美人”“辛水所多疽与痤人”“苦水所多尪与伛人”。《素问·阴阳应象大论》云：“东方生风”“南方生热”“西方生燥”“北方生寒”“中央生湿”，可见，各地气候差异其疾病发生也会有差异，论治时也需注意。此外，地域差异还会造成不同的饮食习惯，也会影响疾病的发生。

前期，我们将1993—2013年近20年高血压病相关文献中的中医证候特征进行分析，并依据文献来源将其归类汇总，发现在高血压的各种证型中东北地区阴虚阳亢、肝火亢盛及阴阳两虚证证型所占比例明显高于其他地区，华北地区则以痰湿壅盛证居多，瘀血阻窍证型西北地区占首位，肝肾阴虚证、肝阳上亢证分别以华中、西南地区最多[2]。以同样的方法，我们也将1995—2014年有关慢性心衰的文献进行梳理发现，华东、华中、华南、华北、西南地区均以气虚血瘀证最多见； 西北地区以气阴两亏证最多见；东北地区以痰瘀互阻证最为多见[3]。这充分体现了同一疾病在不同地域有不同的变化，需要对证型和证素的演变充分考量再加以施治。

《素问·五常政大论》曰：“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之，所谓同病异治也。故曰：气寒气凉，治以寒凉，行水渍之。气温气热，治以温热，强其内守。必同其气，可使平也，假者反之”。在气候寒凉的地区，就应该顺应寒凉之气用药，应采用大辛大热之法以祛寒邪；在气候温热的地区，就应该首先顺应温热之气用药，采用兼收并蓄之法宜缓宜温。进而提示我们不同地区疾病的治疗，一方面要根据患者证候特征，辨证论治； 另一方面也要结合当地环境、气候、人们生活习惯、生活节奏的不同，进一步规范证候的辨识和诊断标准，针对性用药，此为“地候”因素对疾病的影响。

4 整体观是治疗疾病的重要法则

如前述，古人疾病以外感病、瘟疫为多，杂病较少；而现代病以老年病、代谢性疾病和内科杂病为多，古人治疗多以麻桂、石膏、生姜、甘草、柴胡等解表药为多；今人治疗多以人参、黄芪、鹿茸、茯苓、红花、冬虫夏草等补益药居多。三因制宜作为中医学治疗疾病重要原则的同时，也体现了古人重要的哲学思想。时间、空间和个体三者不能独立分开解释，正如《黄帝内经》中提到：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以长久，此之谓也”。疾病的诊疗过程中应综合时间、空间、个体的改变等多种因素进行辨证分析，明其法，立其度，知进退，而后方可进行更好的治疗。

对于高血压人群，我们对比了1993—2013年近20年的变化情况发现：阴虚阳亢证及肝火亢盛证1993—2002年所占比例较2003—2013年有明显下降；肝阳上亢证、瘀血阻窍证2003—2013 年所占比例较前明显增高。阴虚、火证候因素1993—2002年相比2003—2013年时间段所占比例明显下降，血瘀证候因素所占比例近年呈上升趋势[2]。同样，对于慢性心衰人群，我们对比了1995—2014年的变化情况，发现：阳虚水泛，心肾阳虚及心肺气虚证1995—2004年所占比例较2005—2014年有明显下降；气虚血瘀，气阴两亏，痰瘀互阻及气阳两虚证1995—2004年所占比例较2005—2014年有明显上升；阴虚、阳虚证1995—2004年较2005—2014年时间段所占比例明显下降，血瘀、饮、痰证1995—2004年较2005—2014年时间段所占比例明显升高[3]。这充分说明同一疾病在不同时期有不同的变化，治疗中对证型和证素的演变也同样需要充分考量。

再如“眩晕”一病古今都有，而中医对于眩晕的治疗就经历了充分的时间、空间和个体的考量。《黄帝内经》的“诸风掉眩，皆属于肝”无疑对后世治疗产生了巨大影响，平肝潜阳的治疗方法影响了后世绝大多数医者的治疗策略。但因为时代变迁，在《伤寒杂病论》中对于眩晕的称谓和治疗就发生了极大变化，如称谓有“冒”“起则头眩”“目眩”“头眩”“眩”“眩悸”等，治疗方药有大承气汤、苓桂术甘汤、小柴胡汤、真武汤等。元代朱丹溪提出“无痰则不作眩”，如《丹溪心法·头眩》：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，……湿痰者，宜二陈汤”。明代张景岳提出“无虚则不作眩”，如《景岳全书》：“盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤……归脾汤、补中益气汤……阴中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也”。清代俞根初著《通俗伤寒论》创制羚角钩藤汤，当代胡光慈编著《中医内科杂病证治新义》创制天麻钩藤饮。这无疑都是医者在特定时期、特定地域、特定人群制定的特定治疗方法。眩晕一病的治疗也正是医者长期“仰视天文，俯察地理，中知人事”“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的结果。

2020年年初“新冠肺炎”疫情在武汉爆发，并向全国蔓延，中医药治疗在此次抗疫中发挥了极其重要的作用。国家中医药管理局中医药专家组仝小林院士根据在武汉所观察到的发病时间及气候特点及病人的临床特征，提出“寒湿”是此次COVID-19爆发的关键因素，并从“寒湿疫”角度论治武汉疫区的感染患者，宣肺透邪、健脾除湿、避秽化浊、解毒通络，从表、肺、脾胃3个角度开通肺气，进而创制“武汉抗疫方”，取得了显著的疗效；同时，仝院士也指出武汉以外地区可在总结当地病例临床特征的基础上，因人、因时、因地制宜，辨证论治[4]。“寒湿疫”理论是中医学防治重大传染性疾病诊疗的创新，是基于影响疾病发展的“地候”“物候”“气候”等因素提出的，这也充分体现了中医整体观也应是治疗现代疾病的重要法则，“三因制宜”也未过其时。

地理环境随时间在演变，个体也在发生变化，以临床表现为辨证依据的“证候”无疑也会随之改变，证候的分布情况无疑也在发生着显著变化。因此，单纯局限于某一地区、甚至某个人的辨证方法进行的临床研究往往得不到业内的公认，由此引发的学术争鸣更加不利于中医药发展[5]。在治疗疾病过程中，尤其是时令疾病的过程中，应当参考“人候”“气候”“时候”“节候”“地候”“物候”等的不同，与时俱进、守正创新。