分消走泄法在儿童支气管哮喘缓解期中的应用

司秀影 杨 阳 郭 峥 梁 嫄 潘光霞 王有鹏

1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院儿科，黑龙江哈尔滨 150001

支气管哮喘（以下简称“哮喘”）属中医“哮病”“喘证”等范畴，是一种发作性的痰鸣气喘疾病，发作时以喉中有哮鸣音、呼吸困难甚则喘息不能平卧为主症[1]。叶天士在《温热论》中指出“彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，提出“分消上下之势，随证变法”的学术思想，由此，温胆汤便是分消走泄法的第一方[2]。

据统计，我国城市儿童哮喘的总患病率为3.02%[3]，且随着城市工业化进程的加快，环境因素的改变，哮喘的发病率逐年上升。国外亦有研究显示，目前全球约有3 亿哮喘病例，预计2025 年可达4 亿[4]。由此可见，哮喘不仅对我国国民健康造成一定的影响，而且对全人类构成严重威胁，成为全球性的社会公共卫生问题。近年来，中医药防治儿童哮喘已在控制症状、稳定病情、减少复发次数等方面取得较为满意的疗效，并提高受试者的生存质量，显示出良好的发展前景，故应将中医药治疗本病的优势进一步发扬，造福患有本病的儿童。现将分消走泄法治疗儿童哮喘缓解期的体会介绍如下：

1 儿童哮喘的病因病机及防治现状

古代医籍对本病有较详细的记载，《内经》中即有“喘鸣”等描述，《金匮要略》奠定了哮喘辨治的基础。元代朱丹溪首次提出“哮喘”的病名，明清对哮喘的病因病机和治疗逐步发展完善，明代医家提出哮有“宿根”，反复发作，治疗宜“扶正祛邪”，并对哮与喘进行鉴别。清代医家总结有外邪、起居、饮食引发宿痰而致哮喘，也有遗传因素的“幼稚天哮”。《丹溪心法·喘论》提出“哮喘专主于痰”，并有“哮证已发攻邪为主，未发则以扶正为要”的论述。《幼科发挥·喘嗽》说：“或有喘疾，遭寒冷而发……此为宿疾，不可除也。”认识到本病是一种宿疾，在诱因诱导下有反复发作、缠绵不止、难以根治的临床特点。

哮喘的病因既有外因，又有内因，内因责之先天禀赋不足，素体肺脾肾三脏功能不足，痰饮留伏于肺，成为哮喘之宿根。外因责之外感六淫之邪、接触异味及饮食偏嗜酸咸之品。关于本病发作之病机，《证治汇补·哮喘》论曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”指出本病的病因病机不外乎为内因、外因、痰饮三者相互作用。安效先教授从风、痰、瘀三方面进行论治，三者伏于肺络是儿童哮喘的宿根，在治疗时注重解决宿根，分期辨证施治[5]。陈文伯教授认为本病反复发作是在体虚的基础上，外因作用于内因而发，即肺脾肾三脏虚衰是小儿哮喘发生的基本病机，内有“夙饮留痰”内伏于肺，遇外感、饮食等外因引触而发[6]。外因引动内因，导致痰阻气道，肺气上逆，失于肃降，痰气搏结于气道而致咳喘痰鸣等哮喘诸证。汪受传教授认为需增加禀赋伏风内潜的病因，提出本病反复发作的根本原因在于“肺脾肾不足，风痰内伏”，在哮喘分期上面，主张三期辨证论治，分为发作期、缓解期、迁延期，在治疗上大抵以“调气”和“消风”两法纵贯各期[7]。有学者认为[8-9]，对于哮喘反复发作及缠绵难愈的特点，既要重视宿体状态、体质特点，又要关注病邪的多因素性，故消除“伏痰”及邪气对于控制哮喘发作至关重要，并得到很多医家的认可。

现代医学认为哮喘的发病机制极为复杂，尚未完全清楚，炎症、免疫、内分泌、神经、精神、遗传等因素与哮喘的发生机制密切相关。儿童哮喘防治应尽早开始[10-11]，在《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2016 年版）[12]中提出，要坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。西医临床上首选药物是支气管扩张剂和激素，大多相结合用药。目前临床中主要治疗药物[13-14]：①糖皮质激素，具有抗过敏、松弛气道平滑肌、抗炎等作用的糖皮质激素现已成为目前治疗哮喘最为有效的药物；②β2受体激动剂；③白三烯受体拮抗剂；④茶碱类药物，多与其他药物联合应用；⑤抗胆碱能药物；⑥变应原特异性免疫治疗；⑦硫酸镁。临床研究发现，许多西药虽然能减轻和控制儿童哮喘的症状，可一旦停药，病情易反复，且副作用明显[15-17]。如长期、大剂量服用糖皮质激素可出现骨质疏松症、白内障和青光眼等，还可出现激素依赖或抵抗，影响儿童的生长发育。有研究显示[18]，吸入糖皮质激素的疗效受多种因素的影响。免疫疗法的不良反应可见口腔和胃肠道症状，甚至出现罕见的变态反应，可能危及生命[19]。

2 分消走泄法治疗湿热之义

温病学家在继承古代《内经》学术思想和众医家临床经验的基础上建立、发展分消走泄法。在《温病学》中，分消走泄法主要是针对湿温病而设，此法是由中医八法中的“和法”演变而来，即用辛开苦泄药物疏利气机、分消邪气、泄化三焦痰湿，进而达到理气解郁、通达三焦、涤邪外出之目的。“分”是指祛湿要因势利导，分别从不同部位给湿邪找出路；“走”是指宣通气机，使气行则湿走。“消”与“泄”是指消除湿邪使之泄出体外[20]。总之分消走泄法适用于湿热留恋三焦、气化失司的证候。此法可通过宣上、畅中、渗下三个方面予邪以出路。正所谓“善治者治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣”，叶天士在罗美的基础上又有所发挥，在《临证指南医案》用温胆汤广泛治疗温病与杂病。后世温病学家如俞根初、吴鞠通、王孟英受此影响，陆续创立了芩连二陈汤、蒿芩清胆汤、三仁汤、黄芩滑石汤、薏苡竹叶散、甘露消毒丹等分消走泄法的有效代表方剂[21-23]。王有鹏教授在前人基础上，不断创新，结合自身多年实践，推崇张仲景之“合方理论”[24]，遵从国医大师张琪教授“合方治大病”“大病用合方”的思想，临床用温胆汤合方治疗儿科杂病湿热证，并创造性地将分消走泄法与哮喘“伏痰”理论有机结合，在温胆汤基础上进行化裁，创制自拟经验方温胆汤系列合方，以期达到健脾化湿、通利三焦、痰消气顺、降气平喘之效。

3 分消走泄法治疗儿童哮喘缓解期的具体应用

哮喘反复发作缠绵难愈是因“伏痰”为患，哮喘的缓解期，以肺脾肾三脏虚损为主，除体虚外，多伴有痰热湿浊内阻、气机阻滞，故而表现为复杂的证型，既有虚证，又有实证、虚实夹杂。现将王有鹏教授运用分消走泄法治疗本病缓解期的经验方介绍如下：

3.1 肺热未尽，痰湿壅盛

肺为娇脏，痰热蕴肺，肺气郁闭，宣发肃降失宜，加之此类患儿多为湿热之体，症状多表现为喘憋气急，咳嗽，咳黄痰，舌红，可伴有齿痕舌，苔黄腻，脉滑数。用泻白温胆汤治疗，即泻白散与温胆汤合方，泻白散出自《小儿药证直诀》，主治肺中伏火郁热者。本方清中有润，泻中有补，不刚不燥，不伤娇脏，清热之力较温胆汤强；温胆汤更善通利三焦，去除湿热，二方合用，标本兼顾，清肺热，去湿浊，热清痰化湿利，复肺之生理功能，则喘憋自除。

3.2 痰壅气滞，湿浊内蕴

《医宗必读·痰饮》：“按痰之为病，十常六七，而内经叙痰饮四条，皆因湿土为害。”故先哲云：“脾为生痰之源……脾复健运之常，而痰自化矣。”[25]脾气虚，则水液代谢失常，留伏于体内，成为痰饮，壅阻气道，多表现为咳喘气促，咳白痰，舌淡苔白腻，脉濡。用三子温胆汤治疗，本方由三子养亲汤（《皆效方》）和温胆汤合方而来，三子养亲汤中三药相伍，皆为治痰之药，豁痰降气消食各有所长，与温胆汤合用，增强祛痰利湿行气之效。

3.3 虚火上炎，痰湿伏肺

本病多属久病肺肾两亏，阴虚而生内热者或者素蕴湿热者，证见喘促无力，心胸憋闷，咳痰不爽，面色潮红，夜间盗汗，咽干口燥，咽痛，舌红，苔薄黄，脉濡细。治疗用玄贝温胆汤，为玄贝甘桔汤与温胆汤合方，玄贝甘桔汤为熊继柏教授治疗咽痛的常用方[26]。两方合用，既可养阴润肺利咽，又可去除伏痰，无敛邪之弊。

3.4 外触伏痰，湿热内蕴

哮喘为“伏痰”为患，痰饮内伏于肺，外感引动而发，加之病久肺脾肾三脏虚损，表现为喘促气急，喉中痰鸣，咳痰黏稠，胸闷，身热，面赤，舌红苔黄厚，脉濡数。治疗用从龙温胆汤。从龙汤是张锡纯治疗痰喘的经验方，其认为治外感痰喘，一般采用“小青龙汤加减法：去麻黄加杏仁，热者更加生石膏”，即可治愈[27]。假若喘病愈后复发，再服小青龙汤无效，或服小青龙汤不能痊愈，或为防止复发，在服小青龙汤后，继服从龙汤最为适宜。方中龙骨、牡蛎收敛正气而不恋邪，并能治痰；芍药收阴气，敛逆气，平喘咳；半夏燥湿化痰，苏子、牛蒡子得龙骨、牡蛎，平喘定咳，而无辛散之弊。

4 典型病例

患者，女，6岁，2020 年10 月9 日于黑龙江中医药大学附属第二医院初诊。主诉：“喘息气急伴打喷嚏2 月余。”患儿2 个多月前因食用大虾后出现喘息、气急，伴有鼻煽，打喷嚏，于社区医院进行雾化，每日2 次，雾化2 周，症状缓解。现闻到刺激性气味及吸入冷空气后打喷嚏、气急明显，咽痒，鼻塞，乏力，偶有咳嗽，纳差。查体咽红，双肺呼吸音粗，伴有少量的喘鸣音，舌红苔黄腻，脉滑数。既往湿疹史、哮喘病史2 年，过敏原筛查鱼蛋奶等阳性。西医诊断：哮喘。中医诊断：喘证（肺热未尽，痰湿壅盛）；治宜清热化痰平喘。处方：桑白皮10 g、地骨皮10 g、龙骨20 g、牡蛎20 g、芍药10 g、苏子10 g、清半夏5 g、陈皮10 g、麸炒枳实5 g、竹茹5 g、射干5 g、甘草5 g。10 剂，每日1 剂，水煎，分3 次温服。

2020 年10 月18 日二诊：服药后，喘促症状明显缓解，喉中痰鸣，咳痰色略黄，偶有喷嚏，余无明显症状。查体咽不红，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，无明显喘鸣音，舌红苔薄黄，脉滑。以初诊方去地骨皮、龙骨、牡蛎、射干，加白芥子10 g、莱菔子10 g。10 剂，每日1 剂，水煎，分3 次温服。

2020 年10 月27 日三诊：患儿咽干，偶有喷嚏，余无明显症状。查体咽不红，双肺呼吸音略粗，舌干红苔薄黄，脉略滑。以二诊方去桑白皮、白芥子、紫苏子、莱菔子，加玄参10 g、贝母5 g、桔梗10 g。7 剂，每日1 剂，水煎，分3 次温服。药后诸症消失，无咽干、喷嚏，双肺呼吸音清。

按：哮喘属呼吸系统常见病、多发病，目前是国际上最常见的慢性呼吸道炎症疾病之一[28]。本病是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，临床上以反复发作的喘息、咳嗽、气促和胸闷为主要表现，常在夜间和/或清晨发作或加剧[29]。患儿初诊时，正值立秋之际，天气逐渐转凉，早晚温差较大，加之是“花粉症”的爆发期，使患儿过敏性疾病容易多发或复发，小儿肺脏娇嫩，御邪能力差，加之内有伏痰，极易由外邪引发，加之北方地区特有的地域特点及饮食文化，多食用肥甘厚味之品，容易生湿助热酿痰，一旦外邪引动，内外相合，肺失肃降，发为喘憋、气急、咳嗽等。初诊时用泻白散、从龙汤、温胆汤合方，以达清肺热、化痰湿、除宿根之效。纵观全方，诸药调和，分消上下之势，随证变法，不寒不燥，有升有降，温凉兼具。本方重在调和，而达理气化痰、止咳平喘、通利三焦之势，共奏痰消气顺之功，降气平喘之效。二诊时痰涎壅盛，故以初诊方去地骨皮、龙骨、牡蛎、射干，加白芥子10 g、莱菔子10 g，为三子温胆汤，以去除痰饮，豁痰降气平喘，此合方用药精当，化痰逐饮去湿。三诊时，患儿已无喘憋气促之征，仅有咽干之象，为疾病向愈，津液不足加之素为湿热之体，津不上承，故以二诊方去桑白皮、白芥子、紫苏子、莱菔子，加玄参10 g、浙贝母5 g、桔梗10 g，为玄贝温胆汤，玄参养阴生津利咽，浙贝母开痰结，加之温胆汤清利湿热，二方合用，生津利咽而无助邪之弊，患儿愈。王有鹏教授在患儿哮喘缓解期的治疗中，多用温胆汤类方治疗，疗效颇佳，时时注意本病“伏痰为患”的病因病机[30]，在治疗时化痰祛湿之品贯穿始终，收效显著，已获得广泛认可[31]。