中医治疗卵巢早衰的原理及研究进展

2021-03-27谢梦蝶郭茜凤

光明中医 2021年13期

谢梦蝶郭茜凤唐菊

卵巢早衰(Premature ovarian failure，POF)也被称为绝经早衰，被定义为40岁以前的更年期，闭经4个月以上，2次月经间隔1个月以上，FSH>40U/L，伴LH升高，雌激素降低和围绝经期症状。这种情况可以是自然的，也可以是医源性的，它影响着1%的40岁以下的妇女和0.1%的30岁以下的妇女，流行病学调查显示卵巢功能早衰发病率在一般人群中是0.9%～3%，在闭经者中占2%～10%。在大部分POF病例中，发病机制很模糊，可能是抑制素B突变、染色体异常(特别是X染色体)、酶缺陷、卵泡刺激素基因受体基因多态性等，不管是哪种病因造成，卵巢中卵母细胞和颗粒细胞的凋亡都是POF发病的关键因素，POF频发的症状是继发性闭经或月经过少，伴有血管舒缩症状、阴道干燥、性欲减退、关节疼痛等[1-3]。这几年，西医对此并无很有效的治疗手段，激素替代疗法是目前最主要的，激素替代疗法虽然可以缓解女性的相关临床症状，但这种疗法不仅对身体造成很大的负面影响，而且对想要生育的女性并无明显的作用[4]，中医对卵巢早衰的治疗效果，相对于西医的治疗效果要更明显，对身体的负面影响效果要更小，中医治疗方法是多种多样的，如中药的各种剂型，或者外治法(针刺、艾灸等)，中医治疗重在治本调经以及标本兼治[5]，所以中医在这一病的治疗上有突出的优势。

1 卵巢早衰在中医学的基础

中国古代文献中并没有提到名词——“卵巢”，但提到“胞脉”这一名词，解释为附着在子宫上的脉络，也就是说中医上的“胞脉”和西医上的“卵巢”，两者并无不同。齐玉等[6]医家认为卵巢排出卵子后，形似中空，属于“腑”的范畴，卵巢又能储藏卵泡，相当于“脏的储藏精气”，跟“脏”的功能很相近，既排泄又储藏，具有藏泄功能，又属于“奇恒之腑”的范畴，沈劼认为“早衰”一词最早出现于《黄帝内经》中，解释为一个人的机能提前衰竭。中医虽无“卵巢早衰”这一病名，但从其临床发病特点可以从中医古籍中找到相似之处，属“血枯”“不孕”“经水早断”等范畴，又跟“闭经”“月经后期”“经水不通”“月经过少”“年未老经水断”等病相似。沈劼[7]又阐述了从古至今(先秦两汉时期、隋唐时期、宋金元时期、明代、清代及近代)“卵巢早衰”这一病的治疗及用药特点，所以进一步证明了“卵巢早衰”在古代中医及现代中医上都有一些重要的痕迹。

2 卵巢早衰的病因病机及辨证分型

2.1 病因病机冒湘琳等[8]医家从《素问·上古天真论》中认为卵巢早衰的病因病机主要因素是因为肾虚，肾为先天之本，主生殖，主藏精，肾中精气是使胞宫行经的决定因素，也是使胞脉养优势卵泡的重要因素。若肾虚，精气不足，则无以化生，无以滋养胞宫胞脉，天癸不至，任脉不通，则月事不下；进一步阐述肝郁是促进因素，肝气郁结，致使气滞血瘀，不能濡养胞脉；而又认为心脾气虚是重要因素，心肾不调，水火不济，君火相火，不安相位，肾水不足，无法安其心火，心火亢盛，下吸肾水，致使肾水枯竭，脾虚也成为卵巢早衰不可或缺的因素，《景岳全书》云:“仓禀薄则化源亏而冲任穷也”。齐玉[6]认为脾虚是导致卵巢早衰不可缺失的因素，脾主运化，主生血统血，又是后天之本和气血生化之源，若脾虚，后天所补充的精微物质无法正常吸收，无法用所吸收的精微物质化生气血濡养胞脉脏腑，导致气血虚弱、冲任不调，或影响水液运行，而致痰湿内生，使胞脉功能逐步衰竭，又因脾主中央，以灌四旁，累及心肝肾，进一步加重卵巢功能衰竭。陈惠华[9]又认为卵巢早衰的根源是由脏腑功能失调所致，卵巢早衰最主要的临床症状是闭经，其原因可有2种，血有余和血不足，血有余而无法来月经，是因为血不通、不畅而月事不来，血不足不来是因源头不足，先天不足或后天无法吸收，所以血滞、血枯是致病因素，也强调了情志也能致病，女子以肝为先天，肝气疏通，血不滞，气血流通，月事而下，所以情志因素在妇科疾病中也起到重要作用[10]。黄光英认为POF肾为本，血瘀为标，兼夹脾虚肝郁，肾精匮乏，先天之本不足，气血乏源，则血虚，气虚推动无力，血不能正常运行，则血瘀，气为血之帅，血为气之母，只有气血相互调和，月经如期，卵巢功能才能完好，所以肾虚和血瘀互为因果[11]。总的来说，卵巢早衰是月经病发展到最后的结果，只有把源头治好，卵巢功能也会相应地恢复，历代医家也对此做出各种辨证及治疗。

2.2 辨证论治根据临床表现，历代医家总结出较多的分型及治疗，综合多种文献，本病辨证可分为：肝肾亏虚、肾虚肝郁，肾虚血瘀、脾肾两虚、肾阴阳两虚等。

2.2.1 肝肾亏虚闭经或月经周期紊乱，腰膝酸软，潮热盗汗，两胁疼痛，失眠健忘，口干舌燥，舌红苔薄脉细数[12，13]。黄璇[14]使用中药内服通经耳穴压豆、温针灸治疗肝肾亏虚型卵巢早衰，方中利用补血和血、健脾补肾、疏肝理气的方药，耳穴选取卵巢、子宫等穴位，温针灸调节生殖内分泌功能，治疗后效果良好。

2.2.2 肾虚肝郁月经周期延后、量少、色淡、有血块或闭经，腰膝酸软，头晕耳鸣，情志抑郁，胸胁胀痛，情绪烦躁易怒，舌暗淡，苔薄，脉弦细[15]。方旭红[16]用滋水清肝饮联合西药和单独用西药进行对比，疗效高于西药组，说明联合用药更有效，滋水清肝饮是由六味地黄丸和柴胡疏肝散加减而成，本方滋补肾阴、疏通肝气为主，兼活血、宁心、养阴，标本兼治。何佳玲[17]用加减二仙汤或六味地黄丸+逍遥散治疗台湾区肾虚肝郁型卵巢早衰患者，两者均能改善患者血清内分泌水平，但加减二仙汤效果更甚，本方以温补肾阳、补益肾精、泻其相火等为主。

2.2.3 肾虚血瘀月经后期或闭经，腰骶酸痛，月经量少，色黯或紫，夹血块，烘热汗出或畏寒肢冷，阴道干涩，足跟痛，失眠健忘，头晕耳鸣，面色晦暗，皮肤干涩，舌紫暗或淡，边有瘀斑、瘀点，脉沉弦或沉涩[12，18]。杨帆[19]予以针刺配合自拟方，并随证加减，对比治疗前后血清FSH和临床症状，明显有所改善，自拟方使用的是补肾填精、活血化瘀的药物治疗，针灸选穴关元、足三里、三阴交、肾俞、子宫等。焦存等[20]用补肾祛瘀中药联合克龄蒙治疗，治疗效果比单用克龄蒙效果突出，方用温补肾阳为主，活血化瘀调理冲任为辅。

2.2.4 脾肾两虚闭经，或月经量少，色淡，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力，面色无华，胸脘痞闷，不欲饮食，浮肿，舌胖苔白，脉濡弱[15]。米娜[21]用加减毓麟汤作为观察组，戊酸雌二醇作为对照组治疗，发现加减毓麟汤可提高临床疗效，改善临床症状，调节激素水平，治则补益肝肾，健脾益气。

2.2.5 肾阴阳两虚闭经，腰膝酸软，烘热汗出，或汗出后怕风，眩晕耳鸣，倦怠乏力，性欲下降，夜尿频数，失眠多梦，舌淡苔白，脉沉细而弱[15]。刘伟婷[22]用口服补养安坤方配合艾灸神阙穴作为治疗组，口服佳蓉片(中成药)配合艾灸神阙穴作为对照组，治疗组总有效率高于对照组，治疗组方药是由二仙汤和二至丸加减而成，有温肾阳、补肾精、泻相火之功效，协调阴阳，调理冲任，阴平阳秘则症自除。

3 名医经验

赖新生教授利用阴阳学说建立起来的针灸方法来治疗卵巢早衰，即“通元针法”，取背部通督脉的穴位，用于通督脉阳气，作用于脑，通过五脏背俞穴调节内脏功能，取腹部及任脉上穴位调节生殖，赖新生教授还将卵巢早衰分为4个证型，分别是气滞血瘀、脾肾阳虚、气血两虚、肝肾亏虚，分别辨证服用中药，加上“通元针法”，治疗效果显著[23]。

王秀霞教授从“天人合一”理论治疗卵巢早衰，例如2015年是乙未年，即“太阴湿土”所主的寒化年，肝阳虚寒，故王秀霞教授认为卵巢早衰患者大多数为育龄期女性，生活工作压力大，情绪急躁易怒，多倾向肝郁，卵巢早衰虽然大部分是因为肾虚，但也不缺少肝寒气郁患者，特别是寒化年明显，所以临床治疗上应温阳通脉、疏肝行气为主[24]。

门成福认为卵巢早衰的病机是肾虚精血亏虚，治疗上补肾益气、养血调经为主，门老认为治疗上按照月经周期每个阶段而治，经期方用生化汤加减，促进经血排出；经后期方用圣愈汤合五子衍宗丸加减，促进卵泡及内膜生长；排卵期方用活血化瘀之药，促进优势卵泡的排出；经前期以补肾助阳为主，温煦胞宫[25]。

吴克明教授在治疗卵巢早衰上也是分期而治，但并不是分月经周期，而是分严重程度而治，主张先立病，次辨证，在立法，后立药，首先是卵巢储备功能下降期，以补肾养血、疏肝理气为主，方用归肾丸加减；第二是早发型卵巢功能不全期，以补肾益精、养血活血为主，吴克明教授自拟方“新加苁蓉菟丝子丸”；第三是卵巢早衰期，仍用“新加苁蓉菟丝子丸”，并随证加减；第四是早发绝经，治疗以补肾养阴，调和脏腑为主[26]。

金志春教授认为卵巢早衰的发病机制主要与气滞血瘀、肾阳亏虚、肝郁气滞、肝肾阴虚有关，治疗上本着扶正固本、标本兼顾的原则，以补肾养血、活血调经为主，并从补虚化瘀中组成补肾活血方，并随证加减，金志春教授倡导“未病先防，既病防变”的原则，主张早发现、早治疗[27]。