保守治疗青少年型特发性脊柱侧弯的研究进展

郭爱爱 吴建民

1 AIS的流行病学及病理

AIS是通过初诊年龄划分的10岁以上有脊柱侧弯及旋转畸形，但无先天性脊柱异常、无神经肌肉或骨骼疾病的未成年人。脊柱侧弯在10～14岁患者中病情发展较为快速，患者多因腰背部的板滞僵硬不适或发现躯体不对称来就诊[1]。脊柱侧弯的病理、生理学特点较复杂，缺乏确切的病因学资料。因受每个研究方向对于脊柱侧弯的标准规定与所研究人群的整体质量影响，脊柱侧弯在不同研究中导致的患病率也是有一定差别的，不过大部分的研究结果都有一个共同点：Cobb角角度变大，患病率逐渐降低，在Cobb角位于10°～20°时，患病率最大。

2 AIS的保守治疗现状

当AIS患者Cobb角小于20°时，并不需要立即进行治疗，首先是进行临床观察；若角度扩大到20°～40°可保守治疗，通常有电刺激、手法治疗、悬吊牵引、运动等疗法，同时也有借助外力的支具疗法。这些治疗方法主要是针对身体仍在发育期的青少年，不仅效果好，而且可以在AIS早期减缓其进展，避免了手术对人体造成的伤害[2]。

2.1 电刺激疗法电刺激疗法即用2组电极分置于凹侧特定位置，输出患者可接受的电刺激波，使刺激位置椎旁肌交替收缩、舒张，这种刺激可使凹侧的相关肌肉慢慢变得粗壮有力，使侧弯脊柱获得持续的矫正力，脊柱患侧得到比健侧更强的收缩牵拉是脊柱侧凸获得矫正的因素之一。还有一种电刺激疗法是基于中医针刺技术之上的，即在针刺针上夹电极片，通过电流的刺激作用，使得脊柱椎旁穴位和肌肉产生反应，这些反应能够使凹侧痉挛得到舒展，使凸侧力量得到增强[3]。刘农虞等学者[4]经过研究发现，在使用电针的过程中加入一些特殊的手法治疗，能够使得AIS的矫正效果更好，并且脊柱和顶锥的旋转也能得到一定的调整，同时他们通过对照实验，将电针分别在整脊组和空白组中进行使用，发现Cobb角度、差异身高、顶锥旋转等方面都比整脊组的调整更加有效，差异具有统计学意义(P<0.05)。对于穴位的选择，以华佗夹脊穴和足太阳膀胱经的第一经线上最靠近顶锥的穴位，刺入深度为0.5～1寸，刺入工具为毫针，当患者有了针感便开始通入电流，在凸凹侧面的腧穴分别加入高、低频率的密波，在患者能够忍受的基础上，进行穴位周围的肌肉颤动，每次颤动持续15 min。廖志霓等[5]也通过对患者使用增加了热敏灸疗程的电流整脊，成功使得12例患者康复，效果喜人。另外，小针刀治疗即特殊形式的针灸，针对脊柱一侧或两侧肌肉、筋膜、软组织的粘连、挛缩等的松解和调畅效果较好，魏晖等[6]表示基于中医理论的脊柱平衡综合疗法安全、有效,且能显著改善侧凸两侧肌力的不平衡,阻止侧凸进展,提高肺功能,并有较好依从性。杜景文[7]在治疗脊柱侧弯的研究中发现用小针刀结合康复锻炼能够有效改善患者的生活质量和减轻疼痛，在临床上有一定的推广价值。

2.2 牵引疗法牵引疗法主要是通过有效松解腰部肌肉痉挛和粘连，纠正错位的手段，来改善椎管内的压力和促进腰部血液循环，同时还能够使脊柱两侧的肌肉力量逐渐平衡，使肌肉更具伸展性和协调性，来维持腰椎稳定，锥体形态更佳。朱干等[8]经过研究和实践发现，若使用三维小重量对盆骨进行持续牵引，能够有效地改善腰椎的活动能力，并且患者血清中的炎性介质TNF-α、CD62P 等的含量比值也会有所下降。张明鑫等[9]发现，对退行性腰椎侧弯的患者采用牵引治疗，会产生意想不到的持久作用。张建华[10]将倒悬牵引法和整脊法结合在一起对40例患者进行了治疗，仅仅有3例患者没有明显的作用，其余的37例患者均有一定程度的好转，并且大部分患者最终康复了。也有报道称一些患者在牵引后有疼痛不适，故牵引治疗需严格遵循生物力学原理，结合患者身体素质、体质量、侧弯程度制定个体化方案。

2.3 手法治疗手法治疗是在脊柱及两侧肌肉处进行推拿按摩治疗，以改善脊柱排列，调整肌肉紧张度，顺应脊柱的生物力学原理，以达到矫治脊柱侧凸。推拿治疗有良好的镇痛作用，推拿手法的不同会产生不同的效果，如适当轻推拿可放松肌肉，刺激强推拿可以疏解肌肉、轻度止痛。姜玉莹[11]在对腰大肌进行点拨推拿时，发现肌肉张力明显下降，肌肉痉挛得到缓解，患者的病态结构有恢复正常的进展，不仅如此，炎性因子 IL-1β也有下降，具有很强的实用性。王平等[12]研究发现，通过运用中医脊柱调衡推拿手法，即松解手法，推拿手法，可以将患者的冠状面调整得趋于平衡，将患者的脊柱曲度调节正常，同时有极佳的缓解疼痛之效。黄越等[13]发现，采用特殊整脊疗法的20例AIS患者，有95%的患者表示病情缓解。

2.4 运动疗法通过有针对性的功能锻炼改善腰部肌肉僵硬和腰椎小关节紊乱，调和躯干稳定平衡性。腰背部肌肉力量锻炼可明显恢复人体力学关系，维持腰椎正常的生理曲度,有效减缓侧弯的进展，章恒亮等[14]将AIS患者分为2组，在试验组进行了一段时间的核心肌肉训练后，通过与对照组的对比发现，这一训练项目能够使得青少年的脊柱侧弯得到明显的改善。杨宁等[15]对 1例 15 岁青少年脊柱侧弯患者通过两个半月的对症设计的功能动作练习，使患者的Cobb 角34°回到28°，说明运动干预对青少年脊柱侧弯 Cobb 角恢复效果明显。刘巍等[16]研究指出，运动疗法对患者心理状况和生活质量方面的改善优于矫形器治疗。任凯等[17]自行研发了一套具有治疗作用的体操，在43例患者进行使用的过程中，其Cobb角、AVR、Adam等参数在做操前后会产生一定的正向变动，这表明利用特殊的体操能够在AIS治疗过程中发挥正向作用。

2.5 支具治疗目前支具治疗AIS主要分为2类：CTLSO即颈胸腰骶支具，此种支具把颈椎包含在固定范围内，Milwaukee支具和Boston改良型Milwaukee支具即是此种支具；TLSO为胸腰骶支具，如Boston支具。李真[18]研究指出，Cobb角在10°～30°的AIS患者治疗效果显著。通过支具内部的衬垫在畸形的突出部位施加外力，将凸侧脊柱推向正常的位置是支具治疗的作用机制。该手段是使用历史最长的治疗手段，并且在众多非手术治疗方法中，这一手段也是获得肯定最多的手段。另外，支具治疗对于青少年来说，需着重考虑患者依从性和发育情况、初始矫正率等因素。因此，在患者开始使用支具治疗后，治疗的依从性及初始矫正率成为影响患者治疗效果的关键。孙旭[19]等认为佩戴支具是全世界公认的非手术治疗轻中度脊柱侧弯的有效方法,同时得出结论支具治疗可有效控制多数AIS患者的侧凸进展,女性患者支具治疗效果可能好于男性患者。包岳丰等[20]研究表明规律带支具优于间歇带支具和不带支具者。范亚蓓等[21]研究发现，脊柱矫形器联合矫形体操治疗AIS，能够在完成既定的治疗效果的情况下，还能够减少矫形器产生的不良作用，此方法值得临床使用。Xu等[22]对488例使用了支具治疗的患者进行治疗结果回顾，首先是按照治疗效果分为有效组和无效组，并对2组患者进行年龄比较，通过对比发现年龄越小的患者在支具治疗中失败率明显升高。

3 讨论

通过以上综述，矫形支具治疗和康复锻炼对脊柱侧弯的Cobb角有明显改善，手法治疗在一定程度上可延缓患者Cobb角的进一步增大。值得一提的是通过个体化评估AIS，给患者制定2种疗法配合的治疗措施，是极有必要的。当然对于AIS，做到尽早干预、治疗，以防随年龄增长Cobb角逐渐增大，治疗难度加大，影响其生活质量。同时充分关注脊柱侧弯人群的心理健康，让他们正视脊柱侧弯，积极配合治疗，保持乐观心态高效生活，提高社会人群整体健康程度和幸福指数。社会、学校、家庭共同参与，减少青少年人群因学习、生活中的姿势不当而发生脊柱侧弯，青少年人也当自觉约束自我仪态，所谓“行端坐正”，恰当的生活仪态很重要。