中西医治疗闭合性胫腓骨骨折研究进展*

刘 超 曹玉净 李 扬 程帅榜 朱梓宾 郭天贵 周子康 李家乐

胫腓骨骨折是全身常见骨折，约占全身骨折的13.7%，尤以10岁以内儿童常见[1]。其病因多是交通意外伤、重物砸伤、高处坠落伤等高能量暴力，这些致病因素造成的骨折多呈粉碎性，甚至是多段骨折，伤后常伴随严重的软组织损伤，给治疗带来较大挑战，往往需要手术予以固定，如处理不当，易并发骨筋膜间室综合征、切口感染、骨折端延迟愈合及骨髓炎等诸多并发症，严重影响临床治疗效果和生活质量，因此选择何种治疗方式是治疗该病的关键[2]。由于胫腓骨骨折发病机制的复杂性且多并发症的特点，面对不同的病情，如何选择合适的、正确的治疗方法尤为重要。文章回顾近年关于胫腓骨骨折临床固定的相关研究文献，以分析胫腓骨骨折固定研究进展。

1 骨折的诊疗理念进展

1.1 中医治疗骨折理念进展中医治疗骨折理念完备、方法众多。《正体类要》曰：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，指出了肢体损伤并非局部的病变，会进一步影响机体整体，所以在整个诊疗过程中从整体出发，对气血、筋骨、脏腑、经络之间的病理关系梳理清晰，才能正确认识损伤的本质和病理现象的辨证关系。后人从旧正骨八法总结并引申出新正骨八法。现代著名骨科先贤尚天裕主任将传统经验整理、总结，中西结合提出了骨折治疗动静结合、筋骨并重、内外结合、医患合作四原则，形成了一套具有中国特色治疗骨伤病的新疗法，即中国接骨学(Chinese osteosynthesis，CO)[3]。近年来随着基础医学、生物学、机械工程学等学科的发展发现，骨组织具有强大的再生功能，骨折的愈合依赖于血液的滋养，所以在治疗骨折时应当保护骨折处的血供，尽量避免干扰和破坏骨组织。CO原则顺乎自然、合乎生理、符合生物力学、适应骨组织生物性能，更加证实了中国接骨学是最符合骨生物学、生物力学的骨折治疗方法[4]。

1.2 西医治疗骨折理念进展在治疗理念上AO强调解剖复位，无创操作以保护骨折端及周围组织血运，坚强的内固定和早期活动，在该理念的指导下，创伤骨科取得了显著的成就，但同时也暴露出一些其他问题，为追求解剖复位，广泛剥离骨膜及软组织，破坏血运，影响骨折愈合，与无创操作保护骨折端血运的原则存在矛盾[5]。正是在这些问题的基础上，医师们越来越关注创伤骨折及术后的生物学环境，BO的提出为解决这些问题提供了新的治疗理念。BO认为应远离骨折部位进行闭合复位，避免干扰骨折局部内环境，不以破坏局部血供的手段强求解剖复位；固定过程中不应破坏有活力骨块与主骨的连接，采用生物相容性好，小切口桥接方式进行固定，不应在骨折部位剥离骨膜植骨[6]。BO的出现和发展为创伤骨科治疗带来了新的思想和方法，是对AO原则的补充和完善，在临床中越来越受大家的推广和应用。

2 胫腓骨骨折的中西医治疗进展

2.1 中医治疗胫腓骨骨折进展自古至今治疗骨折的方法诸多，东汉·华佗用麻沸散进行刮骨手术，且发明五禽戏以练功、康复及养生。《肘后救卒方》最早记述了采用竹片夹板固定骨折，桑白皮线进行缝合；唐·蔺道人在治疗骨折时，主张用“快刀”使骨折复位，所制定的“捺正”“系缚”“药治”和“导引”四大治则，至今尚在沿用。据《北史·长孙冀归传》载：“子彦少常坠马折臂，肘上骨起寸余。乃命开肉锯骨，流血数升，言戏自若，时以为逾关羽”，证实手术是中医治疗骨折的一个重要方式。正骨手法闭合复位具有创伤小，操作简单，疗效显著的优点[7]。刘文印教授[8]将中医正骨手法闭合复位技术结合MIPPO(经皮插入钢板内固定)技术固定治疗胫骨中下段骨折，发现能够简化手术步骤，有效缩短手术时间，且愈后较好。夹板、石膏及牵引固定是一种简单有效且经济的固定方式，具有较高的临床推广价值。中药具有活血化瘀、续筋接骨等作用，近年来中药在临床上被广泛用于胫腓骨骨折的治疗，王敏[9]发现将中医技术与交锁髓内钉结合起来治疗胫腓骨骨折患者，发现患者术后恢复快，治愈率高，能够较显著缩短住院时间，可推广应用。杨海焱等[10]发现采用桃红四物汤联合五苓散治疗胫腓骨骨折患肢肿胀效果显著，且有利于切口愈合。宁世荣等[11]研究证实中医药在治疗骨折患者时能够有效促进骨组织修复重建，缩短骨痂形成时间，已受到广泛应用。

2.2 西医治疗胫腓骨骨折进展西医治疗胫腓骨骨折的方法众多，效果确切。依据AO及BO诊疗理念，其治疗主要是通过固定，配合功能锻炼以达到骨断端愈合及肢体功能恢复的目的。其固定方式是整个治疗过程的关键点，主要分为内、外固定，随着治疗理念的更新、各方面技术的进步，治疗方法也随之改进。

2.2.1 外固定器固定外固定器在治疗胫腓骨骨折中应用广泛，它具有操作简便、固定牢固、软组织损伤少、骨折愈合率高、避免二次手术等优点，且便于早期功能恢复，特别适合伴有严重软组织损伤、复杂的多段粉碎性骨折的临时固定甚至终极固定；但也存在钉道感染、松钉和畸形愈合等不足[12]。该术充分体现了BO技术理念，更加保护局部血运，克服了AO技术上的局限性，在某些情况下往往是唯一的选择。原则上外固定架不跨关节固定，以避免影响关节活动，但作为复杂骨折的临时固定依然是临床医师的首选方式[13]。其主要有单侧单平面半针外固定器、多平面全针外固定支架、半环形外固定支架、Ilizarov外固定架及个体化3D打印外固定架等。传统的单臂半针外固定支架操作简单，应用广泛，但把持力较差，无法保证骨折端的稳定复位，往往用于复杂骨折的临时固定[14]。Illizarov环形外固定支架多维度共同作用，有较好的把持力，适合复杂骨折的终极固定。葛启航等[15]在治疗胫腓骨骨折时发现应用Taylor空间支架能够对骨折端定期进行轴向加压应力刺激，诱导骨细胞的生长，能有效缩短骨折愈合时间，缩短了患者佩戴支架的时间。个体化3D打印外固定架作为一种新型骨科外固定装置，通过计算机精准设计，具有自动复位骨折的功能，能够很大程度减少患者的痛苦，但经济代价高，目前临床应用不广泛，尚缺乏足够的病例数据研究[16]。

2.2.2 切开复位钢板内固定切开复位钢板内固定治疗胫腓骨骨折效果突出，术中可在直视下复位骨折端，复位效果较其它方法具有明显的优势，特别对关节处的骨折有很好的效果。其具有骨折复位佳、固定牢固、术后恢复好等优点；但同时伴有创伤大、偏心固定、易感染、需二次手术取出内固定装置等缺点。针对这些不足，结合AO及BO理念，目前主要从固定器材及手术方式方面进行改进。锁定加压钢板是坚强的内固定装置，符合生物力学的要求；且有学者利用锁定钢板外置的方法治疗胫腓骨骨折也取得了良好的临床疗效[17]。Ma等[18]利用锁定钢板外置的方法治疗胫腓骨骨折取得了良好的效果。点状接触钢板是一种符合生物学要求的新设计，它改变了钢板平面压迫骨膜的弊端，采用点式接触，更大程度地保护软组织。MIPPO技术是一种全新的技术，在无明显移位的胫骨近1/3和远端1/3骨折中临床应用最广。时召洋等[19]采用MIPPO技术结合锁定钢板治疗胫腓骨骨折较交锁髓内钉方法手术创伤更小，出血量更少，手术时间更短。但该方法并不适用旋转、粉碎型胫腓骨骨折或伴有严重的小腿软组织损伤的患者。切开复位方法的改进主要是朝着微创方向发展，微创的真正意义在于减少对内环境的破坏，治疗中过分追求小切口而不顾对内环境破坏是没有意义的。内固定器的设计越来越符合生物学要求，但是二次手术取出依然是当前医患共同面对的困难。

2.2.3 髓内钉固定髓内钉已成为治疗不稳定型胫骨骨折的首选，髓内钉固定不同于钢板的偏心固定，属于轴心固定，具有轴向、横向和抗弯的稳定性，在对抗应力方面有明显的优势。临床中应用的髓内固定主要包括矩形弹性髓内钉、带锁髓内钉、髓内扩张自锁钉等。单独应用髓内钉治疗简单的不稳定胫骨骨折效果良好；但对于复杂骨折，单独应用髓内钉治疗缺乏稳定性，延迟愈合、畸形愈合的发生率较高，往往需要与其他治疗方法联合应用。Feng[20]进行动态压缩板、锁定加压钢板、交锁髓内钉、外固定支架等固定方法的生物力学监测，不同固定方案轴向刚度差异比较大，交锁髓内钉组轴向刚度最强，但该方法不适用于临近关节的骨折，易导致畸形愈合等并发症。章飞等[21]研究发现交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折效果显著，并发症少，其疗效明显优于外固定支架，值得临床推广应用。艾自胜等[22]也发现髓内钉固定较外固定架更利于患者的后期康复。但对于是否要扩髓，目前诸家学者观点不一。有人认为扩髓过程中的骨屑相当于自体植骨，有利于骨折的愈合。反对者认为扩髓会破坏髓腔生物环境，不利于骨折的愈合。Sadighi等[23]在闭合性胫骨骨折髓内钉治疗时，对比了扩髓与非扩髓，结果显示非扩髓组骨折愈合更好。周祖彬等[24]利用可膨胀髓内钉治疗胫骨骨折，不扩髓，不锁钉，创伤小，愈合好。

2.2.4 关节镜治疗技术、关节融合及关节置换关节镜治疗技术已广泛应用于涉及关节的胫腓骨骨折患者，其主要是在关节镜下利用针拨复位、螺钉固定，以达到治疗目的。Cetik等[25]利用关节镜辅助治疗Pilon骨折患者，撬拨复位，经皮外固定结合空心螺钉内固定，手术后功能优良率达到93%。对于胫骨两端粉碎性骨折，特别是伴随严重软组织损伤的骨折类型，关节融合固定是有效方法。Bozic等[26]的研究显示关节重建困难及伴有干骺端骨缺损的复杂Pilon骨折早期行踝关节融合术有利于改善关节内骨折的预后。后续随访选取行踝关节融合术治疗的PilonI ll骨折10例，结果踝关节融合牢固，无痛苦，对日常工作和体力劳动影响较小。Thiryayi等[27]对Pilon骨折行踝关节融合可行性的治疗研究中有术后劳动力保障需求的患者进行分类单独分析，结果显示，骨折区骨头缺血性坏死，应被视为早期行踝关节置换的适应范围。

3 讨论

对于简单的胫腓骨骨折，采用手法复位，夹板、石膏固定，内、外药物协同治疗，效果毋庸置疑；但对于复杂的胫腓骨骨折，保守治疗效果不佳时必须要及时采取手术治疗，以免贻误病情。胫骨和腓骨骨折所采用的固定方式，各家观点不尽相同，综合各方面因素考虑，目前没有哪一种固定方式能够涵盖所有胫腓骨骨折的治疗，医生必须全面了解各种治疗方法的长处和短处，应根据具体病例中骨折类型，软组织损伤评估等多方面因素评价后合理选择最适合于当前患者状况的固定方法，治疗过程中精心护理观察，及时纠正治疗中存在的误区与偏倚，以达到最佳的治疗效果。综上所述，无论是中、西医的治疗措施都各有利弊，但是其治疗目的相同，方法有相似之处，如果中医骨伤和西医骨科优势互补，各取所长，必然会更利于中国骨伤科学的发展，将为人类的健康作出更大贡献。