中医药辨治糖尿病神经源性膀胱研究进展*

靳 鸽 冯志海 李先行 王晓静 冯文帅

糖尿病神经源性膀胱(Diabetic Neurogenic Bladder DNB)是糖尿病自主神经病变中常见的慢性并发症,属中医“消渴”“淋证”“癃闭”范畴[1]。其特征性表现为膀胱感觉神经受损，逼尿肌收缩力下降，残余尿量增加[2]。本病起病隐匿，前期症状不明显，如未得到及时有效诊治，严重者可并发尿路感染、急性肾功能衰竭、败血症等系统性疾病[3]。流行病学研究显示[4，5]，DNB发病率高达40%～80%，即使在血糖控制良好的情况下仍约25%，呈世界流行性。DNB发病机制尚不明确，其可能与高血糖毒性、氧化应激损伤、膀胱结构重塑、神经功能障碍等相关[6]。目前西医以对症治疗为主，但存在停药复发、不良事件发生率高等问题[7]。近年来，众多研究表明中医治疗本病具有一定优势。临床医生可据患者病情辨证论治，予以个体化治疗方案，可较好地展现出以患者为中心的诊疗思想。结合相关文献，本研究就中医辨治DNB相关研究进展作一综述，旨为临证应用提供参考，以飨同道。

1 DNB的中医病因病机认识

中医文献本无“糖尿病神经源性膀胱”病名的记载,据其尿频、尿急、小便不尽、尿潴留等症状可将其归属“消渴”“淋证”“癃闭”范畴。本病病因复杂，或因饮食不节，或伤于外邪侵袭，亦或体虚久劳发为本病。DNB病位首在肾与膀胱，与肺、脾密切相关，源于中医理论所述肾主水，膀胱藏水，肺为水之上源，脾主运化水液。《圣济总录》[8]指出：“消渴日久，肾气受伤……开阖不利”，DNB主因消渴日久，素体虚弱，耗气伤阴，瘀血阻络，肾阳衰惫，气化不及，膀胱失约所致，即所谓气虚则无以推动血液运行，阴虚则无力资以阳气化生。吕仁和[9]认为，本病分为3个阶段，早期以阴虚为本，燥热为标，久而重损阴液，肝肾亏虚，以致膀胱气化不利；继则伤及心脾，中气下陷，运化失常，水失制约；晚期则病久不愈，肾元损伤，经脉失养客于膀胱引发本病。邵经明[10]认为DNB源于外邪久扰正虚，精疲神衰，脾肾受损，《医宗必读》云：“脾土主运行，肾水主五液”，若脾肾失调，必然会出现水液代谢失常，痰水瘀血互结于膀胱，气化不利而溺不得出，病机特点：虚实夹杂，标本并存。唐红[11]认为脾肾阳虚为发病之本，气化失常为致病重要环节，瘀血既为病理产物，又反作为致病因素加重血瘀水停，内阻膀胱。

2 DNB的中医辨治思路探讨

《灵枢·五变》言：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。中医理论认为，人体是有机统一整体，中医辨治DNB不应拘泥于膀胱本腑，亦不必拘泥于阴阳上下，有其症即可用是法。正所谓《黄帝内经》云：“知其要者，一言而终，不知其要者，流散无穷”。结合文献分析及众医家对DNB的诊疗思想，本文总结出三大辨治思路，治当宣肺肃降，提壶揭盖，以上下相召；调和脾胃，辛开苦降，以升降相因；温肾化气，行水布津，以阴阳相合。

2.1 提壶揭盖 上下相召《证治汇补》[12]言：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通”，即阐明了中医辨治DNB可从肺调治。肺、肾虽分居人体上、下二焦，但肺主气，为水上之源，主通调水道，宣发肃降。若肺气虚损，失于宣降，上下不通，可致气不行水，制约无权，如《丹溪心法·破滞气》云：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穷壤判”。可见，肺气条畅对体内尿液排泄具有重要作用。张达等[13]将肺与膀胱的关系比作为“滴水之器，闭其上窍则下窍不通，开其上窍则下窍必利”。根据上窍开则下窍自通的道理，立足全身气机，不再一味通利下窍，而是通过开宣肺气，调畅上焦，引邪外出，使小便从膀胱出，宛若“提壶揭盖”。诚如《黄帝内经》所记载的“病在下取之上”“开鬼门，洁净府”。杨震[14]亦认为人体肺窍与前阴之气相通。一者从五行学说阐释，肺为肾之母，肾为肺之子，二者母子相及，金水相生，若肺气无权，肾水不能摄，治肾者必应治肺；二则从经络理论分析，“足少阴肾经之脉……其直者……入肺中，其支者，从肺出”[15]。肺经与肾经遥遥相对，肾经与膀胱经又相互络属，环环相扣，肺窍闭可直接影响肾与膀胱功能通调。因此，从肺调治DNB，可使肺肾两脏上下相召，以达水道自调之效。在临证遣方用药时应注重使用淡渗气薄之药，如越婢加术汤、防己黄芪汤等为常用宣肺治上利水代表方[16]。

2.2 辛开苦降 升降相因消渴患者素喜嗜肥甘，易酿湿热于脾胃，复由久病肾阳虚损，易致寒热错杂蕴结中焦，使中焦失和，升降失常。脾、胃同属中焦，升降相宜，为气机、水液代谢之枢纽。若邪困中焦，气机失于升降，则水液上不能达肺以通调，下不能达肾以气化输膀胱，症见尿路闭阻，水道不通[17]。因此，临证辨治时可从脾胃论治。朱章志等[18]提出DNB病位虽在肾与膀胱，但与脾胃密切相关，治应辛开苦降，调其寒热，益脾和胃。《素问·六微旨大论》[19]亦言：“少阴之右，太阴治之”，脾、肾虽分居人体中、下二焦,但其通过经别、经筋遥相感应，从脾经、胃经入手，佐以寒温适中的药物，调和中焦气机，使脾胃升降相因，再伍以温药开太阳、利膀胱，使少阴之邪从太阳之表而解，固护肾阳以温下焦、利寒水，方可关其效。钱秋海[20]以脾胃为切入点论治DNB，常运用自拟半夏泻心汤进行治疗，方以辛温半夏为君；臣以辛热之干姜温中散寒，苦寒之黄芩、黄连泄热；佐以肉桂补下焦之元阳；又酌加黄芪补气固表；生白术化湿；柴胡、葛根通调肺脾；白茅根清热利尿。诸药相配，共使中焦得运，纳化相得，燥湿相济，升降相因。临证运用时，可根据兼症进行辨证加减。若久病入络，血瘀下焦者，可配牛膝、益母草等活血通络之品；兼情志抑郁者，可加郁金、龙胆草疏肝利胆；兼心烦失眠者，配伍酸枣仁、远志宁心安神。现代药理研究发现[21]，半夏泻心汤不仅可改善肠道菌群失衡，还具有调控胃肠内分泌功能紊乱等功效。

2.3 温阳化水 阴阳相合《素问·阴阳应象大论》[22]云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”，保证阴阳的冲和调达乃为疾病发展进程中之纲鉴。消渴日久，素体阴竭阳衰，阴阳失调，乃使肾与膀胱输泻失常。《辨证录·小便不通门》云：“人以为膀胱之水闭也，谁知是命门之火塞乎，命门火旺，而膀胱之水通……命门火衰，而膀胱之水闭矣”。肾精常以肾阴、肾阳为划分，二者相互依存、相互为用，是以肾者可表现为阴阳的双面性。DNB病机以阴虚为本，燥热为标，若以肾阴不足为主，则虚热内生，虚火客于膀胱，可症见小便短赤频数；至后期伤及肾阳时，则机体失于温化，水饮停于膀胱，便可症见小便量少，闭塞不通。因此，治当调其阴阳，温阳化水。李赛美[23]常用自拟加味五苓散以温补肾阳，通化水气，使湿邪从小便去。全方以薏苡仁代替猪苓，直达下焦，利水渗湿；臣以乌药、黄芪、炮附片温阳化气，行水布津；兼水热互结伤阴者，可合用猪苓汤加减以养阴清热，利水渗湿。现代药理研究表明[24]，加味五苓散可在一定程度上改善DNB大鼠逼尿肌功能，保护和修复受损膀胱组织。乌药，味辛气温，归肺、脾、肾、膀胱经，长于温肾散寒，行气化水。《本草正义》记载民间常用乌药单药治疗下元虚寒，小便不利之病。

3 DNB的中医治疗方法概况

3.1 中药内服中药组方是历代医家临证经验的结晶，长期以来疗效显著，历久弥新。其不是单味药物有效成分的简单叠加，而是中药多成分、多靶点的协同增效。以人为本，据方加减是中药内治疗法的优势所在。刘丽娟等[25]研究发现，丹芪缩尿方(黄芪30 g，野山参8 g，葶苈子10 g，大黄5 g，橘核10 g，川芎12 g，丹参30 g，三七10 g，川牛膝30 g，茯苓30 g，泽泻10 g，威灵仙10 g，地肤子10 g)具有活血化瘀、益气养阴、利尿消肿之功效，可显著改善DNB患者膀胱残尿量、尿流率、逼尿肌压力、尿道压力。王芳等[26]对肾阳虚型DNB患者Meta分析发现，中药济生肾气丸联合西医药物治疗相较单纯西医基础治疗可明显改善患者临床不适症状，减少排尿次数，且未发现不良反应。康莉娟等[27]将64例脾肾亏虚型DNB患者分为西医对照组和口服平消癃清方(熟地黄15 g，山药15 g，山萸肉15 g， 泽泻12 g，茯苓12 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，菟丝子12 g，牛膝10 g，杜仲12 g，猪苓10 g，益母草15 g，乌药10 g，小茴香10 g)治疗组。结果显示，平消癃清方在改善患者尿流率、膀胱残余量、临床症状方面具有一定优势,并且降糖效果明显。车前子性味甘寒，入肾、膀胱、肝、肺经，功善利水通淋、渗湿止泻。张恒等[28]通过动物实验研究发现，车前子提取物可通过调节胰岛素代谢过程中药信号通路(PI3/AKT)相关因子的表达，降低小鼠体内血糖浓度，延缓DNB病程的发展。

3.2 针灸疗法针灸疗法是我国传统的中医外治疗法，历史悠久，疗效明显。其主要优势是可针对病变部位进行局部施治，起效快。徐嘉敏等[29]基于数据挖掘技术对DNB取穴规律研究发现：①最常用的腧穴为关元、三阴交、中极等，《备急千金要方》记载：“胞转不得尿，刺关元”，针刺关元穴可温补下元，缓解尿潴留症状；②选穴以腹部穴位为主；③任脉为运用频率最高的经络，任主胞胎，总任一身之阴经，循行于腹部正中，覆盖膀胱体表投影；④募穴为最常用特定穴，对六腑疾病有特殊的治疗功效。吕婷婷等[30]研究证明，电针疗法可双向调节膀胱反射-阴部神经及尿道括约肌的收缩，调控尿道内压及膀胱逼尿肌的活动，改善膀胱顺应性，促进排尿功能恢复。近年来多项研究表明[31，32]，艾灸疗法可改善微循环，营养神经，兴奋神经突出前肾上腺素能反应。陈翠芝等[33]研究发现艾灸(关元、中极)疗法相比甲钴胺注射治疗更能明显改善患者临床不适症状，临床总有效率高达90.0%。秦文[34]在西医常规疗法上采用针刺配合温灸疗法，根据不同证型在关元、中极、水道、阴陵泉、三阴交等穴位施以补虚泻实手法，治疗组总有效率86.67%，对照组总有效率67.86%，差异具有统计学意义。

3.3 穴位贴敷疗法穴位贴敷疗法，是指将载有某些中药的贴敷剂置于体表特定穴位上，使其既可发挥中药药理作用又能达到穴位刺激双重作用的一种中医特色疗法。李银娣等[35]临床观察60例DNB(肾阳亏虚型)患者。研究显示，中药益气温阳方穴位贴敷比西医常规治疗效果明显，在膀胱残余尿量、中医证候积分以及临床症状改善等方面更为显著。何莹莹等[35]认为DNB与消渴日久，肾阳亏虚密切相关。分别观察了温阳利水方穴位贴敷治疗和超短波治疗的临床效果，研究显示穴位贴敷组总有效率为94.2%，超声短波组总有效率为78.8%，表明温阳利水方穴位贴敷治疗效果更为明显。

3.4 中医其他疗法中药封包疗法是中医传统外治疗法，从成本-效益角度分析，中药封包疗法不仅临床有效率高，安全无不良作用，而且价格低廉，操作简便易行，具有一定的推广价值。莫小书等[37]探究中药封包联合糖癃通利方治疗效果，研究发现中药封包组可显著减少患者膀胱残余量，改善临床症状。其原因可能是药物和封包的温热刺激(吴茱萸50 g，王不留行50 g，肉桂50 g，小茴香50 g，乌药50 g,车前子100 g，粗盐100 g)协同作用于膀胱，共奏温肾助阳、化气行水之功。苏珊平等[38]发现丁香-厚朴封包疗法(川厚朴250 g，丁香50 g研磨打粉)在减少膀胱残余量、改善DNB症状方面疗效显著，临床有效率高。魏云飞等[39]研究发现针灸配合耳穴贴压疗法在改善膀胱残余尿量、排尿功能方面也具有一定优势，疗效确切,安全性高,不良反应较小，便于推广。推拿疗法是一种无创养生疗法，王琳等[40]为探究走罐疗法治疗DNB的疗效，选取足太阳膀胱经、督脉、夹脊穴进行背部走罐，同时配合局部穴位拔罐。研究发现，治疗后患者排尿无力、淋漓不畅、尿潴留、尿失禁等症状均得到明显好转。陈宝春等[41]通过检测残余尿量、临床证候、不良反应评价穴位注射(足三里、三阴交)治疗DNB的疗效。结果表明，穴位注射组总有效率显著高于基础治疗组。

4 讨论

DNB病程缠绵难愈，严重影响了糖尿病患者的预后，对患者心理、经济及家庭多方面都带来了极大的负担。本文就近年来中医辨治DNB相关研究进展进行了初步探讨和总结，我们发现中医疗法优势明显，方法多样，疗效显著，可较好地弥补西医在本领域的不足。整体观念、辨证论治是中医学两大特点，在深入挖掘众医家临证思想经验的基础上，从中医阴阳、五行、经络理论出发，将辨证与辨病相结合，提出了3种辨治DNB的新思路，为DNB中医临床论治提供了新参考。大量临床研究证明，无论是中药内服、针灸、穴位贴敷、中药封包、亦或是推拿、耳穴贴压、穴位注射等中医特色疗法都能较好的缓解患者不适症状，改善相关实验室指标，且成本低廉，操作简单。但中医辨治DNB体系仍存在一定的不足，笔者认为今后研究可从以下方面加以改进：①基于生物信息学技术，对DNB疾病靶点在分子功能、细胞成分、生物进程等层面进行分析，以探明具体发病机制。②严格管控科研设计各个环节，规范各项实验操作流程，开展随机、双盲、前瞻性、多中心、大样本的临床研究。③基于数据文本挖掘技术对历代文献或名中医医案经验进行归纳总结，以探求更为有效的用药规律。换言之,只有推进理论研究、临床研究、实验研究与各项先进技术结合，深入探讨其发病机制，充分发挥中医药的优势，才能科学准确地帮助其提升临床疗效。