张传名主任辨治慢性咳嗽临证经验*

李竜臣 张传名

作为机体的一种防御机制，咳嗽在身体受到内因呼吸道黏膜的感染、炎症等产生分泌物，外因吸入异物、刺激性气体等有害因子的情况下，能反射性地将其通过气道排出体外，是人体做出的重要保护动作。然而剧烈和(或)长时间的咳嗽，对人的身体和生活都会造成较为严重的负面影响。根据2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》，临床上将持续时间>8周的咳嗽称为慢性咳嗽。同X胸片检查有明确病变影像的肺系疾病所造成的慢性咳嗽相区别，本文所讨论的内容，为未有明显影像学异常，仅咳嗽、伴或不伴有咳痰、咽痒等其他症状的慢性咳嗽。

张传名主任中医师是扬州市中医院肺病科主任，扬州大学硕士研究生导师，江苏省名中医茆俊卿传承工作室负责人,中华中医药学会肺系病分会青年委员,江苏省中医药学会名家流派研究分会常务委员,江苏省中医药学会肺系疾病专业委员会委员,扬州中医学会肺系委员会秘书。长于中西医诊治内科杂病，专于呼吸系统相关疾病的领域。笔者有幸跟师门诊，现将其辨治慢性咳嗽的部分临证经验小结如下。

1 西医对慢性咳嗽的认识

咳嗽是呼吸科临床患者就诊时的常见症状，国内慢性咳嗽患者占专科门诊就诊数量的1/3以上[1]。除部分通过胸部X线可明确病因的诊断(如COPD、肺炎、肺结核等)，本文讨论的慢性咳嗽通常表现为胸部X线检查无明显病变，仅以咳嗽为惟一或主要临床症状。因大多症状欠典型，诊断不明时辅助检查的选择也易出现偏差，使得慢性咳嗽确诊困难，临床误诊误治的情况时有发生，也造成了在慢性咳嗽的诊疗过程中，抗生素及镇咳药物的错误应用。慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道综合征(UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)等常见病因[1]。相应的一系列辅助检查除了常用的支气管激发试验以外 、还包括了头颅CT、 鼻内镜 、过敏源等，而不应局限于呼吸道或全身炎症反应的检查。

2 中医对慢性咳嗽的认识

《素问·宣明五气》云：“五气所病……肺为咳”。《素问·咳论》认识到咳嗽的病因乃“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[2]。乃病位在肺，又不仅限于肺。病因外有六气，内分脏腑。再有《素问》所云“久咳不已，则三焦受之……此皆聚于胃，关于肺”。《杂病源流犀烛》也云：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”。均认为若人体中焦脾胃虚弱，肺气阻于中焦而上逆，日久则正气亏，内里邪气壅遏，迁延不愈，乃成久咳。

3 辨病与辨证结合

3.1 咳嗽变异性哮喘(CVA)CVA属于特异性哮喘，其发病不具备典型哮喘的喘促症状，仅有刺激性干咳表现。多由吸入刺激性气体，包括冷空气、花粉、油烟等诱发，过敏源检测多具有阳性指标。咳嗽于夜晚更为多发是CVA相对典型的临床表现。赖克方等[3]调查研究后得出CVA在夜晚发生咳嗽的总概率可达到70%，认为这一点在临床确诊CVA时是具有特异性的。诊断依据主要包括抗哮喘治疗是否有效以及PEF平均变异率指标。张传名主任中医师临床总结发现CVA发病多遇风咳甚、咽痒甚，是以风痰为患，与晁恩祥[4]将CVA归属为中医 “风咳”的观点不谋而合。

医案：王某，女，60岁。反复咳嗽3年，干咳、时有咽痒、以夜间及闻异味时为著。无烧心、反酸、嗳气。曾多次于当地社区门诊就医，胸片等辅助检查未见明显异常，口服抗生素、镇咳药物治疗(具体不详)效果欠佳。专科检查：胸部听诊两肺未及干湿啰音。刻下：时有干咳，伴咽痒不适，舌质偏红，苔薄黄，脉弦滑。治则：祛风化痰，宣肺降气。处方：麻黄10 g，桑白皮10 g，黄芩10 g，桑叶10 g，百部10 g，荆芥10 g，防风10 g，蒲公英15 g，白前10 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，桔梗10 g，冬凌草15 g，细辛3 g，陈皮10 g，乌梅10 g，甘草6 g。7剂复诊，咽痒骤减，咳嗽减轻，但仍有夜咳，舌淡苔白，脉弦。遂以上方加蜂房，减冬凌草、荆芥、桑叶。再7剂，诸症减轻，遂上方续服10剂巩固治疗。

3.2 鼻后滴流综合征(PNDS)PNDS的临床症状是由鼻咽部分泌物倒流所引发。该疾病以鼻部炎症为主要基础疾病、病变部位涉及咽喉，包括了慢性扁桃体炎等疾病[1]。PNDS的临床症状多以咳嗽、咳痰为主，多伴有咽痒、鼻后滴流感等鼻咽部症状。尽管2006年美国诊治指南建议用UACS替代PNDS[5]，但国内认为由于多数患者鼻后滴流症状典型，因此建议仍使用PNDS的诊断[1]。该疾病的诊断应首先综合鼻咽部基础疾病病史，辅助检查首选CT，必要时结合过敏源或免疫学检查。张传名主任中医师在诊治过程中见本病多以风热痰浊为患，通常治以清肺化浊，通窍止咳。

医案：稽某，女，42岁。反复咳嗽2年余。多为阵发性刺激性咳嗽，痰量多色黄，伴鼻咽部滴流感，平卧及换季时症状明显。既往有过敏性鼻炎病史5年。辅助检查：胸部CT未见明显异常。专科检查：咽喉壁充血附有黄色分泌物。刻下：咳嗽、咳黄痰，舌质偏红、苔黄腻、脉弦滑。治则：清肺化痰，通窍止咳。选方：麻杏石甘汤合辛夷散加减。处方：炙麻黄10 g，生石膏15 g，辛夷花10 g，杏仁10 g，白前10 g，桑白皮10 g，白芷10 g，桔梗10 g，防风10 g，黄芩10 g，陈皮10 g，川芎10 g，蝉蜕10 g，细辛3 g，甘草6 g。7剂后复诊，自诉诸症均减轻。舌淡红苔白腻，脉弦滑。以原方加苍术10 g，藿香10 g。再7剂复诊，腻苔退。遂以原方续服10剂巩固治疗。

3.3 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)EB表现类似于CVA，刺激性干咳伴或不伴有黏液痰。炎症由EOS浸润引起，因而EOS的检测成为诊断EB的主要方法。值得注意的是，在治疗上，糖皮质激素有效性也是EB的诊断标准之一，如遇小剂量激素无效的痰嗜酸粒细胞增多，则应注意EOS增多的其它疾病[1]。张主任认为本病多阴虚肺燥之证，当养阴润肺以止咳。

医案：蔡某，男，54岁。咳嗽1年余。1年前无明显诱因出现刺激性干咳，遇冷空气、油烟味症状加重。于当地诊所就医后服用抗生素、茶碱等药物疗效欠佳，后又就诊于当地医院，确诊为EB。辅助检查：胸部CT、肺功能无明显异常。血常规示EOS：0.8×109/L↑。刻下：咳嗽阵作，咽干不适，舌红少津，苔薄黄腻，脉细滑。治则：养阴清热，润肺止咳。选方：沙参麦冬汤加减。方药：北沙参10 g，麦冬10 g，玉竹10 g，天花粉10 g，杏仁10 g，蝉蜕10 g，瓜蒌10 g，法半夏10 g，牛蒡子10 g，前胡10 g，款冬花10 g，菊花10 g，陈皮10 g，甘草6 g。5剂复诊，患者干咳表现减轻显著。舌红、腻苔退、脉细。遂以原方续服7剂，诸症渐平。

3.4 胃食管反流性咳嗽(GERC)因食管受到胃内容物或胃酸反流的刺激而造成的咳嗽，干咳或伴有少量黏痰，多数患者胃食道反流表现明显，且易在体位发生变化或进食油腻时诱发。诊断时应综合患者症状，可将质子泵抑制剂等作为诊断性治疗措施，服药时间不应小于2周[1]。抑酸治疗无效时，应辅助食管pH值监测联合腔内阻抗。严格抗反流治疗后效果不理想、生活质量差的患者则可建议实施手术。刘佳玉等[6]在研究GERC时曾提出的观点“肺病治胃”。张传名主任在长期临床辨治中认为此症肺胃同病，并多见肝气犯胃。治当辛开苦降，舒肝和胃。

医案：付某，男，40岁。反复咳嗽2年余。咳而少痰，食入饱胀或卧位时加重，伴有明显烧心感。曾于外院诊断GERC，口服奥美拉唑等抑酸护胃药物后咳嗽有所减轻，但仍时有发作。平素易感胸闷憋气。刻下：干咳时作，脘腹胀满，烧心感明显，时有嗳气。舌淡红、苔黄稍腻，脉细弦。治则：舒肝和胃，降逆止咳。选方：黄连化痰丸加减。选方：黄连3 g，法半夏10 g，吴茱萸10 g，桃仁10 g，陈皮10 g，厚朴10 g，柴胡10 g，木香10 g，香附10 g，杏仁10 g，海螵蛸、浙贝母各10 g，炙枇杷叶10 g，生甘草6g。7剂复诊，咳嗽明显减轻，偶有反酸烧心，上方加鸡内金10 g。续服7剂，诸症渐平。遂再服原方7剂巩固疗效。

4 结语

未见明显影像学异常的慢性咳嗽是临床常见疾病，又因其症状多表现单一，确诊较为困难，诊治过程的延长或误诊，对患者身心造成的负面影响以及在个人经济方面施加的负担都不容忽视，且在西医的治疗上针对此病错误使用抗生素也是临床医师值得关注的问题。中医在治疗咳嗽，特别是对于西医治疗无法缓解的难治性咳嗽方面有自己的独特优势，国内咳嗽诊治指南也已在最新版本中添加了中医药治疗方案，也是对中医药在治疗慢性咳嗽方面的正式认可，值得进一步推广研究。