补肾健脾、祛痰降火、活血化瘀法治疗老年性耳鸣耳聋验案1则

梁 婷

耳鸣、耳聋是临床常见病证，除先天性耳窍失聪外，多因外邪侵袭或脏腑实火上扰清窍，或瘀血痹阻、痰浊蒙蔽清窍，或脏腑虚损、清窍失养所致。患者自觉耳内鸣响，如闻蝉声或如潮声，声响或细或暴，妨碍听觉，甚至听觉丧失，不闻外声。在临床上，耳鸣、耳聋可发于单侧，也可发于双侧，可单独出现，亦可同时或先后出现。耳鸣、耳聋涉及多脏腑经络，临床上，患者亦很少出现单一证候。我们临证发现，老年性耳鸣、耳聋患者中脾肾亏虚夹有痰瘀内蕴病机占有相当大的比重，从此病机出发应用补肾健脾、祛痰降火、活血化瘀法治疗耳鸣、耳聋疗效显著。现将我们治疗心得总结如下。

1 病因病机

1.1 脏腑功能失调 虚实夹杂耳鸣、耳聋两者症状虽有不同，而发病机制则基本一致。本病的发生，多与肝、脾、肾、心、肺等诸脏功能失调有关[1]，而老年患者因其整体脏腑机能的下降，症见耳鸣、耳聋者不在少数，临床观察到，此常与肝肾不足、气血虚弱、痰瘀阻窍关系密切。耳鸣、耳聋病机虚实夹杂，与肾关系最为密切，因肾为先天之本，藏精生髓，上通于脑，开窍于耳，正如《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣”。年老肾精衰弱，肾虚耳络不荣、孔窍失养则导致耳鸣[2]。脾胃为后天之本，老年患者本就脏腑功能虚衰，再加饮食不节，或劳倦、思虑过度极易损伤脾胃，脾胃功能失调，精微不充，不能滋养五官；脾虚生痰，痰邪蒙窍，均可导致耳鸣[3]。《嵩崖尊生全书》云：“脾胃一虚，耳目九窍不利，故治脾为耳症第一要义”。这就为耳鸣耳聋从脾论治提供了理论依据。肝胆经络循行与耳密切相关，《杂病源流犀烛》卷二十三云：“肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐致耳聋。”老年患者，如遇各种不良情绪没有得到及时心理疏导极易导致肝郁，肝郁化火，肝胆火盛，上扰清窍，则发为耳鸣[4]。耳鸣日久，则痰瘀内生。《明医杂著》云：“耳鸣之症或鸣甚如蝉，或左或右，时时闭塞，世人多从肾虚论治，殊不知此痰火上升，郁于耳中而为鸣……若遇此症……只用清痰降火治之。”耳鸣、耳聋通常病情顽固、病程较长，中医讲“久病则瘀”，早在《备急千金要方》就有记载用活血化瘀药治疗本病，清代王清任的《医林改错》对气滞血瘀所致耳聋颇有研究。基于此，我们从肾、脾胃、肝胆等诸脏功能失调并从祛除痰火、瘀血等病理产物出发治疗老年性耳鸣、耳聋，每每获效。

1.2 气机运行失调 升降失司五官九窍，均为气运动的场所。气的运行失调，则耳窍闭塞。耳鸣、耳聋常伴有气机的失调，与此关系最为密切者当属气滞、气逆与气陷[5]。《证治汇补·耳病》曰：“凡治耳聋，必先调气开郁，其次，风为之疏散，热为之清利，虚为之补养，郁为之开导，然后以通耳调气安肾之剂治之”，而与气机失调最为密切的脏腑为肝、脾胃、肺等。肝主疏泄，调畅全身气机，喜调达而恶抑郁，而耳窍喜通调，恶阻塞，受全身枢机总体调配。若肝气不舒，气郁化火，导致肝气上逆，升发太过，造成精血津液运行输布障碍，痰饮瘀血内生，则气血不能上达于耳，耳窍失养，则发为耳鸣、耳聋[6]。脾胃居中焦，主运化水谷精微，为气血生化之源，脾气主升，是气机升降的枢纽，劳倦思虑过度或饮食不节损伤脾胃，则脾失健运，痰浊内生，郁蕴生热。清阳不升，浊阴不降，耳窍失于所养，痰热上壅清窍，则发为耳鸣耳聋[7]。临床上，常见耳聋骤发患者，多因起居不慎而受风，风寒外束，肺气失宣，或风热犯肺，肺失清肃，耳窍闭塞而致聋[8]。《柳选静香楼医案》云：“肺之络，会于耳中，肺受风火，久而不清，窍与络俱为之闭，所以鼻塞不闻香臭，耳鸣、耳聋不闻音声也。”肺主气，开窍于鼻，与外界相通，易为外邪所伤，失其宣发肃降之性，肺失宣降，邪犯清窍而致聋。临床在治疗耳鸣、耳聋时常兼顾调理气机，往往能获得满意的疗效。

2 治则治法

2.1 整体与局部相结合 标本兼顾人体是一个有机整体，耳窍位于人体头颈部，为外在独立器官，但其与脏腑经络有着密切联系，故耳鸣不应只局限于局部，更应注重全身的调理，尤其是脏腑功能的恢复和调理。老年患者肾精不足者，症见耳鸣如蝉、腰膝酸软、眩晕乏力、发落目糊、舌红苔薄白脉细弱，以补肾填精为主，选用槲寄生、杜仲、牛膝、山萸肉等中药，肝肾同源；若肾精不足、水不涵木，兼有肝阴亏虚者，可酌加熟地黄、白芍、当归、龟板、鳖甲等益精养血之品；脾胃亏虚老年患者，症见神疲气短、四肢困倦、食少便溏、舌淡苔薄白脉细，以健脾益气为主，选用黄芪、党参、茯苓、白术等中药；脾虚较重、清阳不升者，尚需重用升提药物[9]，如升麻、葛根、柴胡、蔓荆子等；脾虚兼有痰湿者，予以半夏、陈皮、胆南星、泽泻等以燥湿化痰、健脾利湿。针对耳鸣气机失调患者，若属肝郁火旺者，治疗当以疏肝理气、清肝降火为法，选用夏枯草、黄芩、栀子、刺蒺藜等；针对耳鸣属脾虚气陷者，治疗当以益气健脾、升阳益胃为法。同时，在整体治疗的基础上，根据不同患者耳鸣耳聋的发病时间长短、起病缓急以及伴随症状、舌脉等情况予以随证加减，做到整体调节与标本兼治相结合，体现中医的个体化治疗。伴有失眠者，常选加酸枣仁、首乌藤、远志、茯神等安神助眠；伴有眩晕者，常选加天麻、钩藤、葛根等定眩止晕；耳鸣、耳聋日久，常有瘀阻耳窍的表现[10]，宜选用丹参、赤芍、川芎、红花等活血化瘀；瘀血较重者，还常选用地龙、全蝎、蜈蚣等虫类破血药。不论新久虚实各类耳鸣耳聋者，均应在辨证的基础上酌情配伍开窍、通窍之品[11]，常用药有远志、石菖蒲、路路通等。

2.2 治疗与调护相配合，内外合参耳鸣耳聋者责之脏腑经络，除给予补虚泻实、调理脏腑之外，尚需重视情志、饮食、环境对本病的影响，按照因人、因时、因地的原则制定治疗方案，不可只重视药物的功效，而忽略精神心理因素以及外界环境与本病的密切关联[12]。情志内伤最易扰乱气机，情志的过度变化，会影响脏腑气机或脏腑本身的直接病变，日久暗耗肝血，最终导致耳鸣的产生。随着社会老龄化的出现，老年人已成为一个特殊需要关注的群体，由于长期心理问题得不到有效疏导而致耳鸣耳聋者呈逐渐上升的趋势，故在诊治时应全面了解患者的病史，做到既抓住症状治其标而止耳鸣，又针对病因治其本而防复发。老年患者，常合并有高血压、高脂血、糖尿病、动脉硬化等内科疾病，而这些可促进内耳血管病变的加速，从而导致耳鸣耳聋。因此，低盐、低脂、低糖的清淡饮食，可有效改善患者的血压、血糖、血液黏度等状况，在一定程度上改善患者的临床症状。对于因噪音而引起的耳鸣耳聋，需远离噪音源。

3 典型医案

李某某，女，72岁。2019年6月1日初诊。主诉：双侧耳鸣2年，加重1个月。2年来反复发作双侧耳鸣，病情时轻时重，轻时耳中鸣响，心烦意乱，严重时整日耳如蝉鸣无休止，严重影响与人交流，伴全身酸软无力，头晕目眩，双目不欲睁，1个月前无明显诱因耳鸣症状加重故来求诊。曾诊断为高血压病、腔隙性脑梗死、神经性耳鸣，经用氯沙坦钾片、六味地黄丸、银杏叶片、谷维素片、西比灵片等药物治疗后效果不显。曾行双耳鼓膜检查均正常，纯音听力测试提示双耳高频听力下降。刻下：耳鸣持续整日，两耳闭塞如聋，咽干，便干，胸中烦闷，痰多口苦，口黏，恶心，纳差，腰膝酸软，舌红苔薄黄腻，脉弦滑。中医诊断：耳鸣(脾肾亏虚、痰瘀互结证)，治以补肾健脾、祛痰降火、活血化瘀。处方：法半夏9 g，陈皮9 g，茯苓12 g，胆南星12 g，灵磁石(先煎)30 g，五味子12 g，白芍12 g，杜仲12 g，牛膝15 g，生地黄30 g，女贞子15 g，石决明(先煎)30 g，龟甲(先煎)15 g，生龙骨(先煎)30 g，丹参12 g，川芎12 g，地龙12 g，天麻15 g，葛根12 g，石菖蒲12 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，分2次服用。同时嘱患者清淡饮食，鼓励患者调整好心态，减轻心理负担，树立战胜疾病的信心。

2019年6月15日二诊：耳鸣明显减轻，鸣响时间较前缩短，咽干、便干好转，腰膝酸软减轻，食纳略好转，口黏、恶心仍在，仍觉胸中烦闷，心烦意乱，痰多口苦，夜寐差，舌脉同前。综初诊方加青礞石30 g，远志12 g。以清火祛痰、安神助眠。14 剂，水煎服，每日1 剂。

2019年6月29日三诊：耳鸣减半，两耳闭塞感偶有，腰膝酸软较前又有减轻，无咽干口苦，胸中烦闷、心烦意乱好转，痰量减少，食纳转佳，夜寐好转，每晚能睡5～6 h，舌红苔薄黄微腻，脉弦略滑。效不更方，守前方14剂，以巩固疗效。

2019年6月13日四诊：耳鸣减轻大半(有时整日无耳鸣)，两耳闭塞感未再发作，夜寐、食纳均正常，偶有腰酸，舌红苔薄黄，脉弦。以三诊为基础方，随证加减。后患者继续服用中药治疗3个月，以巩固疗效。治疗3个月后患者耳鸣偶有发作，其余症状基本缓解，遂未再继续服用中药汤剂治疗。

按: 患者为老年女性，耳鸣2年，两耳闭塞如聋、胸闷、痰多口苦、口黏、恶心、舌红苔薄黄腻、脉弦滑均为痰热证候；痰热上扰清窍，则头晕目眩、双目不欲睁；纳差、腰膝酸软则为脾肾两虚临床特征性表现，辨证属脾肾亏虚、痰瘀互结证，治宜采用补肾健脾、祛痰降火、活血化瘀，以自拟方为基础方加减化裁，疗效显著。方中杜仲、牛膝、女贞子、龟甲补益肾精；白芍、生地黄、五味子滋补肝阴；法半夏、陈皮、茯苓、胆南星清化痰热；丹参、川芎、地龙活血化瘀通经；灵磁石、石决明、生龙骨重镇降逆、潜阳纳气；天麻、葛根升阳止眩；石菖蒲气味芳香，既能通窍安神，又有排痰之功。患者老年，脾肾亏虚，脾虚则生痰，耳鸣日久，瘀阻耳窍，病机虚实夹杂，临床治疗之时宜标本兼治、虚实兼顾，切忌补益太过而闭门留寇，亦不能过度祛邪而伤人体正气，当攻补兼施，使补而不滞。同时针对气机上逆失调，给予降气调气。此医案符合脾肾亏虚、痰瘀互结型老年耳鸣的特点，诸法合用，共奏奇效。

4 小结

耳鸣、耳聋的病因复杂，西医多采用营养神经、改善微循环等方法，但疗效不甚满意，而中医从整体观念和脏腑气血辨证论治角度出发治疗本病颇有优势，也取得了明显的疗效。我们认为，中老年耳鸣、耳聋患者虽病情各异，但有其共性，常有肾精气血不足、血行不畅的共同发病机制，在临证时，辨脏腑虚实、气血盛衰，并根据每个患者的具体病情以及疾病变化随证加减，常可删繁就简，取得事半功倍的效果，这也有助于建立统一的、简便的、标准化的诊断思路和方法，以提高中医疗效。