刘沈林教授辨治慢性泄泻经验*

崔 洋 刘沈林

慢性泄泻是一种反复发作或缠绵不愈的常见肠道疾病，中医学称为“久泄”。功能性消化不良、肠易激综合征、克罗恩病、胆囊切除术后、慢性结直肠炎以及胃肠道肿瘤化疗后都常有泄泻的临床表现，其原因与菌群异位、短链脂肪酸生成障碍、食物过敏、胃肠激素分泌紊乱、寄生虫、基因调控等因素相关[1]，中医药对治疗该类疾病具有明显优势。刘沈林教授为全国名中医，师承国医大师徐景藩教授，受孟河、吴门医派学术影响较深，从事脾胃病及消化道肿瘤临床及研究40余年，具有丰富的临床经验，慢性泄泻在辨证论治的基础上，常选经典名方加减，组方用药细腻，药性平和，配方精巧，有平中见奇之效。笔者有幸跟师学习，受益良多，兹将其临证经验阐述如下。

1 脾虚湿胜者 化湿和中 运脾为先

沈金鳌在《杂病源流犀烛·泄泻源流》中提出“湿胜则飧泄，乃独由于湿耳”[2]。程国彭《医学心悟·泄泻》则云：“湿多成五泄，泄之属湿也，明矣”[3]。故慢性泄泻的病理因素主要是湿，湿为阴邪，易困脾阳，脾受湿困，则运化不健，清浊不分，相夹而下，发为泄泻。而湿之所成多由脾虚失运所致，常表现为大便濡泄，时有肠鸣，不思纳谷，食后腹胀，面色萎黄，舌质淡，苔白腻，舌边齿印，脉濡细等。

刘教授对脾虚湿胜而致泻者，常选参苓白术散为主方加减，以达健脾渗湿之效。该方出自《太平惠民和剂局方》，其中人参、白术、茯苓益气健脾为君，配伍山药、莲子肉助君药健脾益气，兼能止泻；白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿；砂仁醒脾和胃，行气化滞；桔梗宣降肺气，通调水道，又能载药上行，培土生金；炙甘草健脾和中，调和诸药。“脾贵在运”，故又常配伍陈皮、木香理气和中，焦楂曲、炙鸡内金、炒谷麦芽消食助运。若湿邪较重，表现为脘腹痞胀，不思纳谷，时有肠鸣辘辘，或呈水泻，苔白而腻，脉濡者，常在健脾益气基础上参入胃苓汤加减，此方系平胃散与五苓散合用，具有行气利水、祛湿和胃之功。在组方特点上，刘教授还认为久泻脾虚，湿盛则水泻，尤宜加强分利水湿之品，以达“利小便，实大便”之效，如猪苓、茯苓、泽泻、车前子等均为常用药物，故治而多效，水泻乃止。

参苓白术散中的白术、人参、茯苓成分均具有双向调节胃肠功能的作用，可拮抗肠道痉挛，增强肠管对水及电解质的吸收，减少腹泻次数；同时可提高益生菌，改善胃肠道功能，促进肠道对营养物质的吸收，进而发挥止泻作用[4]；还可通过调节肠道菌群失衡，恢复血清胃肠激素的正常分泌，从而降低血清胃泌素(GAS)、血清素(5-HT)、胃组织中胆囊收缩素(CCK)、血管活性肠肽(VIP) 水平，缩短其治疗的时间，且安全性高[5]。此外，此方还能有效解除直肠高敏状态，降低直肠平滑肌的兴奋性，促进肠道功能恢复正常[6]。动物实验表明，参苓白术颗粒能够上调功能性腹泻大鼠结肠紧密连接蛋白表达，从而改善大鼠肠道屏障功能，提高大鼠消化吸收能力，改善脾虚证候[7]。

2 脾阴不足者 酸甘敛阴 健脾益气

慢性泄泻，脾气必虚，泻久不愈或素体阴虚者，常易导致脾阴亏虚，表现为大便易溏，口干，食后脘腹痞胀不适，食欲不振，神疲乏力，舌质偏红，少苔或无苔，脉濡或细而略数[8]。该证的特点是既有脾气虚的一面，又有脾阴不足的一面。刘教授常选慎柔养真汤加减，全方甘淡平和，常用药如以四君子汤补益脾气；淮山药、莲子、白扁豆既补脾气，又益脾阴；配伍乌梅、炒白芍、五味子、炙甘草、焦山楂、木瓜、石榴皮等酸甘化阴、涩肠止泻之品，以加强养阴收涩之效。脾阴虚而消运不力者，常兼气滞，故佐以理气而不伤阴之品，如橘皮、佛手等，以使补而不滞。从临床治疗效果来看，对于脾阴不足之泄泻，能使阴虚得复，脾运复健，而泄泻宜止。

现代药理学证实，乌梅及其制剂在体外对大肠埃氏杆菌及变形杆菌、伤寒杆菌、霍乱杆菌、金黄色葡萄球菌等有抑制作用，而且对苍须癣菌等真菌也有一定抑制作用[9]；还可通过抗过敏、抗菌、抗病毒、抑制小肠平滑肌的收缩而对过敏性肠病发挥治疗作用[10]。白芍总甙抗炎作用很强，可调节腹腔巨噬细胞吞噬功能[11]。五味子通过下调肠道组织中炎症因子IL-6、TNF-α的表达水平，从而对5-氟尿嘧啶(5-FU)引起的肠道黏膜炎小鼠出现的体质量下降、腹泻的症状具有明显的改善作用[12]；五味子醇甲介导的结肠非肾上腺素能非胆碱能(NANC)弛豫可降低结肠推进速度，调节结肠的运输，抑制结肠的自发性收缩，有利于改善胃肠道疾病的腹泻症状[13]。

3 脾虚气陷者 健脾升阳 调中止泻

脾主升清泄浊，脾运失常，清浊不分，功能紊乱，水谷失于分化，也致泄泻。正如《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄”[14]。临床多表现为腹泻，肛门坠胀，神疲乏力，胸闷气短，舌质淡，苔薄白，脉细。刘教授认为“脾宜升则健”，常选补中益气汤加减。方中重用黄芪补中益气，升阳举陷；党参、白术、炙甘草益气健脾；陈皮理气，使补而不滞，方中少入柴胡、升麻升阳举陷，此为脾胃引经要药。刘教授对久泻不愈的患者常在方中配伍煨葛根、干荷叶以加强升清泄浊的作用。由于组方配伍合于病证，脾气渐旺，清阳得升，浊气下泄，故对某些久治不效之泄泻每能取得良好的治疗效果。

补中益气汤可能通过提高SGLT1蛋白的表达，促进p38MAPK/Ezrin通路中蛋白的磷酸化，进而促进包浆内NHE3向顶端膜转移来增加水、钠的吸收，从而治疗脾虚泄泻[15]；还可增加脾虚大鼠胃黏膜TFF1蛋白及上皮生长因子受体 (EGFR) 的表达，促进胃黏膜修复[16]；对胃肠功能紊乱有双向调节作用，能促进胰腺的分泌和小肠的吸收功能以及减轻和修复肠道黏膜损伤，促进消化道黏膜病变愈合，从而改善机体代谢功能，缓解腹泻症状[17]。

4 肝郁脾虚者 抑木扶土 风能胜湿

《景岳全书》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也”[18]。肝为刚脏，性喜条达，肝郁气滞，犯胃克脾，则中焦失于运化，而致泄泻。临床表现多为少腹或脐周疼痛，腹痛欲泻，泻后痛减，腹部胀满，得嗳气或矢气则舒，肠鸣，苔薄白，脉弦细。此证常见于肠易激综合征、胆囊切除术后、慢性结肠炎等。《医方考》说“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”[19]。

治疗常选痛泻要方加减。刘教授认为痛泻要方治疗肝郁脾虚之泄泻，在辨证上重点掌握痛和泻的特点，常与情志不和、精神压力有关，但该方药仅四味，组方尚嫌薄弱，应在辨证的基础上加减扩充，使其符合病证特点。如常在痛泻要方的基础上，加用枳壳、香附、大腹皮、香橼皮、佛手、木香、沉香曲等理气之品以增强疏泄行气之效。在寒热辨证上，对于郁热伤阴，口苦口干，溲黄，舌红者，则加黄芩、炒竹茹以及乌梅、麦冬、石斛等酸苦泄木以养阴生津；对久泻脾阳不振而腹部冷痛者，则加炮姜、吴茱萸等温中暖脾。痛泻要方是取其“风胜湿”法，刘教授对肠鸣较频者除用防风外，又常加羌活，以增其“胜湿”之效。另外腹痛急迫，矢气则舒，方中每用沉香曲，该药疏肝下气作用显著，对改善症状有效，这也是刘教授多年临床实践的用药经验。

痛泻要方能促进乳酸杆菌等益生菌增加，对肠道致病菌和病原菌也有抑制作用，可促进黏膜愈合及炎症的缓解，还能恢复甚至提高肠道黏膜微生物参与化学反应的活跃程度，有利于肠道微生态恢复平衡而减少腹泻的发生[20]。动物实验表明，本方能够通过降低MC活化、降低SP释放、表达，通过调控神经介质和免疫细胞关系而改善IBS内脏高敏性，从而缓解患者的腹痛症状[21]。

5 脾肾阳虚者 温补脾肾 涩肠止泻

脾阳不振，久病及肾，中焦失于运化，而致泄泻。脾肾阳虚的临床表现常为四肢逆冷，腹部欠温，受寒饮冷后腹痛泄泻，水谷不化，舌质偏淡，苔薄白，脉沉细。刘教授常用附子理中汤、四神丸化裁。药如炮附片、炮姜、肉豆蔻、吴茱萸、补骨脂、菟丝子、益智仁等温肾暖脾，党参、黄芪、白术、怀山药、炒扁豆、莲子等健脾益气，方中常少佐酸收固涩之品，如乌梅炭、炒白芍、炒诃子、石榴皮、赤石脂等加强涩肠止泻之效。若脾肾阳虚，复感寒邪，水湿较盛，肠鸣如雷，泻下如水，则在温补脾肾的基础上，配伍猪苓、茯苓、泽泻、车前子等利水渗湿之药，以达到利小便实大便之效。若大便夹有黏液，此为脾虚为本，肠腑湿热积滞未清，虚实并见，寒热错杂，则在温运脾肾的基础上，加川黄连、地榆炭、马齿苋、败酱草等清利肠腑积滞，使脾肾得补，湿热亦清，症状得以改善。

现代药理学发现，附片含乌头碱、中乌头碱等，具有显著的抗炎作用[22]。吴茱萸可通过提高结肠黏膜 VIP 含量，降低内脏敏感性，使胃肠道动力恢复[23]。茯苓提取物有抗炎作用，可使肠道炎症得以改善[24]。“补骨脂-肉豆蔻”醇提物是通过调节CRF-CREB 信号通路， 从而改善肠道过敏状态[25]。附子理中汤合四神丸能明显降低血清中TNF-α、 IL-6和IL-8水平，减轻炎症反应，且安全性较好，可改善患者临床症状，提高生活质量，减少复发率[26]。

6 验案举隅

6.1 脾阳不振案田某某，男，20岁。2019年4月15日初诊。患者慢性腹泻10余年，自幼体质较差，遇冷或饮食不慎，则泄泻反复发作，伴食欲不振，腹部微胀，四肢欠温，腹部畏寒，形体消瘦，舌质淡，苔薄白，边有齿印，脉沉细。证属脾阳不振，治以温运脾阳。处方：炒党参15 g，炒白术10 g，炮姜3 g，肉豆蔻5 g，炮附片5 g，茯苓15 g，怀山药15 g，炒薏苡仁15 g，炒扁豆15 g，煨木香10 g，砂仁(后下)3 g，陈皮6 g，炙甘草3 g，炒诃子15 g。14剂，水煎日2服。4月29日二诊：药后腹泻减少，大便仍未成形，舌质淡，苔薄白，脉细。脾肾阳虚，运化无权，再予温养脾肾，固涩止泻。处方：炒党参15 g，炙黄芪15 g，炒白术10 g，炮姜5 g，肉豆蔻5 g，吴茱萸3 g，肉桂(后下)3 g，炙乌梅5 g，陈皮6 g，煨木香5 g，炙升麻3 g，炙甘草3 g，炒建曲15 g。14剂。5月16日三诊：药后大便已成形，每日1次，腹已不痛，食欲转振。继服原方，巩固疗效。

按：刘教授认为本例患者病程已久，脾虚及肾，火不暖土，阳虚则生内寒，运化功能失常，故见腹泻、腹部畏寒。脾失健运，气血生化乏源，则食欲不振、形体消瘦。治当温补脾肾，化湿和中。方取附子理中丸、四神丸加减。方中炮附片、肉桂、炮姜、肉豆蔻、吴茱萸补火暖土；炙黄芪、党参、炒白术、茯苓、怀山药、炒薏苡仁、炒扁豆健脾化湿；木香、陈皮、砂仁理气和中；炙乌梅、炒诃子酸收止泻；炙升麻升提脾气；炒建曲消食助运。药后泄泻渐止，畏寒腹痛症状改善。患者用药月余，脾运得复，多年泄泻即愈。

6.2 肝脾不调案杨某某，男，45岁。2018年8月24日初诊。患者慢性溏泄20余年，自幼脾胃功能薄弱，常有腹泻。1年前肠镜检查为慢性结肠炎。近数月来因情志不畅，心理压力较大，以致腹泻时而发作，泻时腹痛，下腹胀满，泻后痛缓，得嗳气则舒，口干口苦，舌苔薄黄，脉细。审其病机属肝脾不调，治以抑木扶土，酸苦泄木。处方：煨葛根15 g，炒白术10 g，青皮、陈皮各6 g，炒防风10 g，炒白芍10 g，枳壳10 g，台乌药10 g，佛手10 g，沉香曲5 g，乌梅炭5 g，炒黄芩10 g，怀山药15 g，川石斛15 g，炙甘草3 g。14剂，水煎日2服。9月6日二诊：药后症状减而未已，再予抑肝扶脾，调和胃肠。原方去乌药、怀山药，加泽泻10 g，吴茱萸3 g。14剂。9月20日三诊，大便已成形，口干口苦改善，腹未再痛，然自觉怕冷怕风，苔薄白，脉细。再予原方加桂枝5 g，炒建曲15 g。14剂。后来复诊，据云腹泻基本已愈。

按：患者泄泻，常因情志不和而诱发，刘教授认为与肝木横逆乘犯脾土，以致脾失健运，升降失调有关。故以调和肝脾为法，以痛泄要方为基础，配伍煨葛根、枳壳、台乌药、佛手、沉香曲以加强疏肝理气，升清降浊之效；乌梅炭、炒白芍缓急止痛，柔肝敛酸；怀山药、川石斛健脾养阴；因肝有郁热而口干口苦，故用黄芩清泄肝经之郁热。二诊腹痛腹泻症状虽有减轻，但畏寒怕风，故加吴茱萸温中暖土，与黄芩相伍，寒温并用，引入肝经。三诊，大便已成形，无腹痛，再加桂枝、炒建曲以温阳助运，巩固疗效。

7 结语

刘教授治疗慢性泄泻，重在辨证求精，突出脾虚失运、水湿偏盛的病机，根据虚实寒热的不同特点，灵活应用经典名方随证化裁，临床疗效显著。慢性泄泻临证治疗时，除药物之外，还需嘱咐患者注意饮食的调护。脾胃素虚者宜进食清淡、易于消化的食物；内热偏旺或痰浊偏重者，忌食辛辣炙煿、肥甘厚味；素体中阳不振者，应嘱其腹部保暖，禁食生冷；而肝气乘脾之泄泻患者，则当调畅情志，尽量消除紧张情绪，尤忌怒时进食。