浅析向希雄治疗儿童腺样体肥大经验

★ 张菁华 向希雄（湖北中医药大学中医临床学院 武汉 430061）

腺样体又称咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽顶壁与后壁交界处的淋巴组织，从属人类外周免疫组织，能发挥体液免疫和细胞免疫作用。3～6岁时对呼吸道局部免疫作用最为活跃。正常生理情况下，2～6岁增生最显著，10岁后逐渐萎缩，成年后基本消失。因其位置特殊，腺样体常成为吸入性变应原和摄入性变应原最早接触的部位，是呼吸道的第一道防御门户，易受外来抗原、变应原及自身炎症的反复刺激，导致腺样体肥大。主要症状为鼻塞、张口呼吸、夜间打鼾、呼吸困难，仰卧时症状更为明显。目前儿童腺样体肥大西医的主要治疗方法是手术切除，但其预后仍有争议［1-2］。

向希雄教授现任湖北省中医院儿科主任，行医30余载，积累了丰富的临床经验，对小儿肺系疾病及杂病有着独到的见解，用药中正平和，善从小儿体质着手，并创立多首经验方。其中通鼻止咳方可减轻上呼吸道的炎症，改善患儿的临床症状，甚至使部分患儿避免手术。通鼻止咳方组方为苦杏仁、前胡、麸炒枳壳、紫苏叶、白芷、辛夷、苍耳子、黄芩、蒲黄、川芎。方中苦杏仁为君，陈修园曰：“杏仁气味甘苦，其实苦重于甘，其性带湿，其质冷利。冷利者，滋润之意也。因此肺气郁闭，肺热咳逆、咳嗽有痰、大肠燥结、清窍不通者皆可主之。”向师认为此药既可清肺祛痰，又可调肺气；紫苏叶调肺之宣发肃降，宣降肺气，适实适虚；前胡、麸炒枳壳加强杏仁、紫苏叶升降之用，使肺气充足，痰无所生，气无所结；苍耳子、辛夷常相须为用，为治鼻之要药；上者佐君药以宣肺通窍、化痰散结；白芷入肺、胃两经可宣利肺气，入胃经可升阳明清气；黄芩味苦，性寒，清热凉血化痰，腺样体肥大属痰热证者，病情反复多为过敏体质，现代药理表明，黄芩寒凉之性对上、下呼吸道有抗炎、抗免疫反应功效［3］。川芎“气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切之风，调一切之气”，故于诸多化痰散结药中加入川芎以宣畅气机，调达气血，气行则瘀祛痰消，气机畅达则鼻窍自通；生蒲黄性凉活血通络、消瘀止痛，亦调诸药温燥之性。诸药配伍，共奏宣肺通窍、化痰散结的功效。现将向师的防治本病经验介绍如下。

1 病因论—致病之因，内外合邪

中医将腺样体肥大归属于“鼾症”“慢乳蛾”“颃颡不开症”等范畴。《诸病源候论》中有记载：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也，人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣扬，气有不和，则冲击咽喉，而作声也。”《医学见能卷二喘》言：“鼾有声，喉中漉漉不利者，痰气为寒阻也。”《医门法律·咳嗽》曰：“夫形寒者，外感风寒也；饮冷者，内伤饮食也，风寒无形之邪入内，与饮食有形之邪相合，必留恋不舍。”《仁斋直指方》云：“气结则生痰，痰盛则气愈结。”《灵枢·忧患无言》中写道“颃颡者，分气之所泄……人之鼻洞涕出不收者，颃颡不开，分气失也。”《丹溪心法》记载：“痰夹瘀血，遂成囊窠。”上述古籍文献的论述认为，腺样体肥大的病因多为“形寒”“外邪”“痰热”“气结”“瘀血”，因小儿肺常虚，藩篱疏，肌肤薄，易于感触，此为形寒之内因；小儿寒暖不能自调，外感寒热之邪易客于肺；寒饮伤胃损脾，脾失健运，内生痰浊，郁而化热；且阻塞气道，导致气血运行不畅, 气滞血瘀，郁于鼻腔，痰、瘀、热壅盛，熏蒸体内痰浊，冲击鼻咽而作声，内外合邪，病情缠绵。

2 病机论—辨治关键：热、痰、瘀

向师通过大量的临床观察，认为小儿腺样体肥大之病机发展过程中都会出现热、痰、瘀的病理变化，所不同的只是这三者之间有轻重之别而已。在发作期当攻邪以治其标，稳定期应补虚以固其本。根据这一观点，向教授辨证腺样体肥大时，紧紧抓住热、痰、瘀这三个关键病理因素，着重从主症、舌咽望诊、伴随症状及病程等方面辨其轻重缓急，把握主次。治疗原则上，在起病之初，邪犹在表，有时仅见轻度鼻塞、流清涕、夜间张口呼吸、打鼾、轻微咳嗽等症状，此时诸因所致之热，可与痰结，可与瘀结，内郁于肺致肺气失宣，表现形式为热-痰-瘀，因此主治肺热，但也会治瘀、治痰，这是结合小儿病情传变迅速的病理特点，疾病防变的思想体现；在病之极期，正邪相争，邪气难以清除，留伏于里，且肺气不足，宣肃不利，卫外不固，脾运不健，聚湿成痰，痰郁成阻化瘀，多见鼻阻流脓涕，咽喉不利，呼噜声重，扁桃体暗红肿胀，或伴有身热，或有恶心，胃纳不佳，或动则汗出，或呼吸暂停，强调根据痰-热-瘀，采用通络化痰、清肺散结之法，及时阻断三者之间的相互关系。在病之缓解期，此时随小儿体质平调，但仍强调要除邪务尽。热伤肺津，阴津受损，阴虚内热，加痰瘀内热，可见打鼾、张口呼吸、鼻塞减轻，恶热，口干口苦，大便干结，舌暗红，宜养阴利气；或肺脾气虚，气不布津，内生痰液，食积内停者，伴见食欲不振，咽喉不适，精神倦怠，易汗出，加补脾益肺之品。

3 病案举隅

3.1 案例一 患者焦某，男，6岁。2019年9月14日就诊。夜间打鼾，张口呼吸4月余。当地CT检查示：腺样体肥大。曾于西医就诊建议手术摘除，家长有所顾虑，被荐于向师。一诊症见患儿鼻塞，鼻腔有粘性分泌物，夜卧打鼾，张口呼吸，晨起轻咳几声，平素易汗出，食欲不振，二便基本正常。查体：呼吸平，咽红，扁桃体Ⅰ°肿大，无脓栓，咽后壁未见脓痰，双肺未闻及干湿性啰音，心脏无异征。舌红，苔薄白，脉滑。诊断：腺样体肥大，中医辨证属痰热郁肺证，治拟宣肺化痰、散结通络，予通鼻止咳方加减。具体方药如下：杏仁12 g、苏叶15 g、川芎10 g、蒲黄10 g、黄芩10 g、远志10 g、石菖蒲15 g、辛夷15 g、昆布15 g、海藻15 g、射干6 g、生牡蛎 15 g、皂角刺 10 g、浙贝 10 g、钩藤 15 g、鸡血藤15 g、蜈蚣1条，共7剂（三九散装颗粒剂），开水冲服，每天2次，一次1袋。二诊9月21日诉打鼾，张口呼吸较前减轻，不咳，查体：咽红趋平，扁桃体Ⅰ°肿大，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方去远志、钩藤，加生黄芪15 g、焦三仙各10 g，自煎（嘱辛夷包煎，生牡蛎先煎），继服30剂。后电话随访家长代诉无鼻塞，睡眠打鼾、张口呼吸较前明显好转，汗出减轻。

按：患儿易外感，汗多，舌质淡，体质属于肺虚质，《景岳全书》曰：“病之所生，不离气乎，而医之治病也，亦不离气乎。”这里的气，主要指的是肺气，无论是外感六淫或是他脏相干，均能引起肺的功能失职。临证所见鼻塞、咳嗽、有痰等与肺一切相关症状，均由肺气失调引起。小儿年幼，肺质未坚，肺气未全，肺气不利，水津不能输布，留滞肺络，必成痰饮。加之纯阳之体，“阳常有余，阴常不足”从热而化。脾虚生痰，痰阻于颃颡，久则血行不畅，痰瘀互阻。方中苏叶、杏仁一宣一降为君最为恰当，乃化痰理气必用之品；川芎、蒲黄行气活血通窍；黄芩、远志、石菖蒲清热化痰；射干、生牡蛎、皂角刺、浙贝散结消肿；辛夷入肺经，善通鼻窍，为“鼻科圣药”之称；海藻，昆布常相须为用，增加其消痰散结化瘀，针对本病的痰、热、瘀三方面的因素，可谓一石二鸟，事半功倍之效［4］；鸡血藤、钩藤、蜈蚣，借助一味虫类药灵动善走，配与藤类药以解毒通络。纵观全方，诸药合用，共奏理气化痰、散结通窍、通络化瘀之功。待症状好转，予以健脾益气。

3.2 案例二 患儿张某，男，7岁。2019年8月31日初诊。打鼾、鼻塞5年，晨起打喷嚏，流清涕，夜间用口呼吸，鼾声重，自觉喉间异物感，上课时精神差，未曾予以特殊治疗。纳食尚可，大便偏干。查体：双下眼睑轻度浮肿，咽红，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，心肺无异常，腹软，双下肢无水肿。舌红，苔薄白，有裂纹。鼻咽侧位片示：腺样体肥大。血常规：无明显异常。既往有变应性鼻炎病史。中医辨证属痰瘀互结、阴津耗伤。方用通鼻止咳方加远志10 g、石菖蒲 15 g、瓜蒌皮 15 g、浙贝 10 g、玄参 10 g、焦三仙各10 g，鸡内金10 g。14剂，每日一剂，水煎服，早晚饭后分服，另糠酸莫米松鼻喷雾剂（内舒拿）喷入，每日一次，每侧鼻孔一喷。治疗半月后夜间鼾声明显减轻，鼻部症状好转，查体：咽稍红，扁桃体Ⅱ°。

按：患儿病史5年，扁桃体、腺样体增大明显，双下睑浮肿，可知脾肺不足，痰湿壅盛，气血津液代谢失常，久病入络入血，痰瘀互结，加之小儿阳有余，肝有余，易化火伤阴，故见腺样体肥大，气道不畅，睡眠打鼾，喉间不适，大便偏干，裂纹舌。宜健脾化痰，养阴散结。向教授强调应重视腺样体肥大的上下游疾病的相互影响，腺样体位于鼻咽，而鼻咽其前上为鼻腔及鼻窦，其下方为咽喉包括腭扁桃体，故鼻炎、鼻窦炎及咽炎、扁桃体炎可影响腺样体发炎而肿胀，临床上常多见同时发病，而腺样体肥大亦可成为扁桃体炎及鼻窦炎的病因。因此要有整体观，是否存在合病治疗上也有差别，如此有利于缩短疗程，疗效更显著。