肾性骨病中医辨治思路探析

2021-03-27于思明闻文代丽娟郭丹丹黑龙江中医药大学附属第一医院肾病科哈尔滨50040黑龙江中医药大学哈尔滨50040黑龙江中医药大学附属第二医院心内一科哈尔滨50040

江西中医药 2021年6期

★ 于思明闻文代丽娟郭丹丹（.黑龙江中医药大学附属第一医院肾病科哈尔滨50040；.黑龙江中医药大学哈尔滨 50040；.黑龙江中医药大学附属第二医院心内一科哈尔滨 50040）

随着肾脏替代治疗技术的发展，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）甚至终末期肾病（ESRD）患者的生存时间明显延长，肾性骨病（renal osteodystrophy，ROD）的发病率也随之上升。防治肾性骨病对提高CKD患者的生存质量具有重要意义，目前中医药防治肾性骨病的研究尚处于起步阶段，因此，对肾性骨病的病因病机及辨治思路进行探讨和剖析是有必要的。

1 肾性骨病是中医学面临的新问题

中医学早在《内经》时期即认识到肾与骨之间存在着密切的联系，这一认识对后世影响深远。如《素问·六节脏象论》言：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在髪，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。”揭示了肾、精、骨之间的生理关系，即肾藏精，精充养骨髓。此类阐述在《内经》中记录较多，本文不一一列举。目前多数医家认为肾性骨病应归为中医学的“骨痿”“骨痹”范畴，但应该注意的是，《内经》中记载的“骨痿”“骨痹”与肾性骨病在病因病机、临床表现上有部分相似之处，但不能完全等同。如《素问·痿论篇第四十四》言：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”又有“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓减，故足不任身，发为骨痿。故《下经》曰：骨痿者，生于大热也。”这些论述将骨痿的病因归为热邪伤阴导致骨枯髓减，与今天的肾性骨病有一定差别。究其原因，一是古人的寿命、生存环境以及疾病谱均与今天存在较大的差别；其二，目前大量长期存活的维持性血液透析、腹膜透析患者是前所未有的，这一患者群体肾性骨病的发病机制、影响因素、临床表现更加复杂，CKD 病程迁延较长，始终是以正气虚衰为本，占主导，而正气虚损所反映的正是处于该病状态下的人体的体质［1］，其证候的产生、转变、转归受着体质因素的制约和影响，随着其透析龄的延长，会有越来越多的问题涌现出来，如长期透析对骨的影响、肾性骨病与异位钙化的关系等，是历代中医学家所未遇见的。因此，当前迫切需要中医学在理论研究上与时俱进，及时对这些复杂的病情应用中医理论作出合理的解释，才能推进中医肾性骨病的研究进展，在临床上发挥中医药的治疗优势。

2 肾性骨病其本在肾，又与肝脾相关

肾性骨病与一般性骨病不同，是在长期慢性肾脏病基础上形成的骨病。肾病日久，必然导致肾精损伤，故肾性骨病尽管临床表现复杂，但无不以肾精损伤为基础。从五脏相关角度来看，中医学认为肝与肾、脾与肾之间均存在着密切的联系。肝与肾相互滋生，同盛同衰，筋骨相连，密不可分。筋骨生理相互为用，病理相互影响，与肝、肾相应，骨关节病治疗应整体调摄，重在肝脾肾［2］。肝藏血主筋，肾藏精主骨生髓，肝肾同源，精血互生，肝血不足与肾精亏损多相互影响。肝血虚则筋脉失养，肢体屈伸不利，筋骨运动失常，从而诱发骨痿［3］。肾为先天之本，藏先天之精气；脾为后天之本，运化水谷精微。脾肾之气相资互助，人体精气充足，则能充养骨髓，故而骨骼强健［4］。《素问·五脏生成篇》言“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”，二者联系紧密。如肾脏受损日久，肾精亏耗，殃及肝脾，继而导致气血不充，骨枯髓减，形成骨病。由此可见，肾性骨病病位在骨，其本在肾，是由脏腑内伤导致的骨病，在发病机制上与一般性骨病有所不同。因肾性骨病与肝脾关系密切，故在治疗上不应局限于补肾填精，还应注意调补肝肾以强筋骨，同时助脾气运化，以后天充养先天，方能针对肾性骨病进行有效的医治。

3 肾性骨病的中医证候特点

肾性骨病是慢性肾脏病的并发症之一，在治疗上也不应将其从慢性肾脏病的整体中割裂开来。现代医学从“肾性骨病”发展到“慢性肾脏病-矿物质和骨异常”是近年肾脏病领域的一个重要进展［5］，其意义在于不再把肾性骨病仅仅视为慢性肾脏病的并发症之一，而是把慢性肾脏病的矿物质代谢异常、骨异常和血管、软组织钙化作为一个整体来把握，这一理念与中医学的整体观念不谋而合。慢性肾脏病是本虚标实的疾病，其本虚以脾肾虚损为主，其标证以浊毒、水湿、瘀血为多见，肾性骨病也是在此基础之上形成的，与慢性肾脏病具有一致性。如有学者对肾性骨病的中医证候分布特征与演变进行了研究，其结果显示：肾性骨病的中医证候是以浊邪内聚成毒为标、脾肾阴阳衰惫为本的基础上，以脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、瘀血内阻证、浊毒内停证虚实夹杂不断演变而来的［6］。透析后患者体质以阴虚质、阳虚质、气虚质和瘀血质最为常见，证型主要有脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚［7］。又如张宁等［8］运用因子分析法将肾性骨病归纳为4类，即类脾肾阳虚证、类肝肾阴虚证、类瘀血内阻证、类浊毒内停证。刘世巍等［9］将维持性血液透析患者的肾性骨病归纳为肝肾阴虚证、浊毒内蕴证、肾阳虚衰证、水湿内停证、瘀血阻络证5个基本证型，并认为其本虚证候为肝肾阴虚证和肾阳虚衰证，其标实证为水湿、浊毒、瘀血证，这些证候要素相互交错，构成了肾性骨病的主要病机。分析上述医家的研究结果，虽然分型有别，但涉及的脏腑不外肾、脾、肝，另外还涉及到浊毒、瘀血、水湿三种病理因素，甚至在疾病的某一发展阶段，浊毒、瘀血、水湿的表现更加突出。

4 肾性骨病的辨治思路

肾藏精，精生髓，髓滋养骨骼，故肾与骨以精、髓相关联。何师指出，因肾性骨病患者骨量与骨功能皆有损害，故其骨之阴阳皆有不足，且罹患此病之人临床多呈肾阴阳两虚的病理状态，故在补肾之时应阴阳双补，以达到益肾壮骨之目的［10］。虽然肾性骨病的基本病机为肾精不足，骨髓不充，骨失所养，但单以补益肾精法治疗却难以取效。因肾性骨病的形成经历了较长的发展过程，患者常兼有肝脾的损伤，以及水湿、瘀血、浊毒等病理因素夹杂其中。如过分强调补肾填精容易滋腻恋邪，导致水湿、瘀血、浊毒等不易祛除。痰浊、瘀血阻滞经络、留滞关节，可导致骨痛、关节变形，屈伸不利。在临床上，肾性骨病因肾精损伤，精血亏虚，肝肾同源，故常形成肝肾同病的状态，呈现肝肾阴虚的表现，因阴伤精血不足，故脉道涩滞，易兼夹瘀血。患者可见形体消瘦，关节变形，筋骨挛缩，兼有视物昏花、肢体麻木，皮肤干燥、瘙痒，舌红少苔，脉弦；此外，慢性肾脏病患者久病伤气，脾肾虚损为本者，多呈脾肾阳虚表现，患者可见畏寒肢冷，关节痹痛，神疲倦怠，小便不利，下肢水肿，舌体胖大，脉沉。二者均可兼夹水湿、瘀血、浊毒等病理因素，虽然临床表现复杂，但笔者在辨证施治时常先辨本虚二证，肝肾阴虚者予以补益肝肾、滋阴养血，脾肾阳虚者给予温肾助阳、健脾益气。再辨水湿、瘀血、浊毒等兼症的多少，分别辅以利水渗湿、活血化瘀、排毒泻浊等治法，以达到标本兼治的目的。

5 临床验案举隅

苗某某，女，64岁。2018年6月5日就诊。主诉：下肢关节疼痛1年余。患者近1年来出现下肢关节疼痛，行走不便，伴腰脊酸痛，肢体麻木，病情逐渐加重。中医诊查情况：下肢关节挛缩，屈伸不利，形体消瘦，面色萎黄，食少纳呆，视物昏花，皮肤瘙痒，舌红少苔，舌侧有瘀斑，脉弦涩。既往糖尿病病史20年，发现蛋白尿及肾功损伤7年。查体：血压150/90 mm Hg，慢性病容、贫血外观，心率90次/min，律不齐，脊椎侧弯，双膝关节内翻畸形，双下肢胫前轻度水肿。实验室检查：血肌酐475 μmmol/L，尿素氮15.6 mmol/L，白蛋白31.0 g/L，血钙1.86 mmol/L；尿蛋白2+；血红蛋白71 g/L；全段甲状旁腺激素377 pg/mL。胸椎、腰椎及下肢X线检查：胸腰椎侧弯，骨质疏松，部分椎体变形，双膝关节及踝关节内翻畸形，关节腔变窄。西医诊断：肾性骨病，慢性肾衰竭，肾衰竭期，糖尿病肾病。中医诊断：骨痿。肝肾阴虚证，兼有瘀血、浊毒痹阻经络。治则：补肝肾、强筋骨、化瘀泄浊。方选补肾健骨方加减：盐杜仲15 g，怀牛膝15 g，续断15 g，生牡蛎30 g，土鳖虫10 g，熟大黄10 g，积雪草30 g，桃仁15 g，红花15 g，白芍20 g，姜黄20 g，龟板15 g，甘草10 g。14剂。日1剂，水煎服。二诊：服药14剂后，患者关节疼痛减轻，能扶杖行走，仍有肢体麻木，皮肤瘙痒，关节屈伸不利。以上方加伸筋草20 g、鸡血藤15 g、当归20 g，继服14剂。三诊：患者肢体麻木减轻，继以上方随症加减治疗2月余，患者生活已能自理，血肌酐稳定在350～400 μmmol/L，但因就诊较晚，遗留关节畸形。

按语：本例患者因久病消渴，耗伤气阴，损及肝肾，以肝肾阴虚为本证，表现为关节挛缩，屈伸不利。瘀血痹阻经络，不通则痛。经络不通，肌肤失养，故麻木不仁。浊毒内聚，故食少纳呆。舌红少苔，舌侧有瘀斑，脉弦涩，为阴虚兼有瘀血内停的征象。故以补肝肾、强筋骨、化瘀泄浊为治则。方中以杜仲、牛膝、续断补肝肾、强筋骨，龟板、生牡蛎、白芍滋阴健骨，土鳖虫、姜黄、桃仁、红花活血化瘀，熟大黄合积雪草泄浊排毒。方中姜黄与土鳖虫、大黄与生牡蛎均为治疗慢性肾衰竭的常用药对，姜黄与土鳖虫一活血一破血，相辅相成，大黄、牡蛎一泄一敛，相得益彰［11］。全方共奏补肝肾、强筋骨、化瘀泄浊之功。经治疗患者骨痛减轻，但因精血亏虚，肌肤失于濡养，故肢体麻木，皮肤瘙痒，又加入当归、鸡血藤等养血活血，使病情逐渐得到控制。