江医学《寿世保元》治疗痛风经验探析

★ 李钦才 章德林（江西中医药大学中医学院 南昌 330004）

《寿世保元》是旴江医学一脉中一部著名的综合性医学著作，系明代医官龚廷贤呕心沥血之作。龚氏勤求古训，以《黄帝内经》等经典著作为基础，从疾病的理论上进行分析，对病机、症状、治法一一剖析，并给予方药和计量。龚氏尊古法而自有章程，良效颇丰，他在《寿世保元·痛风篇》中对痛风病的认识、剖析及治法的论述对此进行了很好的诠释。现代西医认为：痛风是由单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。分为原发性和继发性两大类［1］。而医官龚廷贤认为：“脉理多端……不可一例而治，临证当审辨矣。”按临床表现分为刺痛、肿满、变形三证，总由风、寒、暑、湿邪侵袭及肝肾亏虚而成。

1 对痛风病的认识

1.1 临床表现 痛风的主要临床表现为腰、背、手、足及肢节疼痛，活动不便，局部或有灼热红肿，痛不可触，得冷则舒或湿热作痛。在《寿世保元》中，痛风病分为痛痹、着痹、行痹、周痹。痛痹，筋骨掣痛，痛势较剧，部位固定；着痹，着而不行，疼痛漫肿；行痹，走痛不定，肢体关节、肌肉酸楚，屈伸不利；周痹，周身疼痛，遍及全身。

1.2 病因病机 关于痛风病的成因。《素问·痹论》中记载有言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”［2］164《素问·五脏生成》中记载有言：“卧出而风吹之，血凝于肤者，为痹。”［2］50荣气来源于水谷之精气，滋养调和五脏六腑，《素问·痹论》言：“荣者，水谷乃能入于脉……逆其气则病，不与风寒湿气合，故不为痹。”［2］176龚廷贤对痛风病因的认识在内经的基础上又有深入，认为除风、寒、湿邪侵袭及荣卫虚弱外，痛风还与暑邪及日常调理失宜有关。《寿世保元》载道：“夫痛风者，皆因气体虚弱，调理失宜，受风、寒、暑、湿之毒，而四肢之内，肉色不变。”［3］302故而根据《寿世保元·痛风篇》分析总结痛风病机有以下几种：血虚气弱，经络枯涩，寒滞经脉作痛；湿热聚集，肢节红肿麻木作痛；血脉凝滞，筋络拘挛，肢节疼痛；风、寒、湿夹杂，经脉瘀滞，痹阻关节，麻木疼痛；瘀血痰湿阻滞经脉，痛于空窍肢节之间。

1.3 用药特点 龚氏认为痛风皆邪气有余，主以湿邪、寒邪夹杂风邪、暑邪，故所用处方多用苍术、黄柏等去湿药，官桂、艾叶等祛寒药。对治疗痛风病，龚氏选择运用了不同的剂型，在《寿世保元》中有详细记载。《寿世保元》言：“用汤者，荡也，取气味荡漾，而无所不至”“汤有生熟，泻则宜生，补则宜熟”［3］38，如参五秦艽汤、十全大补汤、赶痛汤等取汤之荡漾之性，得祛病迅速之功。“散剂，研成细末也……气味厚者，白汤调服，气味薄者，煎熟和酒服。”［3］39如治疗痛风急症选用活血理气的二妙散或活血除风理气的舒筋散用酒调服，散剂对急病疗效更佳，即“去急病用之”“用丸者，缓也，取气味缓达，而有所及远。”［3］38如续断丸炼蜜为丸，取其寻经迟化之功。“又有不药之术，出乎才智之巧，如针灸、熏、熨、淋、渍之类，治六淫外病之药也”［3］38，故用针、熨解疾病之苦。

1.4 转归预后 龚氏认为痛风病人一般气体虚弱，调理失宜。故认为：“久而不愈，令人骨节磋跌，股胫消瘦者，为难疗矣”“脉理多端，有旦定而夜甚，脉弦而紧者，是痛风也，脉沉而伏，中气也，不可一例而治，临证当审辨矣”。脉弦紧，有寒有痛，脉沉伏，阳气虚弱，故应合脉象辨证施治，把握病情转归变化。

1.5 预防与调摄 痛风病除在药物应用上应有所讲究，在用药禁忌上也应有要求，从而达到更好的疗效。如忌酒、面、鲤鱼、羊、鹅及易致身体产生湿热之食。龚氏还据天气变化，时辰运转做出方药变化，临证审辨，调摄自如。如天将作雨，阴晦时日，而预先觉痛甚者，加防风、天麻、升麻，祛风除湿止痛。午后夜加重的人，血弱阴虚，要在参五秦艽汤的基础上加升麻五分、牡丹皮一钱以助于滋阴养血。早上午前加重的人，气滞阳弱，在参五秦艽汤的基础上加连翘、沉香、竹沥、乳汁，以通气导滞、清虚热、补元阳。痛甚者，倍羌活、红花、酒炒黄芩，凉血则痛止。龚氏所说的旦定夜甚，脉弦紧，为痛风，与《黄帝内经·脏气法时论篇》病在心中的发病夜半甚，平旦静相似，所以对痛风病治疗用药时要及早预防心病。

2 证治效方

2.1 辨治经验 治疗痛风病，《寿世保元》不但从风、寒、暑、湿考虑，还从气血经络进行剖析，强调了天气、时间对痛风的影响及治疗。

2.1.1 寒滞经络，气血亏虚 痛风症见腰背手足肢节疼痛，原因是血虚气弱，经络枯涩，寒滞而然，遇寒痛甚得热痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感者，予参五秦艽汤。参五秦艽汤方：当归三钱、赤芍（酒炒）七分、萆薢一钱、苍术（童便浸）一钱、黑狗脊（去根毛）二钱、生地黄（酒浸）一钱、川芎七分、秦艽（去芦）一钱五分、羌活一钱五分、川独活一钱、黄连（姜汁炒）二钱、五加皮二钱、红花（酒洗）八分、黄柏（酒炒）一钱、黄芩（酒炒）一钱五分、黄芪（酒炒）三钱、人参二钱、牛膝（去芦，酒浸）一钱五分、杜仲（每一两用茴香一钱、盐一钱、水二钟拌炒，此用二钱）、生甘草二分。上锉，桃枝七根，每长一寸半，灯心七根，水煎，临服入童便、好酒各一盏，空心温服，渣再煎服。龚氏通过运用方中的当归、黄芪等药补血补气，以牛膝、秦艽等药通经活络，尤以服用童便温阳散寒，所以龚氏用参五秦艽汤治疗痛风配伍得当，实乃为妙中之妙。

2.1.2 湿热夹杂，热毒炽盛 痛风症见活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒。湿热作痛，不拘上下用之，苍术妙于燥湿，黄柏妙于去热，二物皆有雄壮之性。二妙散为治疗湿热痹症浅显易懂，简单有效之方。二妙散方：苍术（米泔浸）、黄柏（乳汁浸透）上为末，每服三钱，用酒调下，痛甚加生姜汁，热服。

2.1.3 瘀血痰湿，阻滞经脉 痛风日久，瘀血痰湿，蓄于肢节之间，筋骨之会，空窍之所，而作痛也，肢节沉重者，是痰湿，晚间病重者，是瘀血也。肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫黯，肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，予以赶痛汤。赶痛汤方：乳香、没药、地龙（酒炒）、香附（童便浸）、桃仁、红花、甘草节、牛膝（酒浸）、当归、羌活、五灵脂（酒淘去土），上锉，水煎温服。龚氏虽未给出此方具体用量，但是给出用药配伍恰到好处：乳香、没药、桃仁、红花、五灵脂等活血祛瘀，地龙使药通达经络，牛膝既可以强筋骨又可通经络，香附行气更通达血气。

2.2 治风、寒、湿夹杂痹阻经脉效方 续断丸、消风饮、临川徐扩吾试效方，这些效方对痛风之风、寒、湿三邪夹杂，关节痹滞，麻木疼痛，游走不定者，均有散寒通络，祛风除湿的功效。

2.2.1 续断丸 黄芪一两、人参七钱、白茯苓一两、山茱萸肉一两、薏苡仁一两、续断一两、防风七钱、桂心一两、山药一两、白术七钱、熟地黄二两、牡丹皮一两、麦门冬一两、石斛一两、鹿角胶，上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服五十丸，空心温酒下。

2.2.2 消风饮 陈皮、白术（去芦）、当归（酒洗）、白茯苓（去皮）各一两，防己、独活、木瓜、秦艽各六分，半夏（姜制）、牛膝（去芦）、桂枝各八分，玄胡索、羌活、枳壳（去穰）、甘草、防风各五分。一搓一剂，生姜煎，不拘时服。气虚加人参八分。

2.2.3 临川徐扩吾试效方 黄芪（蜜炒）一两、楝参二钱、苍术（米泔制）一两五钱、当归身（酒洗）一两五钱、秦艽一两、牛膝（去芦，酒洗）一两、独活一两、杜仲（酒洗）一两五钱、熟地黄一两、桑寄生一两五钱、官桂三钱、木瓜五钱、小茴香（盐酒炒）五钱。上为细末，酒打面糊为丸，如梧桐子大，每服百丸，空心酒下。

2.3 痛风外治法 对药物难以到达病所的痛风病人，可运用外治法治疗诸风恶毒，以达到通经祛邪活络的效果。身体冷痹麻木肿痛者，应用雷火针、熨法疗效显著。

2.3.1 雷火针 苍术五钱、川芎三钱、硫磺二钱半、穿山甲（炒）三钱、蔓荆子三钱、皂角三钱、麝香五分、雄黄二钱、艾叶不拘。上为末，纸卷如指大，以草纸七层贴患处，将药燃起淬之，知痛则止。

2.3.2 熨法 治诸风恶毒，冷痹麻木肿痛，或遍身骨节痛，始觉肿痛，熨之无不即效。苍术二两、羌活一两、独活一两、蛇床子五钱、蔓荆子五钱、穿山甲（土炒）五钱、雄黄三钱、麝香三分、硫磺三钱。上为末，炒热，以绢包熨患处。一法，以醋拌炒做饼，用绢包，烧秤锤放饼上熨之。治诸风恶毒，冷痹麻木肿痛，或遍身骨节痛，始觉肿痛，熨之无不即效。

2.3.3 祝由雷火针法 《寿世保元》有载：“天火地火……万病消灭。上法可遇患人应痛处针之，用纸三层或五层，量病加减，衬纸于痛处穴上，将桃枝向灯火点着……其针用五月五日东引桃枝，削去皮，两头如锥子样，长五六寸，用尖。”

龚氏的遣方用药依据病机而出，所用丸、散、汤、饮等多种剂型应病机而用。又依据病机辨证论治，据证症选药制备雷火针。

3 病案举例

有一妇人，七十余岁，遍身作痛，筋骨尤甚，不能伸屈，遍身作痒，像虫子在身上爬行一样，口干目赤，头晕痰涌，胸膈不利，小便短赤，夜间尤甚，用六味地黄丸加山栀、柴胡，水煎服。其遍身作痛、遍身作痒是为阴血亏虚，肌肤筋骨失于血养；头晕痰涌，是为痰湿；胸膈不利，夜间尤甚是为胸膈不利瘀血所在。以六味地黄丸填精滋阴养血，山栀通利三焦以利胸膈化瘀血，柴胡和解半表半里以利头目，龚氏用此方治疗老妇痛风，疗效显著。

有一人劳作时肢体时常疼痛，曾用清痰理气之剂，反而不劳作时也常常疼痛，加以导湿，臂痛漫肿，形体倦怠，内热盗汗，脉浮大，按之微细。这是阳气虚寒，用补中益气汤，加附子一钱、人参五钱，肿痛俱愈，又以十全大补百余剂而康。

4 结语

痛风病主要是以疼痛为症状的内伤疾病，临床症状表现为肢节疼痛，活动不便，红、肿、热、痛，得冷则舒。其病位与肾密切相关，久病也可及心。其病机主要是由风、寒、湿邪侵袭及肝肾亏虚。在治疗上，应以祛风通络、散寒除湿、清热通络、化痰行瘀、培补肝肾、舒筋止痛为基本治则，在扶正的基础上，配苍术，黄柏，羌活，防风等祛风祛湿。龚氏对痛风病的总结归纳，为后世医家治疗痛风提供了一系列诊断治疗的思路和经验。