方祝元应用寒温并用法治疗心系疾病经验探析

2021-03-27吴子屿方祝元南京中医药大学南京009江苏省中医院南京009

江西中医药 2021年6期

★ 吴子屿方祝元（.南京中医药大学南京 009；.江苏省中医院南京 009）

心系疾病包含心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等。目前中医论治心系疾病多以气血为纲，然临床实际中亦有兼夹寒热而发病者，证情复杂，易兼有他脏同病。方祝元教授归纳出以“寒温并用法”治疗“寒热错杂”类心系疾病的规律。灵活配伍寒凉药与温热药，以期达到药物间的相辅相成、相反相成或去性存用的目的，取得了较好临床疗效。

1 “寒热错杂”类心系疾病的特点

心系疾病包含心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等，主要表现为血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。心居胸中，主神明，藏血脉。心气心阳推动气血运行，心阴心血濡养心神。故传统辨证多以“气血”“阴阳”为纲，区别气、血、阴、阳之偏虚而施治。但因当代饮食结构、社会环境、致病因素的变化，使得“寒热错杂”类心系疾病频见，仅用气血辨证法已不能满足当今临床辨治之需。现代医家多遵循“气血失调”为其主要病机而进行论治，往往忽视以“寒热”论治“寒温失调”类心系疾病的重要性。

“寒热”类心系疾病的特点：一以寒热征象交杂为特征，临床表现为寒热征象交杂，或寒多热少、热多寒少、寒热各半，或部位上表现为内外寒热、上下寒热、寒热中阻等，病程表现为反复难愈；二除心系主症外，常合并中焦脾胃症状，中焦为气机枢纽，脾胃失调，易生寒热，寒热交结，上扰心神。故当患者以寒热征象交杂、兼夹脾胃为病者，即可从“寒热错杂”之病机出发，以“寒热并用”为治疗大法，辅以“调气和血”治之，可期良效。

2 寒温并用法

2.1 寒温并用法的涵义 “寒温并用法”指组方灵活伍以寒凉药与温热药，以期达到兼顾寒热的作用。临床运用时包括相辅相成、相反相成、去性存用三层含义。“相辅相成”者如上热下寒之腹痛欲呕者投以黄连汤，中焦寒热之痞满者施以泻心汤类，以期寒温并治［1］；“相反相成”者如通脉四逆加猪胆汁汤，在大量温热药中反佐以少许苦寒的猪胆汁，以期从阴引阳，使温热药性得入阴寒之病所［2］；“去性取用”者如麻杏石甘汤中以大寒之石膏制约麻黄辛温之性，仅保留平喘功效，治疗热邪壅肺之咳喘［3］。总而言之，“寒温并用法”可充分发挥不同药物之药性，最终达到扶正祛邪、平调寒热、调和阴阳的治疗目的［4］。

2.2 寒温并用法的理论渊源 “寒温并用法”的理论基础源自《内经》，经云：“治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之”“风淫于内，治以辛凉，佐以苦……阳明之复，治以辛温，佐以苦甘”，其依据四时之气的不同，提出“寒温并用”的治疗大法［5］。张仲景进一步发掘“寒温”之意，以六经为纲，细分为表里寒热证、上热下寒证、中焦寒热证、少阳寒热证、少阴寒热证、厥阴寒热证等不同证型。遣方用药方面，《伤寒论》共113方，其中寒温并用法53方，《金匮要略》共205方，其中寒温并用法98方，足见仲景对“寒温并用法”之重视［6］。《伤寒杂病论》中以黄连汤清上温下、小柴胡汤和解少阳、泻心汤辛开苦降等均体现了张仲景重视“寒温并用”的思想［7］。“寒温并用法”在后世医家手中不断发展，如孙思邈在《千金方》中以温脾汤温通寒积以振脾阳，朱丹溪在《丹溪心法》中以左金丸清泻肝火治疗肝火犯胃之嘈杂吞酸等［8-9］。“寒温并用法”经过众多医家的完善与发展，其内涵与应用范围得到了不断的丰富。

2.3 现代临床研究及药理学研究现代临床及药理学研究也揭示出“寒温并用”类经方的独特功效。在“交泰丸”的药理学研究方面，证实了黄连的主要成分小檗碱和肉桂所含的桂皮醛都具有显著抗炎作用［10-11］，且若将二者配伍后，其镇静催眠的效果明显强于单药应用，这与交泰丸“寒温并用”治疗“不寐”的理念完全吻合［12］。在“胸痹”的临床研究中，谢相智等［13］以乌梅丸治疗稳定性劳力性心绞痛患者4周后，治疗组患者的临床症状的缓解程度及生活质量的改善程度明显优于对照组，且具有统计学意义。在“心瘅”的动物实验研究方面，段豪［14］通过构建FM1流感病毒诱导Balb/c小鼠病毒性心肌炎模型，并以低、中、高剂量的柴胡桂枝汤合银翘散复方对小鼠灌胃14天。对比病毒唑组及模型组，低、中、高剂量中药复方组均能提高感染小鼠生存率、保护小鼠心肌细胞并降低小鼠血清中N0、TNF-α含量及心肌组织中FM1、TNF-α基因相对表达量。此外，在呼吸系统疾病的治疗上，刘建华等［15］发现麻杏石甘汤对治疗急性肺炎，并降低血清C反应蛋白具有显著疗效。消化系统疾病的临床研究也表明，柴胡桂枝汤在治疗胆汁反流性胃炎及慢性胆囊炎方面具备显著疗效［16-17］。

3 方祝元针对寒热错杂心系疾病治疗的临床经验

3.1 “寒热中阻”之心悸病临床表现以乏力畏寒等心阳气不足的心悸病，兼胃脘嘈杂、膈上有热之症，或兼有情绪不畅、纳呆泄泻等肝气不疏、肝阳不足之症者，可投以乌梅丸。吴鞠通云：“乌梅丸为寒热刚柔同用，为治厥阴、防少阳、护阳明全剂。”方师认为乌梅丸组方以温脏寒、清郁火为特点，不只拘泥于蛔厥、脏厥，但凡脏有虚寒、寒火郁于内者，皆可主之。方中乌梅味酸以敛阳，入厥阴可补厥阴之体、调理厥阴枢机，清上温下，除热安心；附子、细辛、干姜温热之品可温中脏虚寒；连、柏可清上热；同时还当以大剂量黄芪、党参温补心气。根据寒热偏盛不同，乌梅可用至30 g，寒热药量均宜量小平调，附子 6～10 g、细辛 3～5 g、干姜 3～10 g、黄连3～6 g，黄柏5～10 g。同时方师强调，仲景所处年代病机往往较为单一，随着社会、饮食、气候等变化，现代患者发病多病情复杂，兼夹脏腑为病，此时若以数方合用，效果显著。

3.2 “心脾同病”之不寐病临床表现以心火亢盛为特征的不寐患者，很多伴有脾虚。表现为不易入睡、多梦多醒、食少便溏腹胀。若单用清泻心火的药物，则脾虚更甚，若健补脾胃则心火益盛。方师从“胃不和则卧不安”出发，化裁《韩氏医通》之交泰丸，改肉桂为龙眼肉入心脾二经以益气血，伍以黄连入心经以清心火，可以清而不泻，温而不燥。根据心火亢盛、脾阳不足的程度，黄连与龙眼肉多以3∶5、5∶5、8∶8配伍。用药虽少，但对寒热所处脏腑及寒热多少的把握，选择不同的药物及配伍比，可效如桴鼓。同时配伍灵芝、酸枣仁、柏子仁、远志、珍珠粉、茯神等宁心安神，疗效显著。方师认为失眠治疗当注重未病先防，《素问·四气调神大论》云：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”当嘱患者食饮有节、寒热避之有时，则利于避免“寒热错杂”等复杂病证的形成。

4 案例分析

4.1 心悸病患者沈某，1月前每日凌晨1～2点发作心慌，全身汗出，心前区尤甚，汗后全身乏力、四肢冰冷，伴心下、胁下胀，嘈杂似饥，打嗝明显，打嗝后上述症状稍有缓解，肠鸣频繁，矢气多，泻下清冷，午后诸症状可稍有缓解，纳可，寐差，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦弱。既往“阵发性房颤”病史2年，“非萎缩性胃炎、胆囊炎”病史数年。心电图示：房性早搏。诊断为：心悸病（寒热错杂证）。方选：乌梅丸合益气养阴方加减。方药：醋乌梅30 g、干姜5 g、花椒6 g、肉桂4 g、细辛3 g、制附子6 g、黄连5 g、黄柏10 g、党参30 g、全当归10 g、麦冬12 g、醋五味子6 g、生黄芪15 g、炙黄芪15 g、玉竹12 g、百合15 g、醋莪术6 g、丹皮6 g、丹参15 g、刺五加12 g、红景天15 g、绞股蓝15 g、法半夏8 g、陈皮6 g。日1剂，水煎早晚分服。

14剂后复诊症平，自觉嗳气较频、寐仍差，加炒白术10 g、苏梗10 g健脾理气，酸枣仁30 g、首乌藤15 g、合欢皮15 g养心安神，继服7剂后夜间心慌未做，夜寐较前好转。

按：《伤寒论》原文记载：“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久痢”，故乌梅丸之证，不拘于安蛔，应本于病机，阴气渐消，阴尽阳生，若阳气虚衰，则阴阳之气不相顺接而发为本病［18］。方祝元教授认为厥阴病者，阴阳之交互也，寒热之所在也，乌梅丸主之。本案中患者有心悸、汗出乏力等心阳虚表现，又具胁下胀、打嗝、肠鸣矢气、泻下清冷等肠胃虚寒的表现。心膈有热，故见嘈杂若饥。寒热交错，病程绵长。子时阴尽生阳，属厥阴之时，患者胸阳虚衰，胸中阴阳之气不相顺接，故子时心悸症状加重。故本病属乌梅丸主证。选方以乌梅丸攻补并用，酸苦辛并进，酸可涩肠，温可补虚。又以炙黄芪、党参温阳益气，百合、玉竹、麦冬滋阴敛气，醋莪术、丹皮、丹参奏补血、行血、养血之功，法半夏、陈皮化痰理气。药后夜间心慌未做，便溏好转。

4.2 不寐病患者殷某，失眠20余年，寐短易醒，长期服用镇静安眠药，效果不显。患者头晕头胀反复发作，时有心烦易怒，伴恶心欲吐，全身乏力，不思饮食，少食即胀，大便偏干，日行1次，小便调。舌尖红，苔薄白，脉细弦。诊断为：不寐病（寒热错杂证）。方药：川黄连3 g、龙眼肉5 g、柏子仁20 g、酸枣仁30 g、灵芝15 g、红景天15 g、茯苓25 g、茯神25 g、珍珠粉1.2 g。日1剂，水煎早晚分服。

14剂后复诊，睡眠时长较前增加，头胀痛尚未缓解，川黄连、龙眼肉各加至10 g、加用夏枯草15 g、丹皮10 g、丹参15 g、合欢皮15 g、首乌藤15 g、百合15 g。继服14剂后患者寐渐安，睡眠效果及时长满意，头胀痛未做，守方继续治疗。

按：本案中，患者失眠、头晕易怒、大便时干为心火旺盛的表现，恶心欲吐，全身乏力，纳差，不思饮食易胃胀为脾虚之相，舌苔脉像均为佐证。选方取交泰丸之意，以黄连入心经，配伍红景天清泻过亢之心火，龙眼肉入心脾二经补益气血，配伍灵芝温补脾肾，并予酸枣仁、柏子仁、远志、珍珠粉、茯苓神等宁心安神。复诊头晕头胀未减，以夏枯草、百合、首乌藤、合欢皮清肝泻火。药后患者睡眠质量好转，头晕头胀未发。