贾孟辉教授运用对药治疗失眠证撷英*

马玉玮 贾孟辉 李 娟 潘佐泱 王娜琳

贾孟辉教授系宁夏第二批名老中医、自治区“塞上名医”，从事中医临床教学研究30余载，擅长治疗心脑血管等疑难杂症，尤对失眠病证的中医辨证论治体悟深刻、疗效颇著。强调临证失眠证，虽病因驳杂、但以气郁体质居多，虽病机错综复杂，却以心火独炽、脑神不宁为其总要，故论治当以开郁畅志、清心宁神、心脑同治为总则[1]。贾孟辉教授治疗不寐病注重辨病与辨证相结合，在验方的基础上灵活选用对药，经验丰富，临床收效满意。

1 病因病机

1.1 病因失眠在中医学中又被称作为“不寐”，发病的病因驳杂，如饮食不节，情志不遂，年迈体虚，思虑过度等，可单一诱发，也可联合诱发。心为君主之官，五脏六腑的统帅，与各个脏腑之间紧密协调，而且对人体的生理和心理活动有着一定的主宰作用，心的功能失调，易引邪入内而发不寐。在不寐患者中，因情志致病者不占少数，如《症因脉治·不得卧论》曰:“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣”[2]。肝之疏泄太过，情绪过激易发不寐，肝之藏血功能失调，阴血不足，魂无所居亦可导致失眠。《周慎斋遗书》曰:“凡饮食入胃，全赖脾气运之，其精气上行于肺，化为津液，肺复降下，四布入心、入脾、入肝为血，入肾为精”[3]。脾位于中焦，连通上下，是水谷代谢的重要脏器，脾虚则气血阴阳俱损，以致神失所养，乃病发不寐。《素问·五藏生成》曰：“诸气者，皆属于肺”。因此肺气在机体中通畅，那么人的精神情志活动也会趋于正常化，故能眠；而肺气失于宣降，导致气喘、咳嗽、呼吸困难，则邪气扰神而不能寐。《素问·六节藏象论》云:“肾者，主蛰，封藏之本”。肾精乃人体正常生命活动的本源，且为肾阴阳提供基本所需物质；肾阳温蕴脏腑，为机体正常生命功能活动提供充足的动力；肾阴濡养脏腑，为机体正常活动提供所需的营养物质；若肾阴虚则水不制火，致心火独亢上扰清窍可发不寐；若肾阳衰于下，而君火旺于上，则呈上热下寒之不寐。因此病因不一而足，但贾孟辉教授认为，气郁体质是本病发生发展的关键，气郁日久化火，邪火上扰神明。

1.2 病机不寐证病机虽复杂，但其病机的要素不外脑神失养、心火独亢。《本草纲目》云：“脑为元神之府”；《素问·灵兰秘典论》中有“心者君主之官，神明出焉”的记载。贾孟辉教授认为心脑共主神明，气郁日久化火，邪火上扰神明，神不安则不寐，故脑神失宁、心火独亢为失眠之病机总要，每兼湿热、血虚等。病位主要在心、脑，亦与肝胆、脾胃、肾密切相关。而贾孟辉教授认为，气郁多由忧郁烦闷、心情不畅所致。顽固性失眠患者因长期治疗效果欠佳，病情反复，病程延长，忧郁烦闷，气郁日久，心火独亢，热扰脑神，使脑神失宁；气机郁滞，津液运行失常，停而为痰，气血失调久则致瘀，“顽疾多瘀血”[4]。痰瘀互结，郁而化火，上扰心神，热扰脑神；久病多虚，毁伤脾肾，本元虚损，脑髓失养，脑神失宁，水不济心，心火独亢。

2 对药防治不寐的依据

对药又称药对，系用相互依赖、相互制约，以增强药物疗效的相对固定的配伍模式[5]。对药的首要作用是加强疗效、削弱毒性和不良反应，应用于临床时，应把握病机，熟知药性，把控方药配伍的核心，才可得心应手，而获事半功倍之功效。

3 常用药对

3.1 解郁安神夜交藤与合欢皮。夜交藤祛风通络，养心安神，味甘、微苦，性平，归心、肝经，《本草正义》：“治夜少安寐”[6]。合欢皮解郁安神，活血消肿，性亦甘平，归心、肝、肺经，《神农本草经》：主安五脏，和心志，令人欢乐无忧[7]。二药相须为用，有舒肝解郁、养心安神之功。贾孟辉教授经常使用此两味药治疗阴虚血少之失眠多梦、心神不宁。常用剂量：夜交藤15～30 g，合欢皮5～12 g。佛手与醋香附。佛手疏肝解郁，理气和中，燥湿化痰，味辛、苦，性温。归肝、脾、胃、肺经，《本草便读》：“理气快嗝，惟肝脾气滞者宜之”[8]。醋香附呈黑褐色，味微苦，有理气解郁的功效，常用于肝气不舒引起的胸腹部胀满，也可用于调经止痛。二药相伍疏肝理气解郁，贾孟辉教授常用此二味药治疗气郁日久化火，神明受扰，兼有肝郁脾虚之象的不寐症。常用剂量：佛手15～30 g，醋香附6～10 g。

3.2 养心安神酸枣仁与远志。酸枣仁养肝宁心、安神敛汗，味酸、甘，入心、肝、胆经。用于治疗心烦失眠、心悸梦多、体虚眩晕、自汗盗汗等症，《本草纲目》中提及“酸枣仁熟用可治胆虚不得眠”。远志宁心安神、祛痰开窍、消散痈肿，入心、肾、肝经，主治失眠健忘、心悸怔忡、癫痫惊狂等症，《药性论》：“治心神健春，坚壮阳道，主梦邪”[9]。故贾孟辉教授常用此二味药治疗心肝血虚，而失于濡养，痰浊阻滞所致的不寐证。常用剂量：酸枣仁15～30 g，远志6～15 g。

3.3 和胃安神半夏与秫米。《黄帝内经·灵枢》中所讲的半夏汤，即半夏秫米汤，对不寐证有着不错的疗效。半夏，味辛，性温，有毒，入脾、胃、肺经。它能抑制中枢神经系统，具有一定程度的镇痛、镇静催眠作用[10]。贾孟辉教授指出半夏辛温而平滑，能走能散、能燥能润，为去除导致失眠证因之重要药效特性，加上半夏固有的镇静作用，所以具有显著的宁神安眠功效。而秫米能够祛风湿，安神和胃，其味甘，性微寒，入肺经和大肠经。半夏配伍秫米，有和胃化浊安神的功效，临床常用于失眠伴有脾胃虚弱、消化不良的患者，在药性上又可制半夏之竣烈。贾孟辉教授常用此二味药治疗脾胃虚弱、胃失和降之失眠症，临床上疗效显著。常用剂量：半夏10～15 g，北秫米20～30 g。

3.4 重镇安神龙骨与牡蛎。二者都为平肝潜阳的中药材，龙骨，有镇静安神、平肝潜阳的功效，煅用又可收涩固敛，其味甘、涩，性平，入心、肝、肾经。《名医别录》：“汗出，夜卧自惊……养精神，定魂魄，安五脏”[11]。牡蛎，既能平肝潜阳，又能软坚散结。味咸、涩、性微寒，入肝、肾经。《海药本草》言：“主男子遗精……补养安神，治孩子惊痫”[12]。在临床上，“龙、牡”两药常相须为用。此二药镇静平肝作用强，牡蛎配伍生龙骨用来治阴虚阳亢引起的焦躁、失眠等症。然而龙骨镇静安神的功效要强于牡蛎，但牡蛎又有软坚散结得功效。张氏尤喜用龙、牡二药,谓: “龙骨入肝以安魂,牡蛎入肺以定魄,魂魄者,心神之左辅右弼也”[13]。二药伍用即可调和阴阳，又能镇惊安神、敛阴潜阳、固涩止血效果更佳。贾孟辉教授常用于治疗阴虚阳亢所致的不寐、心悸等症状。常用剂量：龙骨15～30 g，牡蛎 9～30 g。

3.5 清心安神龟甲与莲子心。龟甲有着滋阴潜阳、养血补心、益肾壮骨的功效，味咸、甘，性寒，归肝、肾、心经。《本草纲目》：“补心、补肾、补血，皆以养阴也……观龟甲所主诸病，皆属阴虚血弱”[14]。莲子有着心清心安神，交通心肾的功效，常用于轻度失眠症状的病人。味苦，性寒，归心、肾经。《本草再新》云：“清心火，平肝火，泻脾火，降肺火。消暑除烦，生津止渴，治目红肿”[15]。贾孟辉教授主要用此二味药治疗阴虚内热，心烦或阴虚火旺，口舌生疮，失眠多梦之证。常用剂量：龟甲20～30 g，莲子心 6～12 g。肉桂与黄连。此二药配伍组成交泰丸，主治心肾不交引起的失眠，在临床中有着不错的疗效。肉桂辛甘纯阳之品，归肾、脾、心、肝经，有补火助阳，散寒止痛，温经通脉，引火归原的功效，常用于肾阳不足的阳痿病和虚阳上浮之虚喘、心悸。黄连为苦寒之品，又清热泻火、燥湿败毒的功效，入心、肝、胃、大肠经，尤其擅长于清心胃二经的实热证。《本草蒙筌》：“味苦，气寒。味厚气薄，可升可降。沉也，阴也，阴中微阳。无毒。治诸火邪，依各制炒”[16]。两药配伍，寒热两用，相辅相成。肉桂因其为温热之品，功擅和心补血、大补命火; 黄连苦寒，善于清心热、泻心火。故贾孟辉教授常用此二药，治疗心肾不交的心烦不寐，入睡难，心悸多梦，男子遗精，女子月经不调等，治以滋阴潜阳、交通心肾。常用剂量：肉桂5～10 g，黄连 5～12 g。

4 验案举隅

肖某，女，68岁。2019年12月4日初诊。主诉：患者2年前因家中变故后出现失眠，入睡困难,头晕耳鸣，四肢倦怠，腰膝酸软，睡前辗转，烦躁不安,睡中梦多,盗汗，睡前口服右佐匹克隆1片则可入睡，二便正常舌红少苔，脉细数。辨证：不寐(肝肾两虚证)。治法：补肝益肾，安神定志。方药：黄连9 g，黄芩9 g，柴胡12 g，白术9 g，煅磁石30 g，夜交藤15 g，合欢皮 12 g，珍珠母15 g，柏子仁15 g，茯神15 g，天麻12 g，菊花12 g，当归12 g，海螵蛸12 g，佛手12 g，醋香附10 g,炒酸枣仁30 g，蜜远志12 g，丹参10 g，炒白芍 10 g，炙南五味子10 g，炒槟榔10 g，地龙15 g，龙骨25 g，炒山楂10 g，炒神曲10 g，炒麦芽10 g，太子参10 g，葛根12 g，生牡蛎25 g。中药汤剂共7剂，逐日1剂，餐后半小时服下，药后多饮水。

二诊：患者睡眠质量有所改善，盗汗减轻，四肢倦怠感、烦躁不安感较前好转。去黄连、炒白芍、炙南五味子，加荆芥10 g，防风10 g，干姜10 g。三诊见：失眠明显改善，其他不适症状明显减轻，继服上药7剂，嘱患者规律作息，饮食避免刺激辛辣，加强锻炼，劳逸结合。日后电话随访，诸症消失，再无不适。

按：患者因家中发生变故，失眠多梦长达1年余，忧思烦虑、情志不畅致气郁不能外达，久之则成气郁体质，而发为顽固性失眠症。此类患者发病长，应从心、脑同治，选用验方配伍安神药对进行加减。该患者气郁日久化火，神明受扰，兼有肝郁脾虚之象，加佛手、醋香附疏肝理气解郁，白术健脾利湿；汗出不畅可加五味子生津敛汗；舌象泛红且有瘀点，配丹参以活血祛瘀、清心除烦。全方共奏清心安神、肝肾两调之功。同时，方中用了多组治疗失眠药对，如酸枣仁、蜜远志养心安神；夜交藤和合欢皮、佛手和醋香附解郁安神；生龙骨伍生牡蛎镇惊安神。除处方用药外，贾孟辉教授重视对患者的心理疗法，通过建立新的定向思维模式，使患者消除睡眠焦虑的心理障碍，不必过分关注睡眠，明白“有心栽花花不发,无心插柳柳成荫”的道理，患者的依从性高，效果明显。

5 结语

不寐证病程迁延,病情较为复杂,贾孟辉教授认为气郁体质是此病发生和发展的关键之重,气郁日久化火，邪扰神明,而“心脑共主神明”,强调治疗此病时应从“心脑同治”出发, 临床上具体配伍用药时，在验方的基础上，根据个人体质和病情的不同，配以不同的安神药对，以增强疗效。如养心安神之药对酸枣仁与远志；解郁安神之药对夜交藤与合欢皮、佛手与醋香附；清心安神之药对龟甲与莲子心；平肝重镇安神之药对如龙骨与牡蛎；和胃安神之药对半夏与秫米；肉桂与黄连则功在滋阴潜阳、交通心肾。除以上常用对药外，贾孟辉教授亦有其它一些安神对药如：石菖蒲与法半夏相伍化痰和胃安神；琥珀、珍珠母镇惊安神；并曾用黄连与附片清上温下，治疗上热下寒、心肾不交之失眠取得佳效，类似药对不胜枚举。纵观贾孟辉教授之药对配伍精妙，灵活多变，不拘一病一方一药。另外，不寐之病常由情志所伤引起，在服药的同时，重视精神心理调护，再结合有效的辅助治疗从而延长患者睡眠时间，提高睡眠质量，其临证经验值得传承与推广。