国医大师伍炳彩运用银翘马勃散合温胆汤验案2则

★ 刘月 伍建光（1.江西中医药大学 南昌 330025；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

银翘马勃散出自于清代医家吴鞠通《温病条辨》上焦篇：“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。”由金银花、连翘、马勃、射干、牛蒡子五味药组成，该方有清热利咽、解毒除湿之效，是治疗湿温喉阻咽痛之专用方。伍炳彩教授临床运用此方既不离于咽喉，也不止于咽喉，重视对咽喉的问诊及望诊，常与其他方相配使用，如酸枣仁汤、温胆汤、杏仁汤、茯苓杏仁甘草汤、五皮饮等，用于临床疾病治疗。而温胆汤最早出自唐代王焘的《外台秘要》卷17引《集验方》，其中认为：“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方。”当前临床上普遍应用的温胆汤大都指《三因极—病证方论》中的温胆汤，方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、生姜、大枣组成，可理气化痰、和胃利胆。伍炳彩教授为江西中医药大学附属医院主任中医师，教授，博士生导师，江西省著名中医专家，第三届国医大师。伍炳彩教授注重望闻问切，精于脉诊，擅用经方、时方医治各种疑难杂病。笔者有幸侍诊于侧，观察其临床应用银翘马勃散合温胆汤化裁治疗心悸、淋证、不寐、胃脘痛病、胸痹心痛病等疾病取得了较好的疗效，受益良多，现举2例验案分析如下。

1 验案举隅

1.1 热淋 患者李某，女，33岁，2016年7月6日就诊。主诉：小便频急、尿道口有灼热感10余日。自行于当地医院行尿常规示：白细胞2+。症见：小便频急，自觉尿道口灼热、瘙痒，下腹部右侧隐痛不适、拒按。晨起口干，无口苦，咳嗽，咽红，咽中异物感，无咽痛。纳可，平素多食肉类食物，偶有反酸、打饱嗝，嗳气，寐安。月经量适中，经血颜色红，未夹有血块，行经前腰酸，小便黄，大便偏干，1～2日行1次，舌质红，苔黄，脉右弦寸尺旺、左软寸尺旺。伍炳彩教授仔细问诊，根据四诊合参，辨证为热淋，治当以宣肺清热化湿、化痰和胃为法，选用银翘马勃散合温胆汤加减。处方：金银花10 g、连翘10 g、牛蒡子6 g、射干10 g、马勃5 g包煎、法半夏10 g、陈皮10 g、茯苓 10 g、甘草 6 g、枳壳10 g、竹茹10 g、芦根10 g、滑石10 g、土茯苓10 g、忍冬藤10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。服药7剂后，小便次数减少，解小便较前通畅，尿道口灼热等症状好转。

按语：本案患者为湿热之邪上扰于肺而闭阻咽喉，肺气宣肃不利，肺失通调水道之职，且湿热痰浊蕴及下焦而发为淋证。平素多食肥甘厚腻之品，痰湿丛生，损伤中焦脾胃，脾失运化而致胃失和降，故见反酸嗳气、打饱嗝。痰湿不祛则郁久化热，湿热之邪上扰于肺，故见咳嗽、咽红、咽中有异物感、口干、舌质红、苔黄，脉右弦。肺失宣肃则通调水道的功能失常，故见小便频急、下腹部右侧隐痛不适且拒按。湿热痰浊蕴及下焦而见小便黄、尿道口有灼热瘙痒、尺脉旺。《素问·五常政大论》：“上取下取，内取外取，以求其过……病在下取之上”，本案以银翘马勃散合温胆汤加减宣肺清热化湿、化痰和胃而重塑肺宣发肃降、通调水道之功，复脾胃升降以助水湿运化，正体现了“病在下取之上”之意［1］。方中银翘马勃散宣利肺气、化湿清热解毒，使得肺气利而小便自利。法半夏、竹茹、陈皮、枳壳、茯苓、甘草理气和胃化痰，以复脾胃之升降而助水湿运化。患者咽喉不痛但异物感明显，故予芦根、滑石清利湿热以增强宣肺清热化湿之效。土茯苓擅解毒除湿、通利关节，忍冬藤有清热解毒、疏通络道气机之功效，两药合用，伍炳彩教授运用此药对取清利湿热、理气行滞之功效。诸药合用，痰湿热邪皆除，气机条畅则小便不利之症自消。

1.2 病案二 患者秦某，女，45岁，2019年3月6日就诊。主诉：寐差10余年。症见：寐差，夜间睡1～2小时，睡而易醒，醒后难以复睡，易受惊，脾气急躁。口干口黏，咽干，咽红，咽中有痰，痰不易咳出，无胸闷心慌，吹空调后自觉左侧肢体酸痛。纳一般，反酸，月经正常，经前无乳房胀痛，小便次数多，大便量少、质偏干，舌质红，苔黄腻，脉弦寸偏浮。既往有胆囊炎病史。伍炳彩教授仔细问诊，根据四诊合参，辨证为邪热上阻咽喉、痰热扰心，治当以祛邪利咽、化痰利胆佐以安神为法，选用银翘马勃散合温胆汤加减。处方：银花10 g、连翘 10 g、马勃 5 g包煎、射干10 g、牛蒡子 6 g、甘草6 g、茯苓10 g、竹茹10 g、枳壳10 g、陈皮10 g、法半夏10 g、夜交藤15 g、秫米20 g、海桐皮10 g、豨莶草10 g。15剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。服药15剂后，患者睡眠改善，无咽干，之后坚持治疗。

按语：本案患者为邪热上阻咽喉，且胆胃失和，内生痰热，痰热扰及心神而发为不寐。患者咽干咽红、寸脉浮为邪热上阻咽喉之象。口黏，易受惊，脾气急躁，纳一般，反酸，舌质红，苔黄腻，脉弦，都是胆胃失和、痰热内生的表现。胆性喜宁谧而恶烦扰，且主决断，痰热之邪复扰于胆可致胆失决断，故见易醒、受惊吓。痰热内盛而见咽中有痰、大便干且量少；痰热扰及心神，故见寐差、易醒、醒后难以复睡。全身多数经脉循行交会之处都在咽喉，脏腑与咽喉通过经络相互联系，脏腑精气通过经络濡养咽喉，因此脏腑病变可以出现咽部症状，咽部受邪也会循经扰乱其脏腑功能。另《医学入门·脏腑总论》注引《五脏穿凿论》 所说：“心与胆相通”，且从经脉络属方面看，胆的经别与心直接相连，故胆有病变则波及于心，胆出现问题，就无从决断必定出现一系列心不主神明的“不得卧、胆怯易惊”等症状，故运用银翘马勃散合温胆汤加减祛邪利咽、化痰利胆佐以安神而邪热去、胆胃和、心神宁、夜寐安［2］。方中银翘马勃散祛邪利咽，法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳、甘草理气化痰、和胃利胆，夜交藤养心安神。半夏降逆而通泄卫气，秫米益阴而通利大肠，伍师运用此药对取义于《内经》半夏秫米汤，常用于治疗失眠，二味合用，共成补虚泻实、沟通阴阳之功［3］。诸药合用，心胆协调，神自内守而夜寐安。另运用取义于古方豨桐丸的药对海桐皮、豨莶草，用于祛风除湿、舒筋活络以解肢体酸痛，伍师常用于治疗风湿痹痛［3］。

结语：上述2个医案，虽然症状有不同之处，所患疾病也大不相同，但证皆属邪热上扰兼痰热内阻，论治皆从咽喉入手，故运用银翘马勃散合温胆汤加减。银翘马勃散，无论涉及肺系、心系、肾系疾病等，只要涉及湿热之邪郁而上攻咽喉者，尤以热邪者，临床典型症状如咽干、咽红、咽痛、咽中不适、咽中有异物感、咽中有梗阻感、咽后壁有滤泡增生、扁桃体红肿大等，皆可用之；温胆汤，只要涉及胆胃不和、痰热内扰所致的胆怯易惊、心烦、不寐、多梦、胸闷、心慌、眩晕、嗳气、反酸、呕吐及呃逆等，皆可用之。伍炳彩教授灵活应用二方化裁远不止治疗以上疾病，临床上见到胃脘痛病、心悸、胸痹心痛病等，若证候病机属湿热闭阻咽喉、痰热内扰，皆可以之治疗。这正体现了伍炳彩教授临证经验丰富，且谨守病机、精于辨证、灵活化裁，善于运用异病同治的原理治疗疾病。