库欣综合征伴主动脉夹层一例

周英旎

患者，男，23岁，因“发现血压高6年，胸背部疼痛半月”入院。患者6年前体检时发现血压升高，波动于130～140/90 mg,无阵发性心慌、手抖、面色苍白，未重视。此后复测血压逐渐升高,最高达180/130 mmHg，且出现体重增加、皮肤紫纹，偶有双下肢乏力、视物模糊。2年前于我科住院,实验室检查结果示皮质醇高,节律紊乱，血钾低，行大、小剂量地塞米松抑制试验结果示皮质醇均未被抑制，肾上腺CT检查示双侧肾上腺增生。垂体MRI平扫及增强扫描未见明显异常。全身奥曲肽显像未见显像剂异常摄取，考虑不排除异位促肾上腺皮质激素(ACTH)综合征，给予口服赛庚啶治疗，并予以办理出院，院外患者未规律用药。1年前患者因紫纹加重再次于我科住院,垂体MRI检查示垂体右侧局限性结节状信号减低区,考虑垂体微腺瘤。建议患者行岩下窦采血，其家属拒绝行该项检査,8个月前在我院神经外科行“内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除术”,自述术后血糖和血压控制可，未用药治疗血钾正常(具体不详)。2个月前患者自行停用所有降糖、降压药物,未监测血糖、血压。半个月前患者无明显诱因出现胸背部疼痛(此前有扛重物病史)，不能平卧，伴双下肢大片红斑、破溃，皮下脓肿伴大量脓性分泌物，疼痛明显，下肢活动明显受限，门诊查皮质醇37.08 μg/dl(6.24～18.00 μg/dl,括号内为正常参考值范围，以下相同)，ACTH 24.90 pg/ml(5.10～32.00 pg/ml)，以“库欣综合征(CS)”收入院。入院体格检查：T 36.5 ℃，P 98次/分，R 22次/分，Bp 173/119 mmHg。向心性肥胖，满月脸，面部皮肤多血质；腹部膨隆，四肢纤细；全身皮肤可见多处瘀斑，腹部、腋下、大腿内外侧可见大量宽大紫纹。双下肢皮肤多处破溃,皮下脓肿伴大量脓性分泌物。实验室检查：血钾1.89 mmol/L(3.50～5.50 mmol/L)，血钙2.16 mmol/L(2.11～2.52 mmol/L)，总维生素D 10.7 ng/ml(30.0～100.0 ng/ml),甲状旁腺激素53.4 pg/ml(16.0～65.0 pg/ml)；血常规：白细胞计数17.48×109/L(3.50～9.50×109/L)，中性粒细胞计数16.2×109/L(1.8～6.3×109/L)，血红蛋白114 g/L(130～175 g/L)；尿常规：尿糖(++++)，尿蛋白(+)，尿细菌计数23 722个/μl；肌酐308 μmol/L(57～112 μmol/L)；脑钠肽前体30 699 pg/ml(<125 pg/ml)；红细胞沉降率63 mm/h(0～20 mm/h)；甲状腺功能、性激素均正常；血皮质醇水平节律消失(表1)。大剂量地塞米松试验结果显示皮质醇未被抑制(表2)。胸部CT检查结果示：右肺上叶后段炎症，胸主动脉夹层并主动脉壁内血肿；肾上腺CT检查结果示：双侧肾上腺增生。心电图：窦性心动过速，左心室肥厚，左心房肥大，ST-T改变。心脏超声检查结果示：心动过速，室间隔及左心室前壁博幅减低，主动脉窦部及肺动脉内径增宽，左心房大。诊断：1.CS；2.主动脉夹层；3.高血压；4.双下肢皮肤软组织感染；5.低钾血症；6.心力衰竭；7.肾衰竭。予以降糖(门冬胰岛素联合甘精胰岛素)、降压(硝苯地平控释片、β-受体阻滞剂)、抗感染(头孢哌酮舒巴坦静脉滴注)治疗，转入血管外科进一步行主动脉夹层手术治疗。患者入血管外科后因经济原因未行手术治疗，后因主动脉夹层去世。

表1 患者血皮质醇节律

表2 患者地塞米松抑制试验结果

讨 论

CS是由于多种因素导致体内皮质醇水平明显增高从而引起的一系列临床综合征。主要包括ACTH依赖性和ACTH非依赖性。临床表现为满月脸、多血质面容、高血压、心血管并发症、继发性糖尿病、骨质疏松等[1]。在ACTH依赖性CS中又包含下丘脑-垂体性CS和异位ACTH分泌综合征。据流行病学统计，异位ACTH分泌综合征仅占CS的不到10%[2]。本例患者皮质醇水平高，ACTH不低，且大剂量地塞米松抑制试验结果显示皮质醇未被抑制，多考虑为异位ACTH分泌综合征。

在CS的诸多临床表现中，心血管并发症较为常见，其中高血压发生率约为80%以上，但主动脉夹层较少报道[2]。主动脉夹层是因多种因素导致主动脉内膜破裂引起血液进入主动脉中层从而形成血肿并沿主动脉壁延伸的一种心血管急症，发病后24小时死亡率可达35%[3]。关于CS引起主动脉夹层的机制包括以下几点：(1)CS患者血压明显升高，且药物治疗效果不佳，长期高血压导致主动脉血管壁横向及纵向切应力、僵硬度增加，当增加的切应力超过血管中层代偿力时，就会破坏主动脉中层进而形成夹层[4]。(2)活性氧产生增加。长期高皮质醇血症引起继发性糖尿病。高血糖环境下机体活性氧产生增加，自由基生成较多，损伤血管内皮，一方面可引起血管收缩，加重高血压，另一方面也可影响主动脉壁功能与稳定性。(3)皮质醇可通过对胶原蛋白形成和结缔组织强度的负面影响而增加血管脆性[5]。因主动脉夹层属于心血管急症，病死率极高，故内科治疗主要手段是控制血压、降低心率，从而减慢夹层进一步扩张。外科治疗为首选方案，可使住院病死率降低至20%左右，但需要由血管外科医生结合患者病因、主动脉夹层破口位置、夹层累及部位等具体情况制定手术方案。术后患者仍要接受良好的降压治疗[6]。

本例患者明确诊断为CS，但因奥曲肽现象未发现异位病灶，定位诊断不明确，故无法进行手术治疗，查阅文献发现血清素能刺激ACTH的释放，而赛庚啶具有抗血清素受体作用，对于治疗该病有效，故给予赛庚啶治疗。但该患者在药物治疗过程中依从性差，长期血糖、血压控制不佳，导致主动脉夹层。CS合并主动脉夹层的发生率较低，本例患者主诉胸背疼痛，除考虑骨质疏松外，需警惕主动脉夹层的发生，应进行详细的病史采集及体格检查，结合实验室和影像学检查仔细寻找可能的病因线索，细致地进行鉴别诊断、排查病因以减少漏诊、误诊的发生。