王松龄教授从肝、脾、肾共治多发性硬化经验*

李小芳，刘志华，李方方，孟六阳

(1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002； 2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是一种以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质，主要临床表现为肢体无力、感觉异常、视物不清、共济失调等。根据目前的研究，其病因及发病机制尚不明确[1]。西医治疗MS的主要方法为急性期控制病情、防止恶化，晚期对症治疗、减轻痛苦。对于急性发作者，虽然经过治疗患者部分功能尚可恢复，但疾病复发频率和严重程度均难于预测，且难以根治，患者的生活质量较差。中医学并无“多发性硬化”的病名记载，根据其临床症状，可将该病归为不同的中医病证。中医学认为，本病病位在脑髓，与肾、肝、脾等有关；主要病机为肾虚，总属本虚标实。近年来，中医药治疗MS显现出独特优势。很多研究显示，中药具有双向调节免疫的作用。在MS的急性期治疗中辅以中药，可以缩短病程，减轻激素的副作用；在疾病后期运用中药,既能改善患者神经功能损伤，提高患者生活质量,又能预防复发[2]。

王松龄教授是第五、第六批全国老中医药专家学术继承工作及学位指导老师兼中医师承博士生导师，国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室指导老师，国家中医药管理局脑病重点专科河南省中医院脑病专科学术带头人。王老出生于中医世家，自幼习医，学汇中西，熟知全科，擅长发挥中医综合治疗优势，对于MS的治疗经验丰富。王老认为，MS虽然病机复杂，但溯其根源，病因为肝、脾、肾3脏功能紊乱和失衡，总归属于本虚标实之证。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将王老从肝、脾、肾共治多发性硬化经验介绍如下。

1 虚实夹杂，多脏共病

1.1 三脏内伤，正虚邪凑

多发性硬化是中枢神经系统脱髓鞘性疾病，根据影像学显示，其病位在脑和脊髓。肾主骨生髓，通于脑，与多发性硬化的发生密切相关。《素问·六节脏象论篇》曰：“其充在骨。”指出骨是肾中精气之外现。先天禀赋不足，或后天失于调摄，加之过度劳累耗损肾气，导致肾脏亏虚，肾中精气空虚，不能滋养骨髓，骨弱无力，可见身躯酸软、肢体运动障碍，甚至瘫痪。脑为髓海，主管人的生命活动。肾的精气充养脑髓，肾虚则髓海不充，脑神失司，感觉运动传导失常，出现共济失调、感觉异常。肝藏血，在体合筋，开窍于目。肝脏贮藏血液，随生理活动调节血量，维持各脏腑功能及全身筋骨运动。《素问·五脏生成篇》曰：“故人卧血归于肝。肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”生化不足、久病耗血伤肝、熬夜过度等均可导致肝血不足，不能荣筋养目，出现肢体麻木、筋脉拘挛不利、两目干涩、视物不清；肝为罢极之本，肝血不足则不耐劳累，容易疲劳。脾为后天之本，主运化，主肌肉，“位居中央，以灌四旁”，把水谷精微及津液等营养物质输送至全身肌肉及五脏六腑。脾气健运，则全身肌肉丰满壮实，活动灵活有力；倘若脾脏虚弱，营养物质失于输布，肌肉不荣，则出现肌肉瘦削或萎缩松弛、四肢乏力，甚至瘫痪。脾虚生化乏源，气血不足，伤及五脏六腑，正气不足，邪气凑之，发为本病。

1.2 痰瘀胶结，沉疴难愈

本病多发于青壮年，因现代社会生活节奏快，青壮年精神压力大，情志不遂导致肝气郁结，气机不畅，血运不通，滞脉为瘀，发为肢节疼痛。随着生活水平的提高，饮食多嗜肥甘厚腻，导致脾胃虚弱，脾虚失于运化，水湿转输障碍，则生痰阻脉，经络不通，发为肢体活动不利。久病气虚，导致痰、瘀。痰、瘀可分别单独存在，也可兼夹出现，导致本病临床表现复杂多变，轻重不一。痰瘀兼夹互结，病邪胶着，正气愈虚，病势缠绵，迁延难愈。痰瘀互结影响全身气血津液的生化和运行，损伤正气，故疾病反复发作，久治不效。

2 三脏共治，治随证变，防治结合

中医各家治疗多发性硬化多从补肾入手。王老认为，MS病机复杂，证候常相兼出现，不可单单责之于一脏，治疗时要从肝、脾、肾共治，扶正祛邪并顾。基于此治则，王老临证时辨证运用疏肝、柔肝、健脾、运脾、温肾、补肾、祛痰、化瘀等法，常用柴胡、川芎、半夏、党参、茯苓、白术、补骨脂、续断等药。在治疗过程中，王老审慎察查，随着病情演变、邪正消长灵活化裁，调整用药，以期取得最佳疗效而又无逐邪伤正、闭门留寇之虞。复发率高是MS治疗的最大难点，西医治疗具有局限性，中医治疗的优势是寓防于治。王老谨遵中医学治未病思想，在疾病后期邪去正复阶段，给予大量补益之品制丸服用，取“丸者缓之”之意，使药力缓缓释放，调节免疫力，补固正气，防止复发。

3 病案举例

患者，女，40岁，2019年12月30日初诊。主诉：左侧肢体无力半年，加重1周。患者半年前无明显诱因出现左下肢酸困无力，后逐渐累及左上肢，多次于某医院治疗，服用营养神经类药物(具体不详)，症状时轻时重。2019年12月13日于北京某医院行颅脑MRI检查示：双侧脑室旁、右侧半卵圆中心、右侧颞叶白质多发异常信号，考虑炎性脱髓鞘病变可能性大。诱发电位检查示：双侧脑干听觉诱发电位未见异常，双侧视觉诱发电位异常，左下肢深感觉传导通路异常。行腰椎穿刺，结果未见明显异常。以“多发性硬化”为诊断，给予维生素B1片、甲钴胺片口服治疗。1周前患者左侧肢体无力加重，为求进一步治疗，遂来就诊。现症：左侧肢体无力，左上肢前臂酸困、僵硬，拍打后稍缓解，平素情志不畅，易疲倦，晨起恶心不适，时有泛酸，口苦，咽干，偶有舌尖麻木，纳呆，大便时溏，小便可，舌淡暗、有小齿痕，苔淡黄腻，右脉沉细、重取无力，左脉弦细无力，双尺脉弱。体征：四肢肌力、肌张力正常，双下肢腱反射减退，左侧肢体浅感觉减退、以左上肢减退明显，共济试验稳准，闭目难立征(-)，病理征未引出。中医诊断：痿证。中医辨证：少阳失疏，太阴虚寒，伤及肾气，上热下寒。治则：疏肝解郁，温脾补肾。方用小柴胡汤加减，处方：柴胡6 g，黄芩10 g，半夏6 g，党参10 g，炙甘草6 g，焦白术30 g，生姜6 g，鸡内金10 g，补骨脂10 g，续断10 g，桔梗10 g，浙贝母10 g，海螵蛸20 g，大枣10 g。14剂。每日1剂，水煎服。2020年1月14日二诊：纳食有所改善，上肢无力症状渐加重，近期双眼酸困，白天嗜睡、乏力，进食香蕉后腹泻，眠可，舌暗、有齿痕，苔淡黄腻，右脉沉细无力，左脉弦细无力。中医辨证：脾肾两虚，土壅侮木，痰浊内生，阻塞脉络。治则：健脾祛湿，补益肝肾。方用四君子汤合二神丸加减，处方：党参15 g，炒白术20 g，炮姜6 g，炙甘草6 g，补骨脂10 g，煨肉豆蔻10 g，茯苓20 g，柴胡6 g，当归10 g，黄芪15 g，郁金10 g，半夏9 g，川芎6 g，鸡血藤30 g。继服14剂。2020年3月31日三诊：症状好转，左侧肢体无力、酸困不适明显改善，左膝盖以下及左手关节处麻木症状明显减轻，右上肢肩关节疼痛不适范围明显缩小，腰背困痛，左侧肢体时有酸软，怕冷，易出汗，纳眠可，二便可，舌质淡，苔稍腻，脉沉细无力。中医辨证：脾虚及肾，气血乏源，筋骨失养，中气下陷。治则：健脾补肝益肾，扶正固本。方用补中益气汤加减，处方：人参10 g，黄芪20 g，制升麻6 g，桔梗10 g，当归10 g，补骨脂10 g，煨肉豆蔻10 g，海螵蛸30 g，桂枝6 g，炙甘草6 g，怀牛膝10 g，柴胡6 g，炒山药30 g，盐杜仲10 g，续断10 g。同时给予王松龄教授验方制丸，处方：当归150 g，白芍120 g，炒山药180 g，山萸肉180 g，熟地黄180 g，砂仁90 g，炒薏苡仁150 g，肉苁蓉180 g，巴戟天180 g，龟板胶 180 g，鹿角胶120 g，三七180 g，白人参180 g，益智仁180 g，全蝎120 g，僵蚕100 g。上方药物打粉，过120目筛，制成水丸，每次6 g，每日3次，口服。2020年4月19日四诊：肢体无力明显缓解，仍有麻木感觉。停服中药汤剂，继续服用丸药。后电话随访，患者病情未加重，但易疲劳，不能长时间劳作。嘱其继服丸药，巩固疗效。

按 本例患者先天禀赋不足，加之平素情志不畅，肝郁气滞，木伐脾土，伤及肾气，故治疗以疏肝解郁、温脾补肾为原则。小柴胡汤为治疗少阳病之名方，作用广泛，深受历代医家推崇。小柴胡汤虽然有和解少阳、通达表里的作用，但在此运用旨在开郁调气、解郁利枢。有研究表明，小柴胡汤对机体的免疫功能具有双向调节作用，故运用小柴胡汤联合常规西药治疗自身免疫性疾病不但有减毒增效的作用，还能预防感染，稳定病情，减少复发，提高患者生活质量，有独特的优势[3]。木伐脾土，故见恶心泛酸、食少便溏等。浙贝母、海螵蛸调和肝脾，共奏制酸收敛之功；鸡内金与白术合用，有健补脾胃之妙；桔梗在此取其升载阳气、温脾消谷之效；补骨脂壮火益土，续断通利关节，2药合用，温肾阳，强筋骨。有研究[4]表明，补骨脂的主要成分具有免疫调节的药理作用，还可促进骨生长。二诊时，木郁已达，但脾土不堪攻伐，已不能发挥正常的运化功能，营养物质不能供给于肌肉，肌肉不荣，则患者肢体无力症状加重；痰浊内生，阻滞经脉，影响气血运行，累及肝肾，则双眼酸困。治疗以健脾祛湿、补益肝肾为主。方中黄芪、党参、白术、半夏、茯苓益气健脾，祛湿通络；补骨脂、肉豆蔻即二神丸，补脾安肾，治疗脾肾俱虚之泄泻；炮姜增强温中止泻之效；柴胡、郁金行气开郁，防肝木横逆；当归养血柔肝，川芎“搜肝气、补肝血、润肝燥”，鸡血藤补血舒筋通络，3味药伍用，行气血，通经络。三诊时，邪已祛除，但正气耗伤，治以肝、脾、肾共补。此时脏腑虚弱，中气下陷，肝肾亏虚，若不及时扶正，则邪气乘虚而入，疾病缠绵难愈。补中益气汤益气补中，调理脾胃，脾胃强盛方能运散药力至周身，发挥药效；牛膝、杜仲、续断等药强壮筋骨，补益肝肾。诸药合用，健脾补肝益肾，扶正固本。疾病后期，正气渐复，邪气已衰，需巩固疗效，充盛正气，增强抵御外邪的能力，防止复发。MS顽固易复发，需长期服药，丸药因价格低廉、易携带、易保存而被广泛接受。该丸药包含数方，补力和缓，作用持久，巩固疗效，且能有效预防疾病反复。

4 小 结

MS好发人群多为青壮年，难治愈，易复发，致残率高，严重影响患者及家庭的生活质量。中医治疗该病从整体思维出发，标本兼顾，寓防于治，能有效改善患者症状，调节免疫功能，预防复发。此外，中药可长期服用，副作用小，从经济方面和疗效方面都具有可行性。王老充分发挥中医治疗优势，强调从肝、脾、肾共治MS，使肝、脾、肾3脏功能正常、协调有序，正虚邪去，则疾病自愈。