中医药治疗膝关节滑膜炎的研究进展*

杨东东,李 宁

(甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000)

膝关节滑膜炎是临床常见的骨科疾病，是指急性创伤或慢性劳损等刺激引起滑膜损伤、破裂以致功能异常，进而导致关节液无法正常生成和吸收，造成膝关节腔内积血或积液的一种非感染性炎症反应[1]。膝关节滑膜病变是膝骨性关节炎发生的重要因素[2-4]，常常作为膝骨性关节炎防治的信号。研究[5]表明：滑膜炎或积液中的炎症是膝关节骨性关节炎引起疼痛的主要原因。中医学无“膝关节滑膜炎”这一病名，根据临床表现可将其归属于“痹证”“鹤膝风”等范畴[ 6-7]。膝关节滑膜炎的主要临床表现为：膝关节肿痛、关节腔积液、明显的关节屈伸障碍、被动屈伸时疼痛加重、积液明显时浮髌试验阳性，严重者可出现关节畸形及功能丧失[8]。目前，西医临床多采用非甾体抗炎药、激素、硫酸氨基葡萄糖等治疗[9-10]，另有理疗、外科手术等方法，虽然有一定疗效，但非甾体抗炎药、激素等药物的不良反应较多，手术的痛苦、风险及费用问题限制了其在临床的应用。中医学根据患者的临床症状和体征进行辨证论治，采用中药内服、外用，或结合针灸、推拿等治疗，疗效可靠、痛苦小、不良反应少，成为近年来的研究方向。本文就近年来中医药治疗膝关节滑膜炎的研究进展综述如下。

1 辨证论治

膝关节滑膜炎属中医学“痹证”“鹤膝风”等范畴，主要由急性损伤或慢性劳损所致。突然暴力造成膝关节损伤，血溢脉外而成瘀血，同时血脉瘀滞而经气不行，形成气滞血瘀证，不通则痛。临床表现为膝部肿胀、疼痛拒按，皮色青紫，关节液为血性红色液体。慢性劳损来源于长年累月过度使用膝关节，病程迁延日久，正气亏虚，累及肝肾；或平素肝肾不足，水亏血虚，不荣则痛，是为肝肾亏虚证。临床表现为膝部酸痛或麻木不适，微肿拒按，筋脉挛急，屈伸不利，不耐久行，头晕目眩，腰酸乏力。气滞血瘀证和肝肾亏虚证，一虚一实，是膝关节滑膜炎的中医基本证型。血行脉中，津液为其组成部分。若经络痹阻则水湿积聚于膝关节而致局部水液失调，酿湿生痰。青壮年阳气盛，瘀而化热，湿热相搏，使膝关节肿势弥漫，胀痛重着，灼热拒按，皮色鲜红；另有湿热壅盛证的全身症状。老年人阳气弱，湿邪日久，酿湿成痰，痰湿瘀三者互结，经脉瘀阻而成寒痰瘀结证。临床表现为关节漫肿、疼痛，畏风恶寒，膝关节酸胀、沉重、僵硬、屈伸不利，四肢冰凉。素体虚弱者，本身正气虚弱，又久坐耗气，气虚化瘀不力，血行不畅，瘀滞不宣，加之湿性重浊黏滞,成气虚瘀滞证。临床表现为肿势散漫，痛如针刺、绵绵不休或时有缓止、遇劳加剧，皮色多无明显变化，身体重倦，少气乏力。无论水湿、痰涎还是瘀血，作为病理产物都会导致气滞血瘀，故气滞血瘀证贯穿膝关节滑膜炎的发展过程。综上所述，可将膝关节滑膜炎分为气滞血瘀证、肝肾亏虚证、湿热壅盛证、寒痰瘀结证和气虚瘀滞证5个证型。

2 中药内治

中药内服最能体现中医学的整体观念。该法通过调节体内脏腑、四肢、阴阳、五行的平衡达到治病救人的目的，是中医药治疗膝关节滑膜炎的主要方法。漆公成等[11]采用膝痹汤配合股四头肌锻炼来调节全身气血从而治疗气虚血瘀型膝关节滑膜炎。李小东等[12]在膝关节腔穿刺和口服塞来昔布胶囊的基础上加用止痛健骨方治疗痰瘀互结型膝关节滑膜炎，结果表明止痛健骨方对联合疗法具有增效效果。崔青松[13]采用通利活血汤联合常规针灸治疗湿热阻络型膝关节滑膜炎，治疗后红细胞沉降率(ESR)下降，症状改善明显，临床疗效显著。陈晓霞等[14]对比了舒筋活血汤和滑膜炎颗粒治疗慢性膝关节滑膜炎的效果，结果舒筋活血汤的治疗效果强于滑膜炎颗粒。王淼等[15]研究了加减血府逐瘀汤治疗急性膝关节创伤性滑膜炎，结果治疗后视觉模拟评分法(VAS)、骨关节炎指数法(WOMAC)评分(包括疼痛、僵硬和关节功能评分)及膝周径等各项指标均有不同程度改善。柳庆坤等[16]观察了独活除湿汤辅助滑膜炎膏治疗膝关节急性创伤性滑膜炎的临床疗效，并对比双氯芬酸钠联合滑膜膏的治疗效果，结果治疗后2组中医证候积分、血清白细胞介素(IL)-1、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)均低于治疗前，膝关节功能评分高于治疗前，差异有统计学意义；观察组中医证候积分、膝关节功能评分量表、血清IL-1、TNF-α均优于对照组。金成强等[17]观察自拟健脾祛湿汤对湿邪阻络型膝关节滑膜炎的疗效，60例患者给予中药健脾祛湿汤口服、外敷，湿热偏盛者加土茯苓、金银花、连翘，寒湿偏重者加豆蔻、砂仁、桂枝、制附子，病情较长、症状易反复者加黄芪、桑寄生，结果总有效率为98.3%。闫晓光[18]研究关节腔穿刺联合薏苡仁汤加味治疗膝关节创伤性滑膜炎的疗效，结果总有效率为98%。涂宇等[19]以逐阴散治疗膝关节滑膜炎，并与口服滑膜炎片的对照组对比，结果显示，组内治疗前后对比，两组膝关节炎性因子降低；组间对比，逐阴散在降低膝关节炎性因子方面优于滑膜炎片；逐阴散外敷可降低膝关节滑膜肥厚，促进关节腔积液吸收。上述治法主要是活血化瘀、消肿止痛、健脾祛湿，针对膝关节滑膜炎痰、湿、瘀的病理因素进行遣方用药，针对性好，突出了中医的特色化、个体化治疗。

3 中药外治

中医学认为，“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法也” 。不论是内治还是外治，所用皆以中医理论为指导[20]。中药外治法是将中药直接作用于患者体表某部或病变部位而达到治疗目的的治疗方法，有活血化瘀、消肿止痛、祛风散寒、强筋壮骨的疗效，通过局部用药使药力直达病所，同时可避免口服药物对胃肠道带来的刺激和不良反应[21]。杜敏等[22]发现，消瘀定痛散在疼痛评分和睡眠质量改善情况方面优于吡罗昔康贴片。刘豪华等[23]在西药内服的基础上联合活血止痛散外敷，通过膝关节功能评分及VAS评分证明活血止痛散对膝关节滑膜炎有较好疗效。付浩珂等[24]采用中药封包辅助治疗膝关节创伤性滑膜炎，结果治疗前后VAS评分和膝关节周径对比差异均有统计学意义。刘洋等[25]采用中药外敷配合利水消肿方治疗急性膝关节滑膜炎，在患膝疼痛、肿胀、炎性指标等疗效评定及总有效率方面，研究组明显优于对照组。陈利国等[26]以平乐正骨骨炎膏外敷治疗急性膝关节滑膜炎，对照组给予双氯芬酸二乙胺乳胶剂外敷，结果观察组总有效率(94.28%)明显高于对照组(80.00%)，且观察组Lysholm膝关节功能评分、VAS疼痛评分均优于对照组。徐艳花等[27]采用平乐滑膜炎膏通过祛湿清热、活血通络止痛等作用治疗湿热阻络型急性膝关节滑膜炎，收到较好的治疗效果。马建辉等[28]采用通络灵酊剂透皮疗法治疗膝关节滑膜炎，对照组予常规西医治疗，结果治疗后2组膝关节Lysholm评分、血清TNF-α、IL-1β、ESR、C反应蛋白(CRP)水平均较治疗前升高，观察组总有效率优于对照组，差异有统计学意义。陈剑等[29]采用中药离子导入法治疗湿热瘀阻型膝关节滑膜炎，对照组采用常规中药熏洗治疗，2组均配合适当功能锻炼，结果治疗组在VAS疼痛评分、Lysholm膝关节功能评分及术后患者满意度等方面优于对照组，差异有统计学意义。

4 针灸疗法

针灸疗法自古有之，传承几千年而不殆，以循经走穴、通脉活络为要点，具有创伤小、起效快、疗效稳定的特点。合理恰当的腧穴配伍直接影响治疗的效果[30]。腧穴配伍要在中医学整体观念的指导下，结合患者的具体病情，全面考虑，辨证论治。针灸疗法与其他中医疗法配合时，疗效更加显著。陈珊[31]采用针灸联合独活寄生汤治疗膝关节慢性创伤性滑膜炎，结果总有效率为95.1%，疗效远高于关节腔抽吸联合玻璃酸钠注射。陈华平[32]研究了针灸、理疗联合中药外敷治疗膝关节滑膜炎的疗效，结果总有效率96.66%，疗效显著。针灸疗法不同于普通针刺，治疗方式多种多样，有温针灸、火针、隔姜灸等。张勇[33]以温针灸联合中药熏洗、外敷治疗膝关节慢性劳损退行性滑膜炎，结果治疗后患处的痛感、红肿等症状、体征和总有效率均优于单纯中药熏洗、外敷。张忠平等[34]采用火针结合中药熏蒸治疗膝关节慢性滑膜炎，对照组采用普通针刺，结果治疗组总有效率(90.32%)高于对照组(70.97%)，2组治疗后膝关节功能评分均较治疗前改善，且治疗组较对照组改善明显。

5 中医综合疗法

中医治疗确有疗效可靠、痛苦小、副作用小的优点，并且中医治疗方法多样，可以根据患者需要采用不同的方式治疗。有研究通过网状Meta分析表明，中医综合疗法在治疗总有效率和不良事件发生率方面优于西医疗法，在疼痛缓解、日本骨科协会骨性关节炎功能评估量表(JOA)评分中有突出表现[35]。曾鹏等[36]采用改良火针刺骨法结合拔罐治疗膝关节创伤性滑膜炎，在显效率、Lysholm评分及VAS评分方面均优于西药玻璃酸钠。沈红雅[37]采用超短波治疗仪联合中药蜡疗治疗慢性膝关节滑膜炎，对照组仅使用超短波治疗仪治疗，结果治疗组总有效率(89.7%)高于对照组(69.3%)，且VAS评分低于对照组。刘源等[38]以针灸、膝痛宁熏蒸、通利消肿汤内服和苍柏消肿散外敷治疗慢性膝关节滑膜炎，有效率为95.23%。温阳阳等[39]采用羌归膝舒丸联合膝痛宁熏洗治疗风寒湿阻型膝关节滑膜炎，疗效优于单纯熏洗与内服治疗，总有效率为94.12%。吴家明等[40]采用自拟滑膜炎汤联合伤科消炎膏治疗痰凝湿阻型膝关节滑膜炎，结果治疗后能改善膝关节疼痛、肿胀情况，恢复膝关节功能。窦继元等[41]采用养血止痛丸联合七珠展筋散治疗慢性膝关节滑膜炎，利用养血止痛丸养血通络、祛湿除痹的作用，配合七珠展筋散外用理气行血、舒筋散瘀，使筋骨经络通畅、气血调达，治疗后膝关节疼痛、肿胀、积液、压痛、屈伸等均有明显改善。

6 小 结

滑膜病变在膝骨关节炎的发展过程中起着重要作用，长期慢性刺激使滑膜增厚，严重者可引起粘连，影响膝关节功能，而病程长、反复发作、膝关节功能受限不仅影响患者生活质量还可能会引起一定的精神疾病[42]。对于该病的治疗，西医常采用关节腔抽液冲洗、注射药物，联合非甾体抗炎药治疗或者手术治疗，目的在于缓解症状、改善关节功能、减缓病情发展。从近年来中医药治疗膝关节滑膜炎的文献来看，中医药在治疗膝关节滑膜炎方面具有明显的优势，运用中药内治、外治和针灸理疗等有一定的疗效，且无明显禁忌证，不良反应少。但中医药治疗膝关节滑膜炎仍存在一些问题，其辨证分型不统一，对应的治疗原则也各有差异，同时遣方用药多以经验为主，彼此差别较大。基于此，笔者建议应该制定出统一的辨证分型及临床疗效评定标准，以便更好地开展膝关节滑膜炎的相关研究。中医药治疗膝关节滑膜炎潜力巨大，但多侧重疗效，未能深入探究其内在机制，微观层面研究较少，开展相关作用机制的研究势在必行。