段海辰教授治疗痿证经验*

古春青

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

痿证是指患者筋脉痿软迟缓，肌肉瘦削无力，双手无法握物，双足痿软，皮肤麻木，日久肌肉萎缩渐盛，运动受限甚至丧失的疾病[1-3]。西医学症状多见于急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、运动神经元病、重症肌无力、中枢神经系统炎性脱髓鞘病、急性脊髓炎、进行性肌营养不良、重症肌无力、周期性瘫痪、结缔组织疾病的皮肌炎/多发性肌炎、传出神经元疾病，以及神经系统感染并发软瘫的后遗症等。西医学尚无该病的病因，且治疗上暂无令人信服的效果，而中医以丰富的经验、辨证论治，疗效显著[4-13]。

段海辰教授是全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在医学临床、教学岗位工作五十余年，精攻科研，发表论文十余篇，合作著作4部。段老师精通中医医理，博采百家之长，探索岐黄奥义，在众多疑难杂症诊疗中收获经验颇丰，尤其是在痿证等顽疾的治疗中，辨证用药，屡见奇效。笔者有幸随师畅游杏坛，得老师倾囊相授，受益匪浅，现将段老师在痿证治疗中的辨证论治经验总结如下。

1 痿证的病因

段老师认为，痿证形成的原因较为复杂，根据病因主要归为外感、内伤两个方面。外感为主要外因，湿热毒邪侵犯人体经脉，并流窜肢体，致气血瘀滞、经筋失养，出现痿软的症状；内因则在于情志受损，脾胃虚弱，饮食劳倦，肝肾亏损，先天不足，当患者接触神经毒性药物或者跌打损伤后，五脏受损加剧，精津不足，气血亏耗，筋脉失养而萎缩，发为痿证。根据百家对痿证的认识，其病因大致可归为4类：①肺热津伤，津液不布。机体受温热毒邪侵犯后，精津气血损耗严重，肺热叶焦，无法运化津液润泽五脏，筋脉失其濡养，痿弱不用。肺热叶焦，五脏失濡为主要病机。若调治不及时，可导致五脏、精气俱伤，痿病渐重[14-15]。②湿热浸淫，气血不运[16]。脾主化水湿，为后天之本；肾主温养脏腑，为先天之本，其气化水液，需脾濡养辅之。先天不足致肾阳亏虚、脾阳不振，运化水谷的功能下降，机体久处湿地，雨露水寒之邪浸润筋脉肌肉，导致营卫运行受阻，水湿则生热，筋脉肌肉失去濡养而弛纵不收，痿证形成或渐重[17]。有学者提出，饮食不节，或嗜酒或嗜辛辣或嗜肥甘，脾胃受损，湿热内生，运化受阻，致筋脉肌肉失养，痿证生[18-20]；水湿内停，虚火内扰，易灼肺金，痿证加重。综上所述，湿热困脾，中气被伤，肾阴被劫，肾精亏损为主要病机[21]。③机体久虚，脾胃虚弱，中气受损，脾胃受纳、运化、输布欠佳，血液运行无力推动，五脏、四肢失濡，肌肉萎缩，关节不利，肢体痿弱不用。④肝肾亏损，髓枯筋痿。肾主骨生髓，藏血而束筋，病久体虚则伤肾，肾虚已久，或精损难复，或阴精亏损，或相火内生，筋膜与经络关节失其濡养，足废不能用，而成痿证。此外，脾虚湿热不化，流注于下，久则亦能损伤肝肾，导致筋骨失养。综上所述，肝肾为主要病机，脾虚、肺燥、湿热缠绵久居亦可掺杂[22]。

2 痿证的病机

痿证的病变部位在筋脉肌肉，但其根本在于五脏虚损[23]。肺主皮毛、脾主肌肉、肝主筋、肾主骨、心主血脉，五脏病变，皆能致痿。五脏病变虽有区分，但常常相互传变，导致病证涉及多个脏器，如肺热叶焦，津精运化不足，长久则五脏失养，内热互起；脾虚、湿热相互影响，互为因果，湿热可下注于肾，致使肾阴受损。温热毒邪，灼伤阴津，或湿热久稽，化热伤津，易致阴津耗损；脾胃虚弱，运化无力，津停成痰，痹阻筋脉，肝肾阴虚，虚火内热，灼伤津液而致津亏血瘀，脉络失畅，致使病程缠绵难愈。久痿虚极，脾肾精气虚败，足少阴脉贯行舌根，上行夹咽，连舌本，散于舌下。脾肾精气虚极则舌体失去支持，脾气虚损，无力升清，肾气虚衰，宗气不足，可见舌体瘫软、呼吸和吞咽困难等症状。总之，痿证常涉及诸脏，五脏多俱伤，精血受损严重，以热证、虚证最为常见，虚实夹杂亦有，但脾胃虚弱、内伤为主要病因[1]。

3 痿证的诊断与分型

对于痿证的诊断应从病因入手。段老师认为，痿证的虚(脾胃、肝肾亏虚)、实(湿热)等在该病形成、进展中均有参与，且在病理、症状等辨证论治时有重要意义，其中具有明显代表性特征的为脾胃肝肾亏虚。辨别标本，着重于虚、实，兼顾兼夹、错杂、转化为辨证依据。近代内外科名医余听鸿先生将痿证因肉之削与不削、肌肤润与不润分为干湿两型，提出湿痿当以“利湿祛风行气”，干痿当以“养血润燥舒筋”之法，简洁明快，又不失经义，指导意义深远，当引起重视[24-26]。

3.1 肺热津伤型

主症：发热，或热退后突然出现肢体软弱无力，咽干呛咳。次症：皮肤干燥，心烦口渴，小便黄少，大便干燥。舌象：舌质红，苔黄。脉象：细数。证机概要：肺燥伤津，筋脉失养。治法：清热润燥，养阴生津。选方：清燥救肺汤加减。

3.2 湿热浸淫型

主症：四肢痿软，肢体困重，足胫热蒸，尿短赤涩，大便黏腻、泄泻。次症：发热，胸闷脘痞，肢体麻木、微肿。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：濡数。证机概要：湿热内蕴。治法：清热利湿，通利筋脉。选方：加味二妙散。

3.3 脾胃亏虚型

主症：肢体痿软无力，食少，便溏。次症：腹胀，面浮，面色不华，气短，神疲乏力。舌象：舌质淡、有齿痕，苔薄或腻。脉象：细弱。证机概要：脾胃虚弱，气血不足。治法：补脾益气，健运升清。选方：参苓白术散。

3.4 肝肾亏损型

主症：起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立。次症：下肢痿软，甚则步履全废，肩腿肌肉渐缩，目眩发落，耳鸣咽干，遗精或遗尿，或见妇女月经不调。舌象：舌质红，少苔。脉象：细数。证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。治法：补益肝肾，滋阴清热。选方：虎潜丸加减。

3.5 脉络瘀阻证

主症：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削。次症：手足麻木，四肢青筋暴露，活动时肌肉隐痛不适。舌象：舌痿不能伸缩，质暗淡或有瘀点、瘀斑。脉象：细涩。证机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。治法：益气养营，活血行瘀。选方：圣愈汤合补阳还五汤加减。

4 痿证的治疗及用药经验

段老师根据多年临床治疗经验，认为痿证病程较长，难以在短时间内完全治愈。因此，在治疗时应选择一首药方作为主方，无论患者病情治疗进展如何，主方不变，随着症状的变化而加减用药，遵守万变不离其宗的规律。根据痿证的病机，守方守法尤为重要，切忌主方、大法随意变动。段老师根据多年经验及中医理论，针对痿证的不同症型确定了主方、大法。在治疗中，除了根据虚实之证分治外，可兼以清热、祛痰、化痰、通络等。随着痿证病程的加重，病理变化更加复杂，气血、脏腑等受损程度加重，虚实状态持续存在。该病的基本病机为肝肾不足，阳虚夹瘀，尤其是在病程中、后期，这一病机更为明显。因此，在治疗时应当将平补肝肾、养阳活血作为该病的基本治疗方法，治证相和，病症消，自收良效[27-29]。在治疗痿证时，除了要抓住肝肾不足这一特点外，还要兼顾阳虚的问题[30-31]，段老师在临床给药时常使用桂枝、黄芪、鹿角片、附子片等助阳化气、益血生精、补肾助阳药物。

根据中医辨证基础理论，应注重阴阳互补，尤其是对于肾脏亏虚的患者[32-33]。段老师认为，在痿证的治疗中，养阳的同时需要注意两个方面：①阴中求阳。主张在养阳时要“用阳引阴”，培补阴精的同时兼顾振奋阳气，从而实现振奋阳气。明代医家张景岳有言：“善补阴者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”②通阳即养阳，以通为补。段老师在分析治疗过的案例时发现，患者多冒雨涉水或居于潮湿之地，受寒湿之邪侵袭而诱发痿证，因此在治疗该病时，单纯的养阳效果不佳，而在此基础上辅以通阳则事半功倍。虽然痿证分型不同，但是段老师认为通阳均适用，在给药时多酌情添加细辛、桂枝、当归等温阳通络之品及乌梢蛇、地龙等搜风通络之药，助阳气流通，以通为补。根据“百病从肾养”“百病从肝治”理念，段老师强调在补益肝肾时一要补、二要平，意为给药时不盲目追求味多、量重。痿证病程长，属顽疾，欲速则不达，治疗时当缓而不宜急，避免滋腻碍胃滞脾。药物常以怀牛膝、桑寄生、枸杞子、生地黄、覆盆子为主，以白术、茯苓等健脾助运药品为辅。养阳为重，阴中求阳，以通为补[34-35]。

段老师总结患者案例资料，发现大多数患者病前多诸恙并存，且多为慢性病进展中，形体日衰，正气渐伤，在反复外感寒邪后，精气、阴血俱亏。有些医家在治疗时未能全面论证，频繁开具苦寒伤阳药品，患者频服、过服寒凉之物，导致其机体正气损耗，阳气受损。此外，根据“阳化气，阴成形”，阳虚不能温煦五脏、筋脉，阴阳互根，五脏之阳不振，功能障碍则难以生血，化津功能丧失[33]；反之，阴不足，人体需求无法满足，则各脏腑功能难以正常发挥，患者多有尿急、尿频、尿赤、尿涩等下焦湿热的症状。因此，临床给药时应当依据病情、症状酌情添加泽泻、苦参、生地黄、车前子、黄柏等清热利湿的药物。在用药时，段老师尤其重视苦参的运用。根据多年用药经验，他认为苦参清热燥湿、祛风解毒的功效可在痿证治疗中发挥良效，这一点与“苦参丸”(出自《圣济总录》)属意相近，配以青风藤等舒筋活血、通络止痛的药物，有助于患者肢体功能的恢复。段老师认为，马钱子能够达到极佳疗效，具有祛风利湿、散寒通络、清热解毒、活血消肿止痛的作用，所含番木鳖碱能使脊髓、延髓和大脑皮层兴奋，增强骨骼肌紧张度，改善肌肉无力状态；还能增强嗅、听及痛觉。马钱子有剧毒，临床上应慎用；但若辨证正确，用量得当，服法妥善，非但不会中毒，且奏奇功。

此外，段老师在痿证治疗中还十分重视引经药的运用，此对痿证获效起着很大作用。如上肢痿软无力，常用片姜黄、桂枝；下肢病变者，常用独活、怀牛膝、五加皮；腰背无力者，可加川续断、杜仲、狗脊、黄柏叶。“择时施治”是段老师治疗痿证的又一重要特色。他认为，痿证的服药时间最好在早晨与夜晚睡前——早晨，大自然之气多处于升发状态，有利于药效的发挥、病情发展的控制；夜间，气多收敛，归于体内，可以使药物在体内充分散布[36]。

5 病案举例

患者，男，66岁，2016年6月6日初诊。主诉：双下肢瘫痪，全身困重，肢体麻木，大小便异常。病史：2000年，患者在无诱因的情况下出现腿部不适，未予以重视；2005年7月，劳累淋雨后出现腿痛，腿沉，打颤，行走吃力，在当地医院住院治疗，症状无缓解，后确诊为“临床孤立综合征”，给予激素冲击及其他治疗，痊愈后出院。2014—2016年复发2次，症状更为严重，出现双下肢瘫痪，肢体麻木，视物模糊，全身困重，小便频数，大便干。体格检查可见舌淡，苔白腻，脉沉细。西医诊断：①重症肌无力；②营养不良。中医诊断：痿证。脉证合参，给予补中益气汤为主方加减治疗。处方：黄芪30 g，党参15 g，当归15 g，升麻10 g，陈皮12 g，白术15 g，川续断15 g，川牛膝15 g，巴戟天30 g，淫羊藿30 g，杜仲15 g，酒黄精15 g，北柴胡12 g，甘草片6 g。后在多次就诊中依据四诊情况，在原方基础上加入白芍15 g、秦艽15 g、木瓜15 g、忍冬藤30 g、炒苍术12 g、炒薏苡仁30 g、黄柏12 g、牡蛎30 g、地龙15 g、葛根30 g。患者坚持服药3年后，症状明显好转，现已回归正常工作，可开车。

按 本案例病情复杂多变，病因以湿寒入侵为主，患者就诊时机为夏季，然脉细、四肢冰冷。头为诸阳之会，背为督脉循身的部位，四肢则为诸阳之末，根据患者病症，阴邪遏制阳气，阳微阴盛，气血运行瘀滞。因此，在治疗时应将益气、温阳、通阳作为重点，采用温阳通阳之药物，振奋阳气，驱逐阴邪，促使阳气复通，助气血运行恢复常态。方中黄芪托疮生肌，升阳举陷；党参益气健脾；当归补血养血；升麻清热解毒，升阳举陷；陈皮理气健脾；白术健脾益气，燥湿利水；秦艽祛风利湿，散寒通络；淫羊藿可温肾壮阳，强筋骨；巴戟天补肾壮阳，强壮筋骨；患者病久，病症顽固，以杜仲补肝肾、强筋骨，川续断平补肝肾，川牛膝引血下行，北柴胡疏肝解郁，酒黄精、甘草片调和诸药。药症相符，故顽疾得以治愈。

6 小 结

段老师在临床工作五十余载，在痿证的治疗中积累了丰富的经验。他根据经验提出：痿证主要病因为正气不足、五脏亏虚，加之外感湿热寒邪、失节、七情所伤、过劳、外伤等多因素干扰，病情出现或加重；痰浊、湿热、瘀血阻滞脉络、关节、经脉，气血闭阻而发痿证，痿证形成既可因内而病，又可因外而发，病情错综复杂，各病机互为因果。痿证发病不离虚、热、湿、瘀、痰，而先天禀赋不足则湿、热等外邪留滞，乘袭肝肾，导致精血亏损，下气不足，肝肾亏虚。在痿证治疗中，要从肝肾辨治，只有辨证精辟，选方准确，用药灵活，才能获得良疗。