吕培文教授以“消、托、补”三法论治粉刺性乳痈的经验

付 娜 吕培文 黄 巧 赵文洁 东 浩 张董晓

首都医科大学附属北京中医医院乳腺科，北京 100010

粉刺性乳痈是多发生在非哺乳期、非妊娠期的慢性乳腺化脓性疾病，包括现代医学所说的肉芽肿性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎及乳腺导管扩张症等[1]。目前西医治疗多采用抗生素、抗结核、激素及手术切除，往往收效不佳，且手术治疗后易出现乳房外形改变[2-4]。中医治疗虽具有独特优势，但因该病表现往往复杂多变，很难掌握其辨证要点[5]。燕京乳腺流派历时百余年，吕培文教授为全国名老中医王玉章学术经验传承人[6]、首都国医名师、国家级名老中医、博士生导师，为第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医五十余载，治学严谨。吕培文教授在临床诊治中，善于运用中医学理论指导临床实践，强调首辨阴阳，重视气血，辨病与辨证、局部与整体相结合，用药精妙。粉刺性乳痈属于中医外科疮疡的范畴，《外科启玄》曰：“凡疮疡皆由五脏不和、六腑壅滞，则令经脉不通而生焉。”正邪相争，正不胜邪而发病。吕培文教授根据疮疡发展过程中的邪正盛衰、气血荣亏的关系将粉刺性乳痈分为三期：初期、成脓期、溃疡期[7]。主张以“消、托、补”三法内外结合论治，攻补兼施，体现了因势祛邪的中医治疗学特色[8]，临床疗效显著。现将吕培文教授相关经验整理如下，与同道共飨。

1 粉刺性乳痈的病因病机

中医学认为“女子乳头属肝，乳房属胃”。乳头为足厥阴肝经所属，乳房为足阳明胃经所循，故而肝胃二经与本病关系密切。患者大多素有乳头凹陷畸形，肝经血气不易正常疏泄，乳络失于通畅易感染邪毒[9]。七情内伤，肝郁气滞，营血不从，气血凝滞，结聚成块，郁久化热或胃热壅盛，蒸酿肉腐而成脓肿，溃破呈瘘[10]。或外感邪实，湿热相蒸，热腐成脓，经久难愈，以致耗伤气血。正如《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”概括了该病的发病机制为气血凝滞，郁而化热，热腐肉脓。吕培文教授认为本病多发生于产后2～5 年内的妇女，且多有小孩不慎撞伤乳房之诱因，气滞血瘀，聚而成块。现代人生活节奏快，工作压力大，易情志内伤、肝气郁滞，营气不从；加之熬夜，暗耗阴血，思虑伤脾，嗜食厚味，脾胃积热，胃气壅滞。诸因素导致气滞、血瘀、湿阻，壅塞乳络，凝聚成块，日久化热，腐肉酿脓[11]。

2 治疗总则为“消、托、补”三法分期辨证论治

吕培文教授认为，粉刺性乳痈发生、发展过程中正邪交争的结果决定着疾病的发展和转归，治疗中充分把握本病各阶段的临床特点及变化规律，抓住疾病发展过程中的主要矛盾，辨病与辨证相结合，全身辨证和局部辨证相结合，分期论治，内外结合，灵活运用“消、托、补”三法[12]。临床中三法常结合使用，并非截然分开，尤其活用托法，在托法应用的时间及立法用药上均有独到之处，认为托法是消法和补法的枢纽，托法能强化消法，且能使补法增效[13]。分别论述如下：

2.1 消法

消法实为祛邪法，用于疾病初期，形未聚、毒未成之时。消法理论源自《素问·至真要大论》“坚者削之、结者散之”。意指通过消散的方法，使有形之邪渐消缓散。《外科启玄》：“消者灭也，灭其形症也。”主张早期“以消为贵”，治以祛邪为大法。临床中根据乳房肿块的颜色、硬度、发病的缓急等多个因素将肿块分为阳性肿块和阴性肿块。阳性肿块多表现为乳房结块红肿，按之皮温高，乳头凹陷伴粉渣样分泌物，大便干结，尿黄，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治以疏肝清热，活血消肿。常用柴胡、香附、陈皮疏肝理气，僵蚕、连翘、浙贝清热软坚散结，当归、白芍养肝柔肝，鸡血藤、首乌藤活血化瘀通络[14-15]。阴性肿块发病初期一般无明显红肿，肿硬如馒，或肿而不硬，皮色不泽，兼见怕冷，舌淡，苔腻，脉沉细。治以温经散寒、理气化痰。常用白芥子、鹿角霜温经化痰散寒，赤芍、白芍、当归活血养肝，陈皮理气健脾，肉桂散寒止痛，丝瓜络通络散结[16]。治疗过程中，早期以消为贵，但若消之不应，脓势已成者，切不可拘于“炎”而过用消法，从而损伤正气，反使疾病迁延不愈及溃后难敛，此时宜助其透脓，促其速溃[17]。

2.2 托法

托法体现扶正祛邪法，用于郁久化热、腐肉成脓的成脓期。《外科启玄》：“托者，起也，上也。”用补益气血和透脓的法则，托毒外出，毒随脓解，以免毒邪内陷。对于外科之托法，明代《外科正宗·痈疽治法总论第二》述“托里则气血壮而脾胃盛，使脓移自排、毒气自解、死肉自溃、新肉自生、饮食自进、疮口自敛”。《外科精义》：“凡为疮医，不可一日无托里之药。”吕培文教授在临证时，依据患者阴阳气血变化，活用托法，将托法分为透托与补托两类。

2.2.1 透托法 适用于脓肿已成，毒邪盛而正气未衰者，以邪实为主。临床常见乳房肿块渐软，疼痛明显，脓成而未溃或溃而脓出不畅，舌苔腻，脉滑数。常用经验方清托透脓汤。方中金银花、连翘、元参清热散结，山甲、皂刺托毒外出，使脓早成速溃，毒随脓解，赤芍、白芍活血散结，陈皮理气散结，甘草调和诸药。湿热明显者，吕培文教授常加用对药白花蛇舌草、虎杖以清热利湿，因火热熄则脓腐尽[18]。若因气血凝滞造成乳房局部肿硬，皮色暗红，欲破不破时，吕培文教授认为“血不行者不易散”，治疗时要“以活为托”，常用当归、白芍、三棱、莪术、鸡血藤、首乌藤养血活血，化瘀通络。

2.2.2 补托法 适用于脓肿已成而正气已衰，不能托毒外出者，以正虚为主。临床常见乳房结块渐大，边界不清，疮形平塌，根盘散漫，皮色暗红，难消难溃，或溃后脓水稀少，坚肿不消或伴有神疲乏力，面色无华，食欲不振，舌淡，苔薄白，脉沉细。常用经验方补托透脓汤。方中党参、黄芪益气托毒，山甲、皂刺、白芷、生甘草托脓外出，赤芍、白芍活血散结。吕培文教授在临床中重用、善用黄芪，《医学启源》言黄芪为“内托阴证疮疡必用之药”。《证治准绳》述：“内托之药，补药为主，活血祛邪之药佐之，或以芳香之药行其郁滞，或加温热之药。”气为血帅，血随气行，加用益气药旨在更好发挥活血药的作用，气不足者不能消，血不行者不易散。脓肿形成后之所以不能溃破，皆因气血不足，阴阳不调，故用补益的方法促其穿透，以排脓托毒外出，不致内陷。粉刺性乳痈因导管不通引起，吕培文教授在补托中强调内托法，这也是与其他疮疡类疾病不同之处。常用托药有黄芪、王不留行、冬瓜子等。王不留行、冬瓜子既能通乳络导管，又能护阴内托，用量可达30 g，现代药理证明两药能抑制导管上皮血管内皮增生[19]。桔梗、白芷亦有内托功能，并能降低泌乳功效，可抑制乳腺导管分泌异常。

2.3 补法

补法体现扶正法，适用于疾病后期，邪去正虚，疮口难敛者。明代陈实功《外科正宗》“外科乃破漏之病，最能走泄真气”，强调补法的重要性。补法为治虚之法，经云“虚者补之”，临床见乳房脓肿自溃或切开后久不收口，脓水淋漓，时发时敛，局部有僵硬肿块或红肿溃破，舌质淡红或红，舌苔薄黄，脉弦。治以益气扶正、托里生肌。通过培补正气，助养新生，促进疮口愈合，疾病恢复[20]。常用党参、生黄芪、茯苓、炒白术、山药益气健脾，当归、赤芍、川芎活血散结，取补气血八珍汤之义。另加托药桔梗、白芷以和营托毒。吕培文教授在临床中善用“疮痈圣药”黄芪，黄芪既可补气固表，又可托里生肌，消肿止痛，治疗时与茯苓、白术、党参配伍，大补气血，气引血行，血随气走，气血充足才能生肌收口。但补法在毒邪未尽时慎用，以免留邪为患。

3 外治法

吕培文教授强调，粉刺性乳痈的治疗是一个复杂的过程，若单纯的内治法尚不能奏效，可采用局部外用与整体内服相结合的方法。合理的外治可功达倍至，局部用药可使药力直达病所[21]。初期肿块期宜消，乳房结块红肿者，可外贴芙蓉膏以清热解毒，活血消肿[22]。脓肿期宜托，即内托与外托相结合，除内服托药外可外用缓托祛腐药。脓已成而不溃者，可用铁箍散加复方化毒膏，1∶1 外敷，促其进一步内消，若消之不应，亦有促使其速溃之功，相当于内服透托之法。对于误治失治、病情缠绵日久正邪俱虚的患者，则应以整体扶正为主，乳房局部宜补宜敛[23]。破溃疮面外用甘乳纱条，余处外用紫色消肿加芙蓉膏。破溃期，脓腐较多时可外用朱红膏纱条提脓化腐，生肌收口；若乳房结块皮色暗红，有气血瘀滞之象，外用紫色疽疮纱条活血生肌；后期气血亏虚，脓水清稀，瘘口长期不愈，疮内组织色淡，外用回阳生肌纱条；疮面肉芽组织色淡伴渗出，生长缓慢者，外用甘乳纱条收敛生肌；瘘管较细时用甲字提毒捻提腐生肌[24]。

4 验案举隅

患者，女，41 岁，2019 年5 月14 日初诊，就诊于北京中医医院。患者2019 年3 月出现左乳肿胀疼痛。1 个月后左乳多处破溃，外院予抗生素治疗，结块不消，反增大，穿刺病理提示肉芽肿性乳腺炎。症见：情绪急躁，乏力，多汗，多梦，下肢关节疼痛。查体：双乳不对称，左乳偏大，肿胀明显，皮温不高，左乳皮色略暗红，多处溃口，少量渗出，局部肉芽高突，舌暗，尖边红，脉沉细。中医诊断：粉刺性乳痈。用补托法，益气扶正，和营托毒。方药组成：生黄芪30 g、炒芥子15 g、鹿角霜10 g、陈皮10 g、青皮10 g、枳壳10 g、当归10 g、白芍10 g、柴胡10 g、连翘30 g、白花蛇舌草15 g、虎杖15 g、鬼箭羽10 g、橘叶10 g、王不留行10 g、炒枣仁15 g、炒薏米20 g、生甘草10 g。14 剂，水煎温服，取汁200 mL，每日1 剂，分2 次服。破溃处外用甘乳纱条，外敷紫色消肿膏和芙蓉膏。

2019 年5 月28 日二诊。左乳上方多处溃口范围较前缩小，皮色紫暗，渗出减少，情绪见好，仍有汗出。舌暗尖边红，脉沉细。前方加生黄芪为45 g、丹参15 g、鸡血藤10 g，减连翘为20 g，去青皮、枣仁、虎杖。继续服药2 周，外用药不变。

2019 年6 月11 日三诊，左乳溃口渐愈合，皮色紫暗，局部偏硬，舌淡暗，尖边红，边有齿痕，唇色紫暗，脉沉细，前方加山药10 g、桑寄生30 g、石斛10 g，去连翘、炒薏米、白花蛇舌草。嘱患者每剂药可服用2 d，每晚睡前服用1 次，服药2 个月。停药3 个月后复诊，疮面结块完全愈合，乳房僵块消散，乳房对称。

按语：此案例初诊时已是多处破溃，采用“补托”法，益气扶正，和营托毒。用白芥子温化寒痰，鹿角霜有温补之义，使疾病由阴转阳，陈皮、青皮理气散结。白花蛇舌草、虎杖解毒散结，鬼箭羽破瘀散结。王不留行，橘叶是吕培文教授经验用药，前者可通导管，后者归肝经，加用炒薏米托毒。在二诊时考虑患者久病致瘀，故以活为托。临证时注意血分药的应用。吕培文教授将血分药分三级：一级桃仁、红花类；二级三棱、莪术类；三级虫类药，根据具体情况选择使用。在三诊时以补为主，治疗中注意凉血活血，养血活血加补气补肾。石斛养阴清热，鬼箭羽破瘀，可减轻瘢痕。全程外用芙蓉膏配合甘乳纱条，以活血消肿，生肌收口。通过“消、托、补”三法内外结合治疗，使乳房结块得消，疮面愈合。

5 小结

目前粉刺性乳痈是一类比较难治的疾病，吕培文教授以“消、托、补”为原则立法，并贯穿治疗始终。辨证时注重气血阴阳，这也是其学术思想的特点之一，临床中初期多用消法，以祛邪为目的，不使邪毒结聚、走窜、发展或成脓；中期当以托法，扶助正气，托毒外出。后期正虚，当用补法，恢复正气，补养新生，使疮面早日愈合。“消、托、补”三法虽各有其阶段性，但又是相互联系的，由于病情的发展和变化是错综复杂的，往往需要三法相互结合使用，不能截然分开[25]。比如同一乳房中，多处病灶，一处肿块，另一欲成脓，而他处又可能表现为破溃，这给治疗带来很大的难度，这就需要辨阴阳气血，三法结合。做到消中有托，托中有消，补中有托，补中有清，消补兼施，当温则温，当寒则寒，内外结合，扶正祛邪兼顾，调整机体阴阳气血平衡，达到事半功倍的效果[26]。吕培文教授临证各法活用，在消法中强调辨“阴阳”是辨证的重点，透托中强调以活为托，补托中注意内托药的应用，补法中强调气血的修复。吕培文教授尤重脾胃，“盖疮全赖脾土”，认为脾胃的强弱决定着气血的盛衰，而气血的盛衰则影响着疾病的顺逆、转归。既要根据病情的不同阶段，又要结合全身和局部的不同情况辨证施治，灵活应用，要顺势人体内在的客观情势，发挥其自身的能力，因势祛邪，才能取得比较满意的效果[27]。该病迁延难愈，往往给患者及家庭带来很大的心理负担，在治疗时注意情志的调整，注重心理疏导，让患者减轻焦虑紧张情绪，坦然面对，有既来之则安之的心态，保持良好的心态、充足的睡眠[28]。体现医者“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。吕培文教授认为该病的治疗最能体现临床诊疗思维，要灵活掌握各个阶段的不同特点，活用“消、托、补”三法，并将这种思维方法应用于其他外科疾病的诊疗中去，只要中医同道不断努力，中医的传承及创新将得以真正地体现。