2例胰腺完全断裂患者的诊治体会

黄永刚，顾卯林，郭 吕，朱景元，王恒杰

（南京中医药大学附属昆山市中医院外一科，江苏 昆山 215300）

胰腺属于腹膜后脏器，其横置于腹后壁L1-L2的椎体平面，包括胰头、胰颈、胰体和胰尾四部分。腹部闭合性外伤所致胰腺断裂较为少见[1]。胰腺断裂患者的病死率较高，早期诊断其病情较为困难，易发生误诊，从而可延误其治疗时机。我院在2017 年和2018 年分别收治了1 例胰腺完全断裂患者，现将对其进行诊治的过程及体会报道如下。

1 病历介绍

1.1 病例一

患者刘某，女，21 岁，于2017 年5 月2 日发生车祸致腹部闭合性外伤，逐渐出现持续性腹痛、腹胀的症状，累及后腰背部，休息后无缓解且发生呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性液体，由120 急救车将其送入我院急诊科。入院时该患者存在疼痛面容，其体位为被动体位（蜷曲位），对其进行体格检查发现其上腹部可见散在的瘀青挫伤，其腹平，中上腹压痛明显，并伴有轻度的反跳痛及肌紧张感，其腹部其余部位无压痛，肾区叩击痛呈阳性，移动性浊音呈阴性，肠鸣音弱。其收缩压为110 mmHg，舒张压为70 mmHg ，脉搏为77 次/min。对其进行急诊血常规检查的结果是：白细胞计数（WBC）为13.2×109，中性粒细胞百分比（NEUT%）为90.6%，血红蛋白（HB）的水平为137 g/L，其余血常规指标无明显异常。其血淀粉酶的水平为3500 U/L，尿淀粉酶的水平为12890 U/L。对其进行腹部B 超检查的结果是：腹腔、盆腔积液，肝、胆、胰、脾未见异常。对其进行CT平扫的结果是：胰腺周围存在渗出征象（考虑是胰腺炎），腹腔积液。对其进行CT 增强扫描的结果是：胰周积液，胰腺外伤，胰颈断裂。术前对其病情进行诊断的结果是：胰腺外伤，胰腺断裂。在完善术前的各项准备工作后，在全麻下对该患者进行开腹探查，在探查时可见其腹腔内有约500 ml 的暗红色液体，腹膜后广泛血肿形成，探查其肝、脾、胃、肠未见损伤。电凝切开后腹膜，检查胰腺，证实胰腺颈部全层横断，胰腺组织柔软，主胰管较细。分离胰腺创面的断端后，对近端胰腺创面进行缝合，对胰腺远端进行胰胃套入式吻合处理。在空肠起始段进行小肠造瘘，于胰腺残端及胰胃吻合处放置引流管。术后，常规对其进行补液、抗感染、抑制胰液及胃液分泌等支持治疗，并观察其引流的情况。术后1 周，其引流液中淀粉酶的水平高达115061 U/L，考虑其发生胰漏。继续让其禁食，对其进行胃肠减压，用生理盐水对其腹腔引流管进行持续负压冲洗及引流，并经空肠造瘘管对其进行肠内营养支持。经上述处理后，其胰漏得到有效控制，之后痊愈出院。

1.2 病例二

患者尹某，女，28 岁，于2018 年11 月14 日从高处坠落致全身多处外伤，送至我院急诊科时其已处于昏迷状态。对其进行查体的结果是：面色苍白，皮肤湿冷，腹部稍隆，按压腹部无反应，移动性浊音呈阴性，肠鸣音弱，收缩压为80 mmHg，舒张压为40 mmHg，脉搏为150 次/min 。对其进行血常规检查的结果是：WBC 为4.4×109，NEUT%为27.3%，HB 的水平为118 g/L。对其进行肝功能检查的结果是：血清谷丙转氨酶（ALT）的水平为232 U/L，血清谷草转氨酶（AST）的水平为531 U/L，血清谷氨酰转移酶（GGT）的水平为27 U/L，血清总胆红素（TBIL）的水平为7.5 μmol/L，血清淀粉酶（AMY）的水平为448 U/L。对其进行腹部B 超检查的结果是：肝实质欠均匀，腹腔、盆腔积液。对其腹部进行CT 平扫的结果是：腹腔、盆腔积液。对其病情进行诊断的结果是：失血性休克，腹部外伤，腹腔积液。在全麻下对其进行急诊手术探查，在探查时可见其腹腔内的积血及血凝块约有1500 ml，肝左外叶破碎伴活动性出血，胰头部血肿，血肿部位的直径约为10 cm。分离网膜囊后探查胰腺，清理胰头部的血肿后发现胰腺颈部完全毁损断裂。沿着胰腺体尾部分离后腹膜（注意保护脾动静脉），完整切除胰腺的体尾部，对胰腺颈部残端进行修整后用Prolene 线进行连续缝合及间断加强缝合，在胰床处放置引流管。术后其胰腺残端发生胰漏，对其进行禁食、胃肠减压等处理，用生理盐水对其腹腔引流管进行持续负压冲洗及引流，并加强对其进行抗感染、抑制胰酶分泌及肠内营养支持等治疗，之后其痊愈出院。

2 体会及小结

胰腺位于腹膜后，位置隐蔽，前方有胃肠覆盖，后方受脊柱肌肉的保护。在腹部外伤中，胰腺外伤的发生率相对较低。有报道称，胰腺外伤患者仅占腹部外伤患者总数的1% ～4%[2]。胰腺断裂患者通常缺乏典型的临床表现，其腹部无特异体征，因此诊断其病情较为困难。及早对胰腺断裂患者的病情进行诊断和手术治疗是降低其死亡率、改善其预后的关键[3]。本研究中的患者刘某在发生车祸后其腹部受到撞击，其胰腺在间接撞击后侧椎体后发生损伤，入院后对其进行腹部CT 增强扫描发现其胰腺断裂。本研究中的患者尹某在入院后对其进行腹部CT 平扫未发现其胰腺损伤，对其进行手术探查时发现其胰颈部完全毁损断裂，若术中探查不仔细易导致其胰腺损伤被漏诊。术中对胰腺损伤患者进行处理的方法需根据其伤情而定。本研究中患者刘某的胰颈部完全断裂，其主胰管较细，约为1 mm，对其进行胰肠吻合难以完成胰黏膜和肠黏膜的对接吻合，其术后易发生胰漏，故决定对其进行套入式胰胃吻合术。该患者术后发生胰漏，究其原因可能是胰腺断裂后胰腺组织受到胰液的腐蚀，引起严重的炎症反应及水肿。我们建议，在对患者胰腺的断面进行缝合时应先用prolene 线对创面间断进行“U”形交叉缝合，再对断面进行连续缝合，采用这种双重缝合的方式较为可靠，能降低患者术后胰漏的发生率。本研究中对患者尹某进行手术探查显示其胰腺颈部完全毁损断裂，考虑其胰腺断面组织毁损明显，故将胰腺远端的体尾部切除，对胰腺近端的断面进行修整缝合。术中为了控制损伤，保留其脾脏（特殊情况下可将脾脏一并切除）。术后其并发胰漏可能是因为胰腺断面组织受损所致。

对胰腺损伤、断裂患者进行B 超检查易受到胃肠道内气体的干扰，从而可影响诊断的结果。对患者进行腹部增强CT 扫描能清楚地显示其胰腺的轮廓、损伤的位置及胰腺水肿的程度，了解其胰腺与周围血管的关系，还可显示其腹腔内其他脏器损伤的情况，是早期诊断胰腺外伤的一种可靠手段[4]。本研究中对这2 例患者进行腹部CT 平扫均未发现其胰腺损伤、断裂。对患者刘某进行CT 增强扫描后发现其胰腺断裂，而患者尹某未接受CT 增强扫描，其病情经手术探查才得到确诊。故临床上应对疑似胰腺损伤、断裂患者进行CT 增强扫描。董江宁等[5]研究指出，对于怀疑存在闭合性腹部外伤性胰腺断裂患者不仅要进行CT 平扫，还应对其进行动脉期、胰腺期、延迟期的CT 增强扫描，通过观察胰腺裂口、对比剂外溢等特异性征象来诊断其病情。

综上所述，临床上应对疑似胰腺损伤、断裂患者进行CT 增强扫描，待其病情得到确诊后应根据其损伤情况及早对其进行手术，且术后需警惕其发生胰漏。