1例假鼻疽伯克霍尔德菌致颅骨及脑膜感染患者的临床表现及诊疗经过分析

杨春霞，李鲜丽，李 敏，迟晓伟，晁春梅，杨海秋，李 武

（昆明医科大学第一附属医院感染性疾病科，云南 昆明 650032）

假鼻疽伯克霍尔德菌（Burkholderia pseudomallei）是一种革兰阴性需氧菌，主要分布于澳大利亚北部和亚洲东南部地区[1]。该病菌一般不会感染免疫力正常的健康人。当人体的免疫力下降时，则可能发生假鼻疽伯克霍尔德菌感染。人在感染假鼻疽伯克霍尔德菌后常发生类鼻疽病。此病好发于雨季，其感染途径主要是人破损的皮肤接触含有假鼻疽伯克霍尔德菌的水或土壤[2]。当病菌进入血液后，可引起败血症。患者在感染假鼻疽伯克霍尔德菌后其临床表现多样，且该病菌对多种抗生素具有自然耐药性，因此增加了临床上诊断和治疗假鼻疽伯克霍尔德菌感染的难度。由假鼻疽伯克霍尔德菌引起的颅骨及骨膜感染在临床上十分罕见。2020 年我院收治了1 例鼻疽伯克霍尔德菌致颅骨及脑膜感染患者，现将其临床表现及对其进行诊疗的经过报告如下。

1 病例资料

1.1 基本情况

患者××，男性，34 岁，工人，因“反复发热2 月余，伴头痛1 月余”于2020 年7 月19 日以“发热、头痛查因”收入我院。该患者在3 个月前从我国前往柬埔寨工作，于2个多月前在无明显诱因的情况下出现发热的症状，其体温最高达到39.5℃，无其他不适感。其发病后曾在柬埔寨当地医院就诊，诊断结果不详，用“青霉素、头孢”等药物治疗后其体温降至正常，但仍存在反复发热的情况。其在1个多月前再次出现发热伴头痛的症状，且右侧头顶出现一包块，其再次到当地医院就诊，对其进行相关检查（具体检查项目不详）后未明确其病因，继续对其进行抗感染治疗后其临床症状无好转。因当地医疗条件有限该患者决定回国进行治疗。自发病以来，该患者精神、饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。其既往有高尿酸血症病史。入院后对其进行体格检查的结果是：体温（T）为36.7℃，心率（P）为93 次/min，呼吸频率（R）为18 次/min，收缩压为109 mmHg，舒张压为70 mmHg ；其一般情况可，神志清楚，能够配合检查，咽部无充血，扁桃腺未见肿大或脓点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，右侧头顶可触及一大小为2 cm×2 cm×5 cm 的包块，包块质硬，边界清楚，有压痛感，与周围组织无粘连，该处头皮未见充血或破溃；其双肺呼吸音清，未闻及干性或湿性啰音；其心律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音；其全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张感，肝脾未触及；其神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

1.2 诊疗经过

入院后对该患者进行血常规检查的结果是：白细胞计数（WBC）为10.05×109/L，中性粒细胞计数（N）为6.9×109/L，淋巴细胞计数（L）为2.62×109/L，红细胞计数（RBC）为4.54×1012/L，血红蛋白（HB）的水平为143 g/L，血小板计数（PLT）为250×109/L，血清降钙素原的水平为0.11 ng/ml，血清超敏C 反应蛋白的水平为24.1 mg/L。对其头颅进行轴位、矢状位、冠状位CT 平扫的结果是：右头顶皮下可见椭圆形稍低密度影，范围约为4.2 cm×2.5 cm×1.4 cm（前后径× 左右径×上下径），边缘可见厚壁，邻近的右顶骨可见低密度骨质破坏区，边界不清，累及颅骨全层，邻近的右顶部脑膜稍增厚，脑实质未见异常密度影。结合该患者的病史，首先考虑其发生感染性病变，建议对其进行头颅MRI 检查。对其进行头颅MRI 平扫+ 增强扫描+ 扩散加权成像（DWI）检查+ 三维时间飞跃法磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）检查+磁敏感加权成像（SWI）检查的结果是：1）右顶骨皮下病变，邻近骨质受累，结合其病史考虑其可能存在感染性病变（脓肿形成？），建议治疗后进行复查以排除其他病变。2）脑实质扫描未见异常。3）颅内动脉未见明显异常。结合对其进行MRI 检查的结果，考虑其病情可能是头颅顶部感染浸润颅骨及脑膜？其他待排。用头孢曲松（静脉滴注，每次用药2 g，每天用药2 次）对其进行抗感染治疗，连续用药2 d 后其体温未下降。多科室（神经外科、临床药学科、重症医学科、神经内科）专家对患者进行会诊后，决定为其加用万古霉素（静脉滴注，每次用药1 g，每12 h 用药1 次）进行治疗。连续用药3 d 后其体温仍未下降，且头痛较之前加重，改用美罗培南（静脉滴注，每次用药1 g，每8 h 用药1 次）对其进行治疗，并拟请神经外科专家对其进行手术活检，但其当时不愿接受手术活检。用美罗培南治疗4 d 后其体温恢复正常，头痛明显好转。2020 年7 月30 日对其进行头颅MRI复查的结果显示：1）右头顶颅骨、皮下组织、脑膜异常改变，且改变范围较之前增大，考虑可能发生感染性病变合并脓肿形成，其他待鉴别。2）脑实质未见异常。再次与该患者沟通后决定对其进行手术活检。该患者于2020 年8 月2 日转入我院神经外科，并于8 月4 日接受颅骨病损切除术联合活检术。术后对其进行病理检查的结果是：右顶骨皮下肿物，急性化脓性炎症伴脓肿形成。对其进行脓性分泌物培养的结果是：假鼻疽伯克霍尔德菌阳性。将该患者转回我科，继续用美罗培南对其进行治疗。连续用药14 d 后，其体温恢复正常。停用美罗培南，让其口服多西环素+ 复方磺胺甲恶唑，连续用药2 d 后其体温未出现异常。对其进行头颅MRI 复查的结果显示，其头部病灶已基本清除，右侧大脑半球硬脑膜广泛增厚强化，建议隔期对其进行复查。由神经外科医生对该患者进行评估后准许其出院。

1.3 随访及预后

在该患者出院后继续让其口服多西环素和复方磺胺甲恶唑3 个月，停药后其未出现发热、头痛等症状，定期对其进行血常规检查和肝肾功能检查的结果均未发现异常。在其出院3 个月后对其进行头颅MRI 复查的结果是：右顶部颅骨部分缺如，头皮下见片条状长T2信号影和短T1信号影，内见少许积气，进行增强扫描后无强化，脑实质未见异常。

2 讨论

假鼻疽伯克霍尔德菌具有感染潜伏期长、易扩散、致病力强、培养困难及耐药性强等特点，给临床上诊治假鼻疽伯克霍尔德菌感染增加了难度[3]。有文献报道称，假鼻疽伯克霍尔德菌对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素敏感，对头孢他啶、复方磺胺甲恶唑和四环素类抗生素的敏感性次之[4]。目前，澳大利亚和东南亚国家治疗假鼻疽伯克霍尔德菌感染的标准方案是初期进行1 ～2 周的强化抗感染治疗（使用头孢他啶或碳青霉烯类抗生素），后期用复方磺胺甲恶唑联合（或不联合）多西环素再进行12 ～20周的治疗，以清除病原菌[5]。本研究中在该患者入院后对其进行多次血液细菌培养检查均未能检出病原菌，后对其进行脓性分泌物细菌培养检查才检出假鼻疽伯克霍尔德菌。本研究中用头孢曲松、万古霉素对该患者进行治疗的效果欠佳，用美罗培南对其进行治疗的效果较好，后用复方磺胺甲恶唑和多西环素对其进行巩固治疗的效果也较为理想。这说明，假鼻疽伯克霍尔德菌对美罗培南、复方磺胺甲恶唑和多西环素较为敏感，临床上可用这三种药物治疗假鼻疽伯克霍尔德菌感染。