基于乙癸同源理论探析前部缺血性视神经病变

杨继若，罗向霞，贾琼，康莉，尤斌

前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）是由于睫状后短动脉循环障碍、供血不足导致前部视神经急性缺血缺氧而水肿的眼病[1]，是50岁以上中老年人严重视力障碍或失明的主要原因之一[2]，与高血糖、高血压、高血脂、动脉硬化等全身因素及杯盘比、高眼压等眼部因素密切相关[3-4]。发病急性期，西医综合治疗可一定程度上提高视力、改善视野，但仍无法改变部分患者后期出现局部或整个的视神经萎缩[5]。根据AION发病特点，将其归属于中医“目系暴盲”“视瞻昏渺”等范畴[6]，其发病虽在目系，然本在肝肾二脏，与气血密切相关。文献研究[7]表明，针刺联合中药辨证治疗本病相比常规西药治疗具有毒副作用小、价廉效优等优势，但目前中医针药治疗本病多从气血论治，从肝肾论治者较少，故本文以“乙癸同源”理论为基础探析AION的中医发病机理，提出以肝肾同治为法则的针药结合治疗AION的临床诊疗思路，为临床应用中医药综合防治本病提供一定的参考。

1 乙癸同源的理论内涵

1.1 肝肾母子相生

五行理论认为，肝属木，肾属水，水生木，故肾为肝之母，肝为肾之子。如《素问·阴阳应象大论》[8]云：“肾生骨髓，髓生肝。”张景岳《质疑录》[9]云：“肾者，肝之母；肝者，肾之子。肾肝同病，乙癸同源之意也。”《石室秘录》[10]曰：“肝为木脏，木生于水，其源从癸。”均体现了肝肾在生理功能方面的母子相生关系，是乙癸同源理论的重要基础。现代医学研究[11]发现，滋补肾阴剂左归丸能够促进骨髓干细胞转化为肝细胞，参与肝组织再生修复，发挥“补肾生髓成肝”的作用。

1.2 肝肾精血互化

脏腑理论认为，肝主藏血，肾主藏精，后天之精血均源于脾运化的水谷精微，精能生血，血可化精，一荣俱荣，一损俱损。孙一奎在《赤水玄珠·调经门》[12]中指出：“夫血者，水谷之精气也，和调五脏，洒陈六腑，男子化而为精，女子上为乳汁，下为经水。”《张氏医通》[13]云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”以上均体现了肝肾精血互化的理论。现代医学[14]表明，骨髓是人体主要的造血器官，形成血液的诸多原材料也经由脾脏细胞产生，因此，现代医学血液的生成与中医精血之间相互转换亦有一定的共通之处。另外，肝肾两脏通过正经直接贯通，如《灵枢·经脉》[15]云：“肾足少阴之脉……贯脊属肾，络膀胱。其直者，从肾上贯肝、膈……。”且冲、任、督、带四脉如网穿行于肝肾两脏及两经之间，经气归于肾则生精，归于肝则化血，精与血通过经脉输布全身，滋养脏腑组织[16]，进一步加强了肝肾两经经气互通、精血互化的作用。

1.3 肝肾藏泄互用，阴阳互资

朱丹溪《格致余论·阳有余阴不足论》[17]云：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。”生理上，肝气疏泄正常可促进肾精再生、保证肾气闭藏；肾主闭藏能保证肝气疏泄有度，防止疏泄太过，二者相互为用、相互制约，共同调节机体气血阴阳平衡[16]。肝肾阴阳互资亦是维持肝肾之间协调平衡的重要条件。《景岳全书·传忠录命门余义》[18]云：“然命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”肾育元阴元阳为五脏阴阳之本，肾阳温煦肝阳，可防肝脉寒滞；肾阴滋养肝阴，可涵养肝木，如《医原·五行生克论》[19]曰：“而肾中真阴之气……以养肝木，则木气敷荣，血充而气畅矣。”另肾阴滋养肝阴，亦可制约肝阳，使之不亢，若肾阴亏虚，阴不制阳，水不涵木，则致肝阳上亢，甚则引动肝风。正如叶天士《临证指南医案·卷一·中风》[20]按语云：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”此外，肝肾同居下焦，共寄相火。如朱丹溪《格致余论·相火论》[17]中云：“相火具于人者，寄于肝肾两部。”肝之相火使肝之疏泄、升发有度，肾之相火使肾水不寒，封藏之职无偏。生理上，肝肾精血、阴液充养，则相火守位，无冲逆[21]。

2 从乙癸同源治疗AION的理论基础

2.1 经络基础

AION属中医眼科目系疾病，目系包括西医学上的视路、视神经及其周围组织血管，是产生视功能的重要通路。《证治准绳·杂病·七窍门》[22]曰：“目珠者，连目本，目本又名目系，属足厥阴肝经也。”《灵枢·惑论》[15]指出：“裹挟筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”《灵枢·寒热病》[15]指出：“足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系。”可见，足厥阴肝之本经、足太阳膀胱之直行者均与目系相连。而足太阳膀胱经与足少阴肾经相互络属而成表里关系；督脉起于下极之俞，两络于肾，且与足太阳膀胱经相交，上入于脑而连于目，且与足厥阴肝经交会于巅。如《素问·空论》[23]曰：“督脉者，起于少腹以下骨中央……，与巨阳中络者合……贯脊属肾；与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑……入循络肾；其少腹直上者……上系两目下之中央。”由上可知，目系通过足太阳膀胱经、足厥阴肝经、督脉与肝肾间接联络，是肝之血、肾之精上输于目，滋养目系的经络基础。

2.2 脏腑基础

2.2.1AION与肝脏的联系 《素问·金匮真言论》[23]曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目……”即目为肝之外候，为目疾从肝论治提供了一定的理论依据。肝主藏血，《素问·五脏生成篇》[23]有“肝受血而能视”之论；肝主疏泄，其中心环节是调畅气机，进而调节血的输布、运行。若肝气舒畅条达，则脏腑经络之气血运行畅通，升降出入协调平衡，从而维持全身机能的有序进行。正如《灵枢·脉度》[15]云：“肝气通于目，肝和则能辨五色矣”；《审视瑶函·目为至宝论》[24]曰：“真血者，即肝中升运于目轻清之血，乃滋目经络之血也……真气者，即目中经络往来生用之气……大和宜畅，少有郁滞，诸病生焉。”充分表明了肝与目的联系。AION病位主要在前部视神经，后可累及视网膜，出现特征性视野缺损。而中医眼科名家陈达夫先生首次将《伤寒论》 的六经辨证体系应用于中医眼科，认为视神经、视网膜、虹膜、睫状体及晶状体悬韧带当属足厥阴肝经[25]；另邱礼新在陈老基础上又提出眼底病的“内五轮”假说，指出视神经及视网膜神经上皮层均内属于肝[26]。进一步为AION从肝论治提供了理论依据。

2.2.2AION与肾脏的联系 《素问·六节藏象论》[23]云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”目系连目珠，通于脑，脑为髓海，肾藏精生髓，构成了“眼珠—目系—脑—肾”为一体的密不可分的关系，是产生视觉功能的重要基础[27]。正如王清任《医林改错·脑髓说》[28]曰：“精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓……两目即脑汁所生，系如线，长于脑，所见之物归于脑。”《审视瑶函·目为至宝论》[24]曰：“真精者，乃先后二天元气所化精汁，先起于肾，次施于胆，而后及乎瞳神也。”瞳神广义上包括晶珠、神膏、视衣、目系、神光、真血等有形、无形之物，为五轮学说之水轮，归肾与膀胱。《证治准绳·杂病·七窍门》[22]认为瞳神“乃先天之气所生，后天之气所成，阴阳之妙用，水火之精华”。其中，神光即西医学之视功能，《审视瑶函·内外二障论》[24]曰：“五脏之中，惟肾水神光，深居瞳神之中，最灵最贵，辨析万物，明察秋毫。”可见，瞳神内含阴阳，受肾精滋养、命门之火温煦，故肾精充足，髓海丰满，命门火壮，则目系得以滋养，神光充沛而发越如常，是产生视觉的基础和条件。

由上可知，目系疾病可归属于肝、肾二脏，受肝气的调节和肝血、肾精的滋养从而发挥正常的视物功能，是AION肝肾同治的脏腑基础。

3 从乙癸同源论治AION

朱宁云[28]认为，AION多因外感六淫或内伤七情，使肝火内盛，循肝经上扰于目，灼伤目系而发；或使肝失调达、气机郁滞，阻塞目络，神光受遏而发。郝小波[29]也认为，肝郁气滞是本病发病之始动，目系瘀塞是发病之关键。本病好发于50岁以上的中老年患者，本属肝肾不足，又因肾为肝之母，肝肾藏泄互用，《素问·上古天真论》[23]曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”的记载，故而笔者认为，本病患者总以肾虚为本，肝之疏泄无度发为本病的根本乃肾之闭藏失司，无力制约。肝之疏泄无度可直接影响全身气机，进而影响肾精的再生及肾气的闭藏，致目系瘀塞或失养；内伤七情致肝火内盛，煎熬阴血，损伤肾阴，致使虚火内生，同时挟肝火循经上扰目系，亦可发为本病，此即子病犯母。故治疗当遵循“实则泻其子”的法则，如《医宗必读》[30]记载：“北方之水，无实不可泻，泻肝之所以泄肾。”即疏肝气、泻肝热，同时以针刺为疏导气血之利器畅达眼周及全身血络以标本兼治。何琳华[31]对20例AION患者以肝俞、胆俞、膈俞刺络拔罐放血法治疗为主，同时联合口服柴胡疏肝散加减及针刺穴位治疗，3个疗程后，患者视力较前明显提高，视野、视神经纤维层厚度及中医证候较前明显改善。王鑫[32]采用丹栀逍遥散加减联合针刺以疏肝泻热、活血通络治疗25例AION患者，结果表明，针药联合相比西医常规治疗可更有效地改善AION患者的视力和视野缺损范围。此外，笔者认为，本病在疏肝泻热、活血散瘀的基础上兼固肾气，可进一步制约肝气，使之疏泄有度，从而使机体气血阴阳重归平衡。

韦企平[33]认为，AION主要病机除情志郁闷、肝郁气滞、血脉瘀阻外，素体阳亢、阴不制阳、脉络瘀阻，年老体弱、肝肾阴亏、虚火上炎亦是本病发生的重要基础。正如《素问·上古天真论》[23]云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……；丈夫七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极……”《灵枢·天年篇》[15]记载：“五十岁……肝气始衰，目始不明。”《审视瑶函》[24]云：“大抵目病，由肝肾之本虚，而后标病始发于目。”《景岳全书·邪风》[18]指出：“经云人年四十而阴气自半，正以阴虚为言也。”可见，年过四十，肾阴不足、肝阴失养，致肝阳上亢、虚火上炎、上扰目系；或年过五十，肝虚血少、肾衰精亏致目络虚损、目系失养均是发生AION的重要病因病机。而肝肾母子相生、精血互化、阴阳互资，故治疗时当遵从“虚则补其母”的法则，如《医宗必读》[30]记载：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。”即补肾精、滋肾阴以益肝血、养肝阴，同时兼潜肝阳、降虚火以明目系。侯雅慧[34]采用中药补益肝肾剂及桃红四物汤联合针灸治疗32例AION患者，临床总有效率为97.78%。赵娣[35]选用明目地黄汤以滋补肾阴、柔肝明目治疗肝肾阴虚型AION，结果表明，相比银杏叶提取物，明目地黄汤可显著提高患者的视力、视野平均视敏度，减少视野平均缺损。此外，韦企平[36]常选四物五子汤益肝肾、补肝血治疗肝肾阴虚型AION，选天麻钩藤饮加减以补肝肾、潜肝阳治疗肝阳上亢型AION。

4 小结

综上，AION病位在目系，病机总属肝肾失调，气血逆乱，病因多属郁、瘀、虚，病性虚实错杂，血瘀既为病理产物又可作为致病因素存在于疾病始终。可从经络、脏腑共同入手，化瘀通络使目中脉道通利，调补肝肾使机体气血阴阳归于平衡。另肝肾同居下焦，在生理上母子相生、精血互化、藏泄互用、阴阳互资，病理上相互影响，故在治疗上基于“乙癸同源”的理论，衍生出了“肝肾同治”的治疗法则，为今后临床综合治疗本病提供一定的思路及理论依据。