食管癌前哨淋巴结预测颈部淋巴结转移的研究进展

熊茂森，黄进启，向 水，蔡彦力

（湖北民族大学心胸外科，湖北 恩施 445000）

近年来，尽管我国部分地区食管癌（ESCA）的发病率呈下降的趋势，但我国食管癌的发病率仍高于全球的平均水平[1-2]。以手术为主的综合疗法是目前治疗食管癌的主要手段，可有效清除病灶、控制患者病情的进展[3]。然而在食管癌根治术中是否应该进行颈部淋巴结清扫，目前尚无定论。究其原因主要是，当下尚缺乏有效的手段来对患者的颈部淋巴结隐匿性转移做出准确判断。有研究人员提出，可将胸内喉返神 经 旁 淋 巴 结（Intrathoracic recurrent laryngeal nerve paralymph nodes，RLNLNs）当做食管癌的前哨淋巴结，用于预测食管癌发生颈部淋巴结转移的情况，为判断手术中对食管癌患者颈部淋巴结进行清扫的范围提供指导[4]。

1 食管癌颈部淋巴结转移的意义

颈部淋巴结转移和复发是造成食管癌患者预后不良的重要因素。目前，胸外科领域中对食管癌进行手术治疗常用的方法是胸、腹二野淋巴结清扫术（（Two field lymph node dissection，2FL）或颈、胸、腹三野淋巴结清扫术（Three field lymph node dissection，3F）[5]。进行扩大淋巴结切除术尽管可以避免遗漏阳性淋巴结，降低患者病情的复发率，但也会使部分没有发生淋巴结转移的患者承受扩大化的手术创伤，增加其喉返神经损伤等相关并发症的发生率和术后死亡率，影响其术后的生活质量[6]。为了提高疾病治愈率和患者术后的生活质量，临床上应结合患者的病情为其制定个性化的治疗方案。目前，为多数食管癌患者选择淋巴结清扫术式的主要参照标准之一是其术前发生肿瘤颈部淋巴结转移的情况。对于经术前检查怀疑或经病理检查证实有肿瘤颈部淋巴结转移的患者，对其施行3-FL，反之则对其施行2-FL[7]。因此，术前准确判断颈部淋巴结有无肿瘤转移至关重要，会直接影响到术中淋巴结清扫术式的选择。

2 食管癌颈部淋巴结转移的诊断手段

2.1 超声检查

日本食管疾病协会综合考虑边界、内部回声、淋巴结大小和形态学表现等建立了诊断肿瘤颈部淋巴结转移的量化指标。该机构推荐的诊断肿瘤颈部淋巴结转移阳性的标准为：颈部淋巴结的内部回声不均匀；病灶的边界清楚；长径＞5mm；短径/ 长径＞0.5。应用上述标准诊断肿瘤颈部淋巴结转移的准确率、灵敏度及特异性度分别为87.7%、71.4% 及100%[5,7]。总的来说，尽管进行超声检查在诊断肿瘤颈部淋巴结转移方面的准确度值得肯定，但该方法的准确度与检查设备、检查者的经验等因素关系密切，且目前仍缺乏统一的诊断标准。

2.2 电子计算机断层扫描（CT）和正电子发射断层扫描（PET）/CT 检查

研究显示[8]，CT 的分辨率较低，且易对因患结核、发生炎症性病变等引发的肿大淋巴结做出误诊，增加诊断肿瘤颈部淋巴结转移的假阳性率。PET/CT 的空间分辨率较低，对于发生肿瘤转移微小淋巴结的诊断能力有限。肿瘤周围淋巴结对FDG 的吸收与原发肿瘤对FDG 的吸收存在相互影响，使得PET/CT 检查在鉴别微小淋巴结肿瘤转移方面的灵敏度及特异度也不高，分别为49% ～57%、81.1%～87.7%[9-10]。可见，尽管CT 检查和PET/CT 检查在诊断原发肿瘤及肿瘤远处转移方面有较大优势，但难以有效鉴别发生肿瘤转移的微小淋巴结。

2.3 超声内镜（EUS）检查

随着高分辨率内镜的问世及逐步推广，EUS 检查在诊断肿瘤淋巴结转移方向的价值日益凸显。用EUS 检查诊断食管癌淋巴结转移的灵敏度为42% ～100%，特异性为70% ～91%，其效果优于进行CT 检查[11-13]。然而，EUS的超声穿透深度约为5cm，只能在靠近食管壁时才能检测到淋巴结，难以对发生肿瘤远处转移的淋巴结做出有效诊断，其在临床上的实际应用受到一定程度的限制，无法作为术前鉴别诊断食管癌颈部淋巴结良恶性的首选方案。

3 SLN 的概念及应用价值

Gould 等[14]于1959 年研究腮腺癌淋巴转移时率先提出SLN 的概念。他们将SLN 定义为原发肿瘤必经的首站淋巴结，即原发肿瘤引流区中的首组淋巴结。该观点主要基于以下2 项假设：其一，有1 个或若干个特定的淋巴结始终为淋巴引流的首站淋巴结，同时特定肿瘤的淋巴引流具备连续性；其二，肿瘤在发生转移时总是会首先抵达某个淋巴结，且无法越过该淋巴结发生转移[15]。

随着SLN 这一崭新概念的提出，在过去的几十年里其被逐步应用于乳腺癌等多种癌症的检查中，成为预测患者肿瘤淋巴结转移状态的崭新手段[16]。陈登峰[17]将前哨淋巴结活检（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）结果用于判断患者腋窝淋巴结的肿瘤转移情况。以腋窝淋巴结病理活检作为金标准，他发现使用SLNB 结果预测乳腺癌患者腋窝淋巴结肿瘤转移的准确率高达92.9%，灵敏度和特异性分别为81.6%、100%。一项Meta 分析结果显示[18]，SLNB 用于预测口腔癌颈部淋巴结转移的灵敏度、特异性分别为91%、100%，在判断口腔癌颈部淋巴结转移方面具有较高的临床应用价值。

4 食管癌SLN 在预测颈部淋巴结转移中的应用价值

4.1 食管癌SLN 概念的提出

与乳腺癌等其他癌症相比，目前关于SLN 理论在食管癌中应用价值的研究起步较晚。21 世纪初，日本学者首次提出了“SLN 导航的食管癌手术”的概念[19]。有部分学者认为食管癌淋巴结引流的特点较为复杂，食管癌淋巴结转移并不总是遵循从近到远的顺序规律，而是随机、多向、跳跃的，因此不能像黑素瘤、乳腺癌那样利用SLN 的概念确定食管癌相关手术中淋巴结切除的范围。但也有学者指出，尽管是在食管这样一个较为复杂的解剖结构上，SLN概念仍然适用。Burian 等[20]在2004 年观察了将前哨淋巴结清扫术应用于食管下段和贲门腺癌患者中的初步结果，证实其对于早期肿瘤有良好的治疗效果，并认为进行SLN定位和检测有利于为Barrett 食管、早期食管下段和贲门腺癌患者提供个性化的手术治疗方案。

4.2 食管癌SLN 对颈部淋巴结转移的预测价值

RLN LNs 是食管癌最易发生转移的淋巴结，且其与患者的预后密切相关[21-22]。任光国等[23]分析了124 例胸段食管癌患者的临床和病理资料，发现其中有近1/3 的患者发生了RLNLNs 转移，尤其是病灶在胸上段、低分化、浸润深的食管癌发生RLNLNs 转移的几率更大。此外，解剖学结构表明，纵隔RLNLNs 处于颈胸交界区，是胸内最高的淋巴结，能通过淋巴导管与颈部淋巴结直接交通。因此，有部分学者开始尝试将RLNLNs 当做评估食管癌颈部淋巴结转移的SLN，用其预测颈部淋巴结有无转移，进而指导是否需要为患者施行二野或三野淋巴结清扫。李成林等[24]采用Logistic 回归分析法研究了126 例胸段食管鳞癌术后区域淋巴结转移患者的资料，发现肿瘤RLNLNs 转移是食管鳞癌颈部淋巴结转移的高危因素。叶凯等[25]指出，发生肿瘤RLNLNs 转移的食管鳞癌患者，其肿瘤颈部淋巴结转移率达51.2%，对喉返神经旁淋巴结进行检测有助于指导是否对食管鳞癌患者施行颈淋巴清扫术。杨扬等[26]、沈国义等[27]的研究指出，食管癌位于胸上段时，未观察到肿瘤RLNLNs转移与颈部淋巴结转移有明显相关性；当食管癌位于胸中下段时若有RLNLNs 转移，则肿瘤颈部淋巴结的转移率较高。国外学者Tabira 等[28]研究指出，在86 例食管胸段鳞癌患者中，肿瘤RLNLNs 转移检测结果呈阳性、阴性患者的食管癌颈部淋巴结转移率分别为43.5%、11.1%，二者差异显著；进一步将肿瘤RLNLNs 转移情况用于预测颈部淋巴结转移状态，结果显示其灵敏度和特异性分别为58.8%、81.2%，证实肿瘤RLNLNs 转移确实是肿瘤颈部淋巴结转移可靠、有力的预测因子。Takeuchi 等[29]报道了一种定位食管癌中SLN 的辐射引导技术。他们收集了75 例术前诊断为T1N0M0、T2N0M0 的食管癌患者，并对其进行相关的检查。检查结果显示，其中有71 例（95%）患者被确诊有SLN 肿瘤转移；而在33 例存在肿瘤淋巴结转移的患者中，有29例（88%）患者SLN 肿瘤转移的检查结果呈阳性；用该技术诊断肿瘤SLN 转移的准确率高达94%。由此可见，食管癌RLNLNs 转移对胸中段或胸下段食管癌发生颈部淋巴结转移有重要的预测价值，不管哪侧胸内RLNLNs 发生肿瘤转移，都应对两侧颈部实施淋巴结清扫术。

5 总结

综上所述，胸内喉返神经旁淋巴结与食管癌患者颈部淋巴结状态存在相关性，可作为食管癌前哨淋巴结用于预测颈部淋巴结状态，并对是否行颈部淋巴结清扫具有一定的指导意义。对于胸中段或胸下段食管癌患者，若前哨淋巴结检查呈阳性可行三野淋巴结清扫术（3-FL），若前哨淋巴结检查呈阴性可行二野淋巴结清扫术（2-FL），但其价值仍需要更多、更大规模的临床研究证实。我们相信在今后时间内，随着不断增多的回顾性、前瞻性实验结果的证据支持与科学技术的发展与进步，将来会对食管癌病人的术中准确诊断与个体化微创手术治疗有所帮助，除了能够达到规范食管癌术式，还可实现个体化治疗病人目的。