肱骨大结节骨折的手术治疗进展

香钰鸿，方康权

（广西钦州市中医医院骨伤科，广西 钦州 535099）

肱骨大结节骨折属于肱骨近端骨折。肱骨大结节骨折可单独发生，也可与肩关节脱位同时发生，或与其他类型的肱骨近端骨折一同发生。肱骨大结节骨折患者占肱骨近端骨折患者总数的20% 左右。有研究指出，有7% ～15%的肩关节前脱位患者合并有肱骨大结节骨折[1]。肱骨大结节骨折主要是由直接暴力或间接暴力作用于肩部所致。患者在跌倒时肩部着地或被重物直接撞击肩部时，其肱骨大结节会猛烈撞击肩峰，易导致其发生无明显移位的肱骨大结节粉碎性骨折。当患者跌倒且其上肢处于外展外旋位时，其冈上肌、冈下肌会突然收缩，易导致其发生移位明显的肱骨大结节撕脱性骨折[2]。过去，临床上对肱骨大结节骨折患者主要是进行保守治疗。对于骨折端移位明显的肱骨大结节骨折患者来说，对其进行保守治疗易导致其骨折端愈合不良，使其出现肩关节失稳、疼痛、功能障碍等后遗症[3]。Bob 等[4]研究指出，肱骨大结节是肩袖肌肉的附着点，在对骨折端移位明显的肱骨大结节骨折患者进行治疗时若处理不当，会导致其并发肩袖相关性疾病（如肩关节功能障碍、肩峰撞击或慢性疼痛等），可严重影响其肩关节的功能。目前，骨科医生多主张对骨折端移位超过5 mm 的肱骨大结节骨折患者进行手术治疗。临床上治疗肱骨大结节骨折的术式有钢板内固定术、可吸收螺钉内固定术、锚钉内固定术、张力带内固定术等[5-6]。在本文中，笔者主要是对肱骨大结节的解剖特点、肱骨大结节骨折的分型及手术治疗进展做一综述，以期为临床上治疗该病提供参考借鉴。

1 肱骨大结节的解剖特点及肱骨大结节骨折的分型

1.1 肱骨大结节的解剖特点

人体肱骨的大小结节是肩袖肌肉网的附着点。肱骨大结节可分为上、中、下三个面，分别为冈上肌、冈下肌及小圆肌的止点，与肩胛下肌共同构成肩袖的袖状结构。其中冈上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部，其作用是带动肩关节外展；冈下肌起自冈下窝，其一部分被三角肌和斜方肌覆盖，肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节的中部，其作用是带动肩关节外旋；小圆肌位于冈下肌的下方，起自肩胛骨外侧缘背面，止于肱骨大结节的下部，其作用也是带动肩关节外旋。冈上肌、冈下肌和小圆肌均止于肱骨大结节，三者共同维系着肩关节的外展、外旋等功能。对于肱骨大结节骨折患者来说，有效地复位其骨折端并提高其骨折端愈合的质量对促进其肩关节功能的恢复至关重要。

1.2 肱骨大结节骨折的分型

目前，临床上常采用骨折AO 分型标准和肱骨近端骨折Neer 分型标准对肱骨大结节骨折进行分型。根据骨折AO分型标准，可将肱骨大结节骨折归于肱骨近端骨折A1 型，又可将其细分为A1-1 型（骨折端无明显移位）、A1-2 型（骨折端明显移位但无肩关节脱位）和A1-3 型（骨折端明显移位并伴有肩关节脱位）[7]。Neer[8]根据骨折的部位、数目及骨折端移位的程度将肱骨近端骨折分为一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折。肱骨大结节骨折属于二部分骨折（即骨折端移位＞1 cm 或成角畸形＞45°）。

2 肱骨大结节骨折的手术方式

目前，临床上常采用钢板内固定术、可吸收螺钉内固定术、锚钉内固定术、张力带内固定术等手术治疗肱骨大结节骨折，这几种手术方式各有利弊。

2.1 钢板内固定术

临床上在采用钢板内固定术治疗肱骨大结节骨折时，通常经三角肌与胸大肌的间隙入路。这种入路方式虽然能清晰地暴露手术区域，牢固地固定骨折端，但术中需要剥离较多的软组织，且使用的肱骨近端锁定钢板的面积较大，易导致患者术后并发肩峰撞击综合征。近年来，随着骨科手术器械的发展及损伤控制理念的普及，临床上开始采用微型解剖锁定钢板内固定术治疗肱骨大结节骨折。相关的研究证实，对肱骨大结节骨折患者进行微型解剖锁定钢板内固定术可取得良好的效果，能促进其骨折端的愈合，降低其术后肩峰撞击等并发症的发生率[9-11]。微型解剖锁定钢板具有重量轻、厚度薄、体积小等优点。临床上常用的微型解剖锁定钢板有低切迹锁定微型钢板、足部X 形AO 微型钢板和新型的网状解剖型微型锁定钢板等。用微型解剖锁定钢板内固定术治疗肱骨大结节骨折时剥离的软组织较少，可有效地保护骨折部位的血供，还能根据肱骨大结节的解剖形态对钢板进行塑形，使钢板与肱骨大结节有效地贴合，进而可起到更好的固定效果。用微型解剖锁定钢板内固定术治疗肱骨大结节骨折具有创伤小、稳定性好、固定牢靠及术后患者肩峰撞击的发生率低等优点，尤其适用于肱骨大结节粉碎性骨折患者或合并有骨质疏松症的肱骨大结节骨折患者。

2.2 可吸收螺钉内固定术

临床上在采用可吸收螺钉内固定术治疗肱骨大结节骨折时，常用的入路方式有经三角肌与胸大肌间隙入路、肱骨近端外侧三角肌纵行劈开入路等。该术式特别适用于骨质质量较好的患者或肱骨大结节骨折块面积较大的患者。对肱骨大结节骨折患者进行可吸收螺钉内固定术时无需完全剥离其骨折部位的软组织，对其造成的创伤较小，且日后无需对其进行二次手术将螺钉取出。用该术式治疗肱骨大结节骨折的优点有[12-13]：1）手术切口较小，对患者造成的创伤较轻（其三角肌损伤较轻，术中腋神经损伤的发生率也较低），其术后恢复较快。2）该术式既是治疗手段又是诊断手段，可于肩关节镜下发现部分骨骼与软组织的微损伤（如肩袖损伤、肩胛盂唇损伤等），以便于术中一同进行处理。3）术中可根据患者的病情判断是否需要对其进行肩峰成形术，能降低其术后肩峰撞击等并发症的发生率。但对于骨质疏松严重的患者或肱骨大结节骨折块面积较小的患者来说，对其进行可吸收螺钉内固定术时固定骨折块较为困难，易因螺钉的切割作用而加重骨折块破碎的程度，或因骨质疏松而导致固定效果不佳。因此，临床上应根据肱骨大结节骨折患者的实际情况判断能否对其进行可吸收螺钉内固定术。

2.3 张力带内固定术

用张力带内固定术治疗肱骨大结节骨折可获得较好的力学稳定性。张德刚等[14]研究指出，对肱骨大结节骨折患者进行张力带内固定术可将其骨折部位的张力、分散力有效地转化为凝聚力、动力，进而可保持其骨折端的稳定性，降低其术后有发生医源性肱骨外科颈骨折的风险。吴京亮等[15]采用空心钉配合缝线张力带技术对12 例肱骨大结节骨折患者进行治疗，结果显示，术后其伤口均一期愈合，均未出现伤口感染等并发症，术后2 ～4 个月内其骨折端均完全愈合，其美国加州大学洛杉矶分校评分标准的平均评分为（33.65±3.83）分，其治疗的优良率高达91.7%。这说明，用空心钉配合缝线张力带技术治疗肱骨大结节骨折的疗效确切。但杨国勇等[16]研究指出，与用螺钉内固定术治疗肱骨大结节骨折相比，用张力带内固定术治疗该病在维持骨折端的稳定性方面较差。还有报道称，对肱骨大结节粉碎性骨折患者进行张力带内固定术难以保持其骨折块之间的稳定性，其在进行早期康复锻炼后有发生骨折块移位的风险[17]。

2.4 锚钉内固定术

锚钉内固定术是目前骨科和运动医学科常用的术式之一。在对肱骨大结节骨折患者进行锚钉内固定术时，可通过其三角肌- 胸大肌入路，或纵行劈开其三角肌入路，还可在肩关节镜的辅助下完成手术操作。在所用类型的锚钉内固定术中，双排锚钉缝合桥内固定术应用最为广泛。双排锚钉缝合桥内固定术最初被临床上用于修补受损的肩袖，可使肩袖止点呈片状、足印样连接，而非单纯的肌腱组织与骨组织的线样连接，能完好地修复及重建肩袖肌腱止点的附着区域，增加肩袖的有效接触面积及附着力，进而可促进肩关节功能的恢复。Baums 等[18]研究指出，用双排锚钉缝合桥内固定术治疗肩袖损伤能有效地降低锚钉缝合线的扭转与剪切效能，增强重建组织的聚合强度。锚钉的重量较轻，体积较小，在置入后可较好地附着在肱骨大结节的骨皮质内，不会使骨折块及其周围的软组织产生激惹反应，且锚钉与骨组织的兼容性良好，日后无需进行二次手术将锚钉取出。有研究指出，与用单排锚钉缝合桥内固定术治疗肩袖损伤相比，用双排锚钉缝合桥内固定术治疗该病能更好地固定肩关节，分散肩部的应力，提高肩关节的生物力学稳定性。白云鹏等[19]将40 例老年单纯性肱骨大结节骨折患者分为试验组与对照组，分别采用双排锚钉缝线桥固定术与多枚空心拉力可吸收螺钉内固定术对试验组患者与对照组患者进行治疗，结果显示，试验组患者术后并发症的发生率、术后24 个月Constant-Murley 肩关节功能的评分和视觉模拟评分法（VAS）的评分及二次手术的发生率均优于对照组患者。这说明，用双排锚钉缝合桥内固定术治疗单纯性肱骨大结节骨折可取得良好的效果。但用该术式治疗肱骨大结节骨折也存在一定的弊端，如术后患者可能出现缝合线断裂、锚钉钉道破坏、锚钉或缝线对肩袖造成切割效应及内固定松动失效等情况。尤其是在采用双排锚钉缝合桥内固定术治疗骨质疏松性肱骨大结节骨折时，出现上述弊端的可能性较高[20]。

3 小结

肱骨大结节骨折属于肱骨近端骨折。目前，临床上常采用钢板内固定术、可吸收螺钉内固定术、锚钉内固定术、张力带内固定术等术式治疗肱骨大结节骨折。用这几种术式治疗肱骨大结节骨折各有利弊，临床上应结合患者的年龄、骨折的类型、骨质疏松的情况、骨折移位及粉碎的情况、是否合并有肩袖损伤或肩关节盂唇损伤及患者的要求与期望值等为其选择合适的手术方式，以提高其疗效，降低其术后并发症的发生率，缩短其术后康复的时间。