葛正行教授治疗慢性阻塞性肺疾病的临证思想总结

陈 威，石以石则，张明昌，谌小军，刘 宏，葛正行，李 波

（1.贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550002；2. 眉山肿瘤医院，四川 眉山 620000；3. 贵州中医药大学第二附属医院呼吸内科，贵州 贵阳 550001）

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是以持续气流受限为主要临床特征的一种气道慢性炎症反应性疾病。据调查，在我国年龄＞40 岁的人群中，慢阻肺患者约占13.7%。罹患慢阻肺是导致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病最为常见的病因[1]。此病的发生可严重降低患者的劳动能力和生活质量，为其家庭带来沉重的经济负担。降低慢阻肺的发病率、避免此病患者的病情急性发作、延长其病情处于缓解期的时间是临床上防治慢阻肺的重要目标。在中医历代医学典籍中，虽然没有针对慢阻肺的确切病名，但结合此病患者咳嗽、咯痰、喘息、胸胁胀满等临床症状，应将此病归为“肺胀”的范畴。《寿世保元·痰喘》中说：“肺胀喘满，胸高气急，两胁煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嘎不响，痰涎壅塞”。葛正行教授从事呼吸系统疾病防治工作30 余年，对慢阻肺的诊疗有独到的见解。他指出，采取补虚顺气、化痰祛瘀诸法治疗慢阻肺，可使脏腑充实，气机畅达，痰化瘀消而无致病之机，从而可减少患者病情急性发作的次数，改善其预后。笔者有幸随师侍诊，学有所获，兹将葛正行教授治疗慢阻肺的相关经验介绍如下。

1 慢阻肺的基本病机

1.1 气虚而滞

正气存内，邪不可干[2]。葛正行教授提出，正气亏耗，卫外不固，反复感邪，使诸脏亏虚，运行无力，这是慢阻肺发生的前提。肺为华盖，开窍于鼻，外合皮毛，邪从口鼻皮毛而入，首先犯肺。“肺虚，为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀”，故肺胀之病，首在肺虚。脾为肺之母，肺病日久，必致脾气亏虚，运化失常，使患者出现咯痰、纳差之症。肺为气之主，肾为气之根，久病肺虚及肾，金不生水，则肾气衰惫。诸脏亏虚，运行乏力，则气机滞涩，因虚而滞，可使患者出现虚实夹杂之症。

1.2 肺痰、脾痰、肾痰

气能生津、行津、摄津。气机畅达是人体津液正常代谢的必要条件。《景岳全书》中说：“脏腑病，津液败，留而为痰”。对于慢阻肺患者而言，气虚而滞，水湿不化，饮停日久，痰湿内生，则咯痰稀稠，胸痞纳呆[3]。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本”。故葛正行教授提出，肺胀者应以肺痰、脾痰、肾痰论治。肺痰者，多见于慢阻肺发生的早期。因肺卫不固，易受外邪，可使肺失宣肃、津液不布，停积于肺，凝聚为痰。脾痰者，由肺虚日久，子盗母气，脾失健运，水湿不化，饮停为痰，使患者伴发纳差、便溏等症。肺脾气虚，痰湿内生，外感六淫，病情迁延，日久累及于肾，肾失蒸腾，津液不归正化，则为肾痰，见畏寒肢冷、痰涎清稀。

1.3 虚瘀、痰瘀

气为血帅，肺胀者气虚而滞，血行滞涩，停积为瘀[4]。葛正行教授认为，对于肺胀的血瘀证，应从气虚血瘀和痰瘀互结两个方面对其病机进行分析。首先，气虚推动无力，气机不畅则血停为瘀。其次，气虚痰浊内生，痰为有形湿邪，易阻气机，脉道不利，可使血行滞涩，由痰生瘀。津血同源，血不利则为水，瘀血停积脉络，亦妨碍津液气化，可使水湿内聚，饮停为痰。正如《血证论》中所言：“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降。气壅则水壅，水壅即为痰饮”。痰瘀交结，相互滋生，既可阻滞气机，又可加重气滞，生痰留瘀，使慢阻肺患者的病情迁延不愈。

2 慢阻肺的临证分类治疗

2.1 正虚的分脏论治

慢阻肺患者，其病机为气虚而滞，其病情迁延难愈[5]。临证当以扶正补虚为主要治则。扶正应辨明脏腑，精准用药，切不可滥用滋补药，否则可助长病邪，使患者的病情加重。肺脾两伤，痰湿内生，可导致慢阻肺患者的病情不断发展。故葛正行教授提出，慢阻肺病程中凡见咳嗽、咯痰，皆可补肺益气，使用党参、黄芪、沙棘、红景天之类的药物对其进行治疗。黄芪、党参均可入肺经、脾经，既可直接补肺，以治脏虚，加强肺卫藩篱之固，以御外邪，又可健脾益气、培土生金，复脾胃健运之功，以助气化。沙棘可健脾益气、祛痰活血，红景天可益气活血、止咳平喘。将沙棘和红景天联用，可补肺益气、消痰祛瘀。肺虚久咳，必伤阴液，患者可出现痰少难咯、咯血、潮热盗汗等症，用药应酌情减少黄芪，予以沙参、麦冬，以滋阴润肺生津。若患者气虚、阴虚之症较为明显，则属于气阴两虚之证，应予以太子参、西洋参，以补气养阴生津。久病肺虚，必及于肾，可见上气喘满、呼吸浅快。气虚及肾者，可予补肺汤，以补肺益肾、止咳平喘。同时应酌情加入沙棘、红景天、刺五加，以增强补气之功效。阴虚及肾者，应予以六味地黄丸，以滋阴补肾纳气。此外，可加入天冬、麦冬、沙参，以补气养阴润燥；加入五味子、乌梅、煨诃子可敛肺止咳益阴。金水相生，则阴伤自平。肺肾气阴两伤者，应予以七味都气丸，以补肾纳气敛阴。加入黄精、百合等益气养阴之品，可使津生气足而虚证自除。肺肾久病未愈，气虚及阳，肺肾阳虚，患者喘促的症状明显且伴有水肿、小便不利等症，应予以金匮肾气丸，以补肾温阳、化气利水。酌情加入沉香、白果、紫石英，可纳气平喘。肺胀者因虚而滞，临证遣方，亦可加入陈皮、砂仁、佛手之类药物，以理气疏壅、补虚顺气，通补兼施，以通为补，以补助通。

2.2 痰湿的分脏论治

在慢阻肺发病的早期，患者的肺失宣肃，津停胸肺，凝而为痰，临床辨证当为肺痰。肺为娇脏，易受寒热，由寒而生者属寒痰，应予以茯苓、薏仁、葫芦，以利水，祛除生痰之源。法夏、苏子、白芥子可燥湿，消已生之痰。由热而成者属热痰，应予以竹茹、竹沥、瓜蒌皮，以清热化痰。若痰饮仍在，则予以桑白皮、葶苈子、礞石，以泻肺化饮、涤荡顽痰。桑白、葶苈子、礞石均属于大寒之品，使用过量可伤脾生湿。因此临证应用时应减少上述药物的用量，且用时宜短。子盗母气，脾失健运，水湿内生，则痰浊益盛，归属脾痰。葛正行教授临证常以二陈、三子与四君加减，以复脾胃运化之机，使湿去痰消。加干姜，可温肺化饮、温中散寒，以助肺脾气化。肾主水，肺虚及肾，可使水液不归正化。故患者若出现水肿、排泡沫痰等症状，应以肾痰论治。痰湿为阴邪，应予以苓甘五味姜辛汤，以温阳化饮、祛湿。加肉桂、附子、干姜、细辛，可温补元阳。肉桂、细辛可引诸药入肾经，复肾之蒸腾气化。

2.3 血瘀的分型论治

慢阻肺的血瘀证可分为虚瘀证、痰瘀证。虚瘀者，因气虚推动无力，血行停滞为瘀，当以补气活血为主要的治疗原则，应予以补肺汤合桃红四物汤加减，使气旺血行，虚瘀自除。加沙棘、红景天，可补气化瘀、消痰止咳。桔梗可引诸药入肺络、达病所。痰瘀者，因痰邪阻滞，气血不利，停积为瘀，当以益气消痰、活血祛瘀为主要的治则。在上述治痰方药的基础上，应加桃仁、地龙，以活血通络。加沙棘化痰消瘀，使痰消瘀祛则气畅。

2.4 不同时期慢阻肺的分类治疗

根据慢阻肺患者的病情，此病可分为慢阻肺急性加重期和慢阻肺缓解期。慢阻肺患者常因外感六淫、内伤肺气而引动痰瘀，导致其病情急性加重。慢阻肺急性加重期的病机仍属“气虚而滞，痰结血瘀”。此时，痰瘀互结为急，诸脏亏虚稍缓，临证遣方可加重痰瘀用药的剂量，减少补益药物的使用，辅以解表祛邪之品，使邪去、痰消、瘀化。以痰为主者，应重用葫芦、瓜蒌皮、桑白皮、葶苈子等化痰泻肺之药。以瘀为主者，应重用地龙、牛膝、桃仁活血通络之品。病情稍缓，再分脏腑虚实，增加补益药物的使用，以扶正固本，可获全功。

3 典型病例

患者，王某，女，76 岁，2015 年入我院就诊，其病情被诊断为慢阻肺。2019 年11 月23 日患者再次入院就诊。患者主诉反复咳嗽、咯痰7 余年，其病情复发加重1周。患者的临床症状是：咳声重浊，痰白、黏且呈泡沫状，头晕乏力，胸闷气短，动则加重，呼吸浅快，口唇紫绀，自汗，大便稀，双下肢轻度水肿，纳、眠皆差，舌淡黯，苔白腻，脉细弱。其双肺可闻及散在的细湿啰音。患者病情的中医证型是痰浊阻肺、气滞血瘀，应对其进行化痰平喘、行气活血的治疗，使用的药方是射干麻黄汤合苓甘五味姜辛汤加减，药物组成是：茯苓20g，桔梗15g，射干、炙紫菀、蜜冬花、百部、苏子、白芥子、半夏、沙棘、红景天各12g，桂枝、干姜、地龙、炙甘草各6g，细辛3g。以水煎服，每日服3 次，每两日服1 剂，共服4 剂。2019 年11 月30 日，对患者进行二诊，其咳嗽、咯痰症状缓解，痰白、气短、乏力症状明显改善，头晕、胸闷症状稍缓，口唇无紫绀，双下肢水肿消退，大便仍稀，纳、眠均有所改善，舌淡黯，苔薄腻，脉细弱。双肺可闻及少许的细湿啰音。去一诊药方中的射干、百部、白芥子、半夏、地龙、干姜，加入麸炒白术、丹皮各15g 的，肉桂6g，川芎、木蝴蝶各12g，并将红景天、沙棘的用量改为15g。以水煎服，每日服3 次，每两日服1 剂，共服4 剂。2019 年12 月6 日，对患者进行三诊，其偶有咳嗽、咯痰的症状，平路行走时无气短乏力的症状，头晕、胸闷的症状明显改善，自汗稍缓，大便成形，纳、眠改善不明显，舌淡黯，苔薄，脉细，双肺的呼吸音稍粗。去二诊药方中的细辛、炙紫菀、蜜冬花、茯苓、苏子、桔梗，加入炙黄芪、合欢皮、山药各15g，枳壳12g，党参20g。以水煎服，每日服3 次，每两日服1 剂，共服7 剂。

按语

在初诊时，患者排白色泡沫痰、呼吸浅快、双下肢水肿，其证属肺肾痰壅，故予以茯苓利水，以消生痰之源；予以射干、苏子、白芥子、半夏，以化已生之痰；用细辛引药入肾，可除生痰之根，兼顾行气活血补虚之功效。在二诊时，患者痰湿之象稍缓，气滞血瘀如前，故减少化痰药物的用量，增加行气活血之品，并加肉桂引火归元，以复肾阳蒸腾气化。在三诊时，患者咳、痰、喘诸症缓解，以自汗、便溏、纳眠差等虚证为主要表现，故去止咳治标之药，增补虚顺气之品，与前方化痰活血药物同用，可复肺之宣降，改善患者的预后。