吴烈辨治眼底血证应用对药经验

2021-03-26李媛媛张亿唐雨蕊张雨晴吴烈

中国中医眼科杂志 2021年2期

李媛媛，张亿，唐雨蕊，张雨晴，吴烈

对药是由两味中药组合,以中药配伍形式来连接中药和方剂，具有构成简单、配伍严谨、疗效确切等优势[1]。对药又称药对，施今墨临证长于对药使用，认为其是由相互依赖或相互制约以增强疗效的两味中药组成[2]。古人原以单味药立方，后体会出药物配合较单味药疗效增强，从而形成由多味药组成的方剂，对药也随之产生。《金匮要略》[3]有半夏伍生姜治呕而不渴的心下支饮，泽泻伍白术治支饮眩晕等。很多配伍至今仍为众医家沿用发挥。正如秦伯未[4]指出药物配伍适当能取得更好疗效。

吴烈教授（以下简称“吴老师”）指出，对药是古今众医家临证经验总结，是临证思维的体现，临证药物配伍需注重阴阳平衡、气机升降出入及药性升降浮沉，使药上注于目或引气下行。治疗当从整体辨证出发，调节脏腑、阴阳、水火、气血平衡，早期注重下气泻火，同时遵循止血、消瘀、宁血、补虚治疗法则系统辨治眼底血证。笔者有幸侍诊吴老师左右，现将其临床辨治眼底血证应用对药经验整理如下。

1 止血

眼底血证出血早期宜急则治标，首当止血。唐容川[5]言：“止血为第一要法”。吴老师遵《血证论》阴阳水火气血理论[6]，认为眼底血证应按血上干证论治，乃人体水火、气血失调，而气盛火旺之阳亢证，最终血热上扰目窍致病，即“血证气盛火旺者，十居八九”，临床主要表现为心火、肝火、肾火及血热。故早期止血宜泻（心、肝、肾）火凉血下气。

1.1 生蒲黄、侧柏叶

生蒲黄甘平，凉血止血、活血化瘀。《本草正义》[7]言：“其专入血分，兼行气分，能导瘀结。”侧柏叶苦涩寒，凉血止血。《药品化义》[8]言：“其滞涩敛血，专清上部逆血。”常用方剂生蒲黄汤。二药合用凉血止血无瘀滞之弊，用于血热上犯之眼底血证，吴老师认为三焦热证致眼底出血者均可予之。

1.2 黄连、黄芩

黄连苦寒，主入上焦清心火，兼泻中焦火。黄芩苦寒，清热燥湿、泻火解毒，主清上焦火，兼降中焦胆火。《医学启源》[9]言：“其疗上热目中肿赤、瘀血壅盛必用药。”常用方剂泻心汤。二药伍用主清上焦火，用于上焦心火为主的眼底血证。

1.3 栀子、川牛膝

栀子苦寒，清热泻火除烦、凉血散瘀，可清三焦火，尤善清肝火。《得配本草》[10]言：“其清肝气以泻肝火。”牛膝苦平降泄，性善下行。张锡纯[11]用其引随火热上升之气血下行，并能引药下行、引浮越之火下行。吴老师于眼底血证喜用川牛膝，其活血化瘀、引火下行，引栀子入清血分。常用方剂丹栀逍遥散。二药伍用清上引下、清肝火血热，用于肝火亢盛兼血热的眼底血证。

1.4 黄柏、生地黄

黄柏苦寒沉降，长于清泻下焦湿热，泻火坚阴。《黄帝内经》[12]云：“肾欲坚，急食苦以坚之，以苦补之。”丹溪大补丸取其降阴火救肾水之功[13]。故其泻肾火坚肾阴之功著。生地黄甘寒，专于滋阴清热凉血。戴元礼[14]言：“其滋阴退阳，用于阴微阳盛、相火炽烈乘阴位、阴虚火旺之证。”常用方剂知柏地黄丸。二药合用泻火不伤阴，滋阴助除热，共奏滋阴清热、泻肾火之功，用于肾阴虚火旺之眼底血证。

1.5 大黄、枳壳

大黄苦寒，通腑泻下，泻热毒，破积滞，行瘀血。枳壳味苦，下气消滞、开胸宽肠，助大黄下气通腹。常用方剂小承气汤。二药合用共奏通腑泄热之功，用于中、下焦实火的眼底血证。

2 消瘀

眼底血证第二阶段瘀血期，治以消瘀。在活血化瘀通络同时，防止瘀血造成的继发损伤，如离经之血或壅成热、或变为痨、或结瘕。运用消瘀应注意活血化瘀与理气行滞结合，注重气血协调；血者喜阴恶寒，寒则涩而不流，温则消而去之；若肝经瘀热宜清肝化瘀，用药寒温适宜；瘀血日久败络丛生、痰瘀互结，需剔络散结。瘀血后期、瘀血日久涉及宁血和补虚，此处只谈消瘀。

2.1 桃仁、红花

桃仁苦甘平，入肝经血分，活血化瘀长于破瘀，施今墨[2]言：“其入血化瘀生新，药性缓和而不峻利。”红花辛温，活血散瘀，胜于行血。《本经逢原》[15]言：“红花少则养血，多则行血。”故小量红花有调养气血之功。常用方剂桃红四物汤。二药配伍活血祛瘀功著，药性平和，作用纯厚缓和无克伐之弊，血寒血热之血瘀均可用。普遍用于眼底血证瘀血期。

2.2 丹参、三七

丹参苦寒，味苦色赤入血分，活血通经、清心凉血，活血化瘀、祛瘀生新功著。《本草汇言》[16]云：“丹参善治血分，去滞生新。”三七甘苦温，散瘀止血。张锡纯[11]言：“其功擅化瘀止血。”常用方剂复方丹参饮。二药伍用，活血化瘀、祛瘀生新兼凉血止血，用于眼底血证血瘀证偏热性者。

2.3 川芎、柴胡

川芎辛温，上行头目，活血行气。《本草汇言》[16]言：“芎藭上行头目，下调经水，中开郁结，为血中气药，味辛性阳，气善走窜无阴凝粘滞之态，入血分又能调气，为眼科要药。”柴胡苦平，气薄味轻，主升散，入肝胆，应少阳春生、秉木气生发，疏肝行气解郁。吴老师柴胡多以8～15 g，并嘱大剂柴胡有推陈致新之功，可泻下祛瘀，临证当审慎用之。常用方剂柴胡疏肝散。二者伍用，行气活血散瘀，用于眼底血证瘀血期兼气机郁滞者。

2.4 桃仁、桂枝

桃仁活血化瘀。桂枝辛甘温，温经通脉、助阳化气。黄坤载[17]言：“其走经络达荣郁，通经络开痹涩”。曹颖甫[18]言：“桂枝扶脾阳达营郁。”常用方剂桂枝茯苓丸。二药伍用，温经活血散瘀，用于眼底血证瘀血期无热证或热证不甚者。

2.5 赤芍、栀子

赤芍苦寒，清热凉血散瘀。《本草求真》[19]言：“其凉血逐瘀，用于积热所致经闭目赤。”栀子善清肝火、凉血散瘀。常用方剂丹栀逍遥散。二药伍用，清瘀热、散瘀滞，用于眼底血证瘀血期有瘀热者，以肝经瘀热为主。

2.6 大黄、土鳖虫

大黄苦寒，泻热毒，破积滞，行瘀血。《神农本草经》[20]言：“其下瘀血、血闭，破癥瘕积聚。”土鳖虫咸寒，破血剔络。焦树德[21]用其破血、搜剔血积。叶天士[22]言：“搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类。”常用方剂大黄蛰虫丸。二药伍用，峻猛攻下逐瘀，入血络搜剔败血积滞，共奏祛瘀散结剔络之功。用于眼底血证瘀血日久，旧血久瘀不去，新血实难再生而成干血痨者。

3 宁血

许多眼底出血反复发作，特别是由视网膜、脉络膜新生血管增生引起者，故宁血为眼底血证治疗的重要手段[6]。《血证论》[5]言：“恐血再来潮动则须用药安之，血之所以不安皆由气之不安故也，失血之人气既上逆，旧血不去则新血不能安行无恙。”吴老师认为，宁血之法有理气降逆、祛瘀化痰通络、镇肝熄风、清热润燥凉血、引火归元等。

3.1 紫苏子、半夏

紫苏子辛温，降气消痰。《药品化义》[8]言：“其降且散专利郁痰。”《本草逢原》[15]：云“诸香皆燥，苏子独润，性能下气。”故其辛温而润，降气化痰不伤津。半夏辛温走散，燥湿化痰降气。《本草崇原》[23]：言“其色白味辛，禀燥金之气，可宽胸降气。”常用方剂苏子降气汤。二药配伍降气化痰之功著，消痰则气归其路，气降则血归其经。眼底血证后期，败络丛生反复出血者多属痰阻结气上冲眼络，吴老师临证多以降气化痰，结合化瘀通络共主宁血期病变。

3.2 桃仁、瓜蒌

桃仁苦甘平，活血祛瘀。瓜蒌甘苦寒，化痰散结、理气宽胸。《本草纲目》[24]言：“其甘寒不犯胃气，能降上焦火，使痰气下降”。二药配伍，化瘀血、痰结，宽胸降气，共奏祛瘀化痰散结之功。用于眼底血证宁血期痰瘀互阻，气机乖逆，眼络不畅者。

3.3 僵蚕、路路通

僵蚕辛咸平，祛风化痰散结。《本草纲目》[24]言：“其善散浊逆结滞之痰”。眼居高位，高巅之上唯风可到[25]，僵蚕质轻浮而升，可上达眼目。其属虫类，可入络搜风化痰。路路通苦平，祛风通络。《本草纲目拾遗》[26]言其：“舒经络拘挛……通行十二经穴”。故其通行十二经穴，可祛风通络利水。二药伍用僵蚕引药上达眼目，共奏祛风化痰散结通络之功。用于眼底血证痰瘀互结引风而动致反复出血证者。

3.4 龙骨、钩藤

龙骨甘涩平，重镇，收敛逆气，涩精。《本经逢原》[15]言：“其入肝敛魂、敛浮越之气，涩以固上下气血”。钩藤甘凉，清热平肝、熄风定惊。《本草纲目》[24]言：“通心包于肝木，主肝风相火之病。”二药伍用共奏镇肝熄风之功。用于眼底血证宁血期久病血痹虚劳，邪热留恋并内虚怯而内外风相引之征者，风动血不归经而致反复出血之候者。

3.5 水牛角、生地黄

水牛角苦寒，清热解毒、凉血、定惊。生地黄甘寒，养阴生津、清热凉血。常用方剂犀角地黄汤。二者伍用，清热凉血则血自归宁，共奏清热滋阴凉血之功。临证可配伍散瘀之品。用于眼底血证后期病在血分，邪热流恋伴阴津亏损者。

3.6 肉桂、黄连

肉桂辛甘大热，可引火归元。《本草汇》[27]言：“其散寒利气，下行补肾，导火归原以通其气。”黄连清热燥湿。常用方剂交泰丸。二药配伍，寒热并用，肉桂引浮越之火归元，黄连清炎上之火，共奏引火归元、消炎上之火、止溢出之血的功效。用于眼底血证火热炎上、下元不足直需引火归元、导冲逆引血归经而上逆之火已积滞炽烈的反复出血者。

4 补虚

眼底血证若迁延日久，未有不虚怯者，故阴血之补所当必然。阴者阳之守也，阴虚者阳无所附，久者阳随而亡，故治要阴阳协调，同补气血。血证日久，邪气未尽去而阴血已然亏，故在眼底血证后期，要以补虚驱邪收工，否则有专事滋补而闭门留寇之患。眼底血证补虚阶段有久病失血过多，血脱气无所附，久病络阻脉塞之病机变化。吴老师主张从补气血不足、五脏体虚、攻补兼施入手。

4.1 党参、炙甘草

党参甘平，补中益气、健脾益肺。炙甘草甘平，和中补土，补脾和胃、益气复脉。常用方剂四君子汤。二药皆甘平之品，共入脾胃，补助中州，中州养以润四隅，从而补益周身，持中央运四旁共奏补气之功。用于眼底血证补虚阶段偏气虚证或失血而需补气生血者。

4.2 生地黄、桂枝

生地黄滋阴养血，桂枝温通心阳，助阳化气，常用方剂炙甘草汤。二药配伍，生地黄质重，滋阴养血之力强，桂枝辛温灵动，走而不守，主温通心阳，“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”[28],故二药合用一动一静，一阴一阳，共奏滋阴养血之功。用于眼底血证日久阴血虚怯者。

4.3 当归、黄芪

当归甘辛温，补血活血。朱丹溪[13]言其：“和血补血，治血证通用。”黄芪甘温，益气升阳。《本草逢原》[15]言：“其补五脏诸虚，补气之功最优，为补药之长。”黄坤载[17]言：“其专走经络益卫气，是调和营血上品。”黄芪助卫升阳取其轻清，10～15 g 为宜；当归润滑有助湿败土之嫌，当兼调脾土。常用方剂当归补血汤。二药伍用，归肝入经络养营血，养营益卫并行血脉，借风木上行、疏泄之性而通血痹，血畅则养血充脉而无瘀痹虚劳之虞，共奏益气活血、养血充脉之功。用于眼底血证瘀血日久而为血痹，经络脏腑濡养不足，而变发虚劳或于血瘀证中伴气血不足者。

4.4 玄参、生地黄

玄参甘咸寒，养阴凉血活血。张锡纯[11]言其益水滋木以明目。《本草正义》[7]言：“其直走血分通血瘀，外行经隧消散热结痈肿”。生地黄甘寒，凉血养阴活血。”《本草正义》[7]言：“血不足而痹着不行，生地黄补养充足，流动洋溢痹得行。”常用方剂增液汤。二药伍用，养阴血、充脉络、行滞血、通瘀络。用于眼底血证血瘀日久血痹虚劳，致阴虚血滞，瘀阻目络者。

4.5 黄芪、地龙

地龙咸寒，清热定惊、通络，性善穿通，力专善走，通经活络之功著。现代研究[29]显示，地龙可溶栓、抗凝血、降血压，以上诸证合并高血压属肝阳亢者效著。黄芪补气升阳，走经络而益卫气。常用方剂补阳还五汤。二者配伍，黄芪甘温补气使气旺血行、瘀去络通，然力尚弱，合地龙能直入脉络，引其穿通经络瘀血以通经活络，共奏益气通络之功，用于眼底血证血瘀日久瘀阻脉络，伴正伤气虚者。