从“阳不统血”理论探讨DR增殖期患者玻璃体切割术后再出血的辨治

宋宙光

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是眼科常见致盲眼病，尤其在增殖期，即使多次行眼底全视网膜光凝术和(或)玻璃体切割手术，有些时候眼底和玻璃体出血也不能控制，最终视功能完全丧失。中医“整体观念”和“辨证论治”的特点可以有效的弥补西医治疗该病的不足，既可“未病先防”，又可“既病防变”，在此，本文谨从“阳不统血”角度探讨DR 增殖期玻璃体切割术后眼底再次出血的中医治疗。

1 糖尿病的病因病机

笔者认为，古之消渴与今之糖尿病存在诸多不同之处，其中最重要的“渴而引饮”之消渴（还包括多饮、多食、多尿）是以主观的症状为主要诊断依据，而现代糖尿病以客观的实验室血糖指标为主要诊断依据，二者不可等同。目前，糖尿病的中医治疗已经突破了传统的“三消”分治、养阴润燥的治疗大法，转为从多个角度论述糖尿病的发病机制和治疗。然而，中医眼科研究DR，仍遵循传统理论，着眼于气阴两虚方面的研究，阳虚在其病因病机中的作用和地位未能引起足够重视。但近几年，对于DR 后期的病机——“阴损及阳”逐渐被认可。

2 DR 的病因病机

李志英等[1]通过对185 例（283 只眼）DR 患者的眼底荧光血管造影与中医辨证分型研究显示，单纯期和增殖前期病变中多为气阴两虚证；增殖期则多为血瘀气滞证和阴阳两虚证。徐艳等[2]对275 例DR患者的眼底荧光血管造影和中医辨证分型进行对应分析研究发现，DR 演变是一个渐进的过程，随着DR 由轻度非增殖期→中度非增殖期→重度非增殖期→增殖期的演变，其中医病证型也呈现由阴虚→气虚→阳虚的病机变化。宋阳光[3]对112 例糖尿病患者进行中医辨证分型，对162 只患眼进行分期比较，发现糖尿病气阴两虚证多发生于DR 的单纯期和增殖前期；脾肾阳虚证多发生于DR 增殖期，脾肾阳虚证与DR 的相关性明显高于其他证型。段俊国等[4]利用系统生物学技术对89 例DR 患者进行统计学分析，证候学研究与代谢组学研究均说明，阳虚可能是DR 从非增殖期转化为增殖期的关键病机，亦可能是DR 增殖期病变发生的始动因素。国医大师廖品正[5]也认为：“阳虚是影响DR 病情进展的关键证候因素，阳虚证与糖尿病病程、糖尿病控制、高血压、尿蛋白排泄率、生存质量是微血管病变的重要风险因子”。然而，臧乐红等[6]对确诊为2 型糖尿病的115 例患者进行脏腑辨证分型发现，糖尿病发生DR的患者，临床表现以脾肾阳虚证最多，与其他证型（心脾两虚、肝肾阴虚、肺阴不足）比较均具有显著性差异。扶阳派代表人物李可[7]老中医更是认为，2 型糖尿病的本质从发病伊始就是阳虚，其病因病机主要有四：（1）过食肥甘，嗜食生冷；（2）少动多逸；（3）用药失治误治，妄投清凉滋阴；（4）房事不节。诸因素共同导致中气虚馁，脾升胃降功能下降，从而出现下焦虚而生寒，上中二焦郁而生热的局面，因此总结为“病在三阴，统在太阴”是糖尿病的根本病机。治疗大法为温中下二焦之阳，清潜上中二焦之热。笔者在临床中也发现，许多早中期DR 患者也符合《中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)》[8]脾肾阳虚型相关诊断标准：乏力、形寒肢冷、周身浮肿、腰膝酸软、心悸气短、小便不利、便溏，舌淡白胖或暗淡，舌质淡，脉沉细。而且，虽然口渴，但无舌红、少津，反见舌淡有齿痕，苔滑或白腻罩黄之象，此为中土气化失职，气不化津，津不上承所致。此类患者即使多次行眼底全视网膜光凝和玻璃体切割术，口服清热养阴，凉血止血中药，但反复的眼底和玻璃体积血往往不能控制，终致视功能完全丧失。

3 DR 术后玻璃体腔再次积血的病因病机

《素问·阴阳应象大论》[9]云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”扶阳派创始人，清代著名医家郑钦安对阳虚不能统血，阴血外越引起的失血诸症，尤具卓见，在此，笔者仅以“阳不统血”四字权宜概括此病机。郑钦安在其著作《医理真传》[10]和《医法圆通》[11]中云：“查近市风，一见血出，红光遍地，人人皆谓之火，医生亦谓之火，专主滋阴降火”，“天包乎地，气统乎血，气过旺，可以逼血外越，则为阳火。气过衰，不能统血，阴血上僭外溢，则为阴火。阳火，其人起居，一切有神，阴火，动静起居，一切无神。阳火始可用以上市习之方，阴火决不可用。”“失血之人，血行于上，而气伏不升可知，欲求血之伏下，是必待气之升于上，气升于上，血犹有不伏者乎？知得此中消息，则辛温扶阳之药，实为治血之药也。”“素秉阳虚之人，并无邪火足征，阴象全具，忽见满口齿牙血出，此是肾中之阳虚，不能统摄血液，阴血外溢，只有扶阳收纳一法最妥。若一滋阴之六味地黄汤治之，是速其危也”。郑氏反复告诫，治疗血证一定要区分寒热虚实，不能犯虚虚实实之戒，尤其强调“阳不统血”是血证的一大病机，“辛温扶阳之药，实为治血之药也”。

笔者认为，DR 增殖前期、增殖期均可出现玻璃体腔内积血，既可见阴证也可见阳证，但激光光凝术及玻璃体切割术后再次复发者，往往以阴证多见，应用“阳不统血”理论治疗。此期正如郑钦安[11]所云：“失血之人正气实者少也，正气一衰，阴邪上逆，十居八九，邪火所致十仅一二”“宜苦寒者，十仅一二，宜辛热者十居八九”。

阳不统血，与脾不统血、肝不藏血的区别：脾不统血病机为脾气虚弱，气虚失摄，方以补中益气汤、归脾丸为代表；肝不藏血病机为肝失疏泄，血郁妄行，方如龙胆泻肝汤、黛蛤散等；阳不统血病机为阳虚阴盛，浮阳外越，阳不统阴，以温阳、潜阳、收敛止血为治疗大法，方如黄土汤、潜阳封髓丹等。病机迥异，症状不一，辨治应各有所循。

脉数不仅仅代表热。精通脉学的民国医家王雨三推崇“平脉辨证用方证”[13]，认为：“数脉本属于热，然元气虚极，阳气将亡，往往亦见浮数且散或细数无根之脉，此皆虚寒之极，亟当温补，切忌寒凉”。

4 DR 术后玻璃体腔再次积血的治疗

笔者遵循“阳不统血”理论，临床治疗DR 术后玻璃体再次积血多用温阳、回阳、敛阳方剂，如四逆汤、理中汤、真武汤、大回阳饮、引火汤、潜阳丹、封髓丹、黄土汤等，具体用药如附子、干/炮姜、肉桂、砂仁、白蔻仁、炙甘草、麦冬、熟地黄、山萸肉、五味子、龙骨、牡蛎、白芍、黄柏、生龟甲等，再结合止血化瘀之方药，疗效肯定。

补络补管汤是张锡纯治血名方，原以治久病体虚，反复咳血、吐血，且久治不愈者。方中龙骨、牡蛎、山萸肉，性皆收涩，又有开通之力，故能成止血之功而无留瘀之恙，其中龙骨、牡蛎“能收敛上溢之热，使之下行，而上溢之血，亦随之下行归经”[14]，“经隧紧张者可使平静，松弛者可使正常，破损者可使完好”[15]，配以补肝肾、涩精气、壮元气、固虚脱之山萸肉，有振衰起废，培元固本之功，佐以止血活血不留瘀之三七，对阴不制阳和阳不固阴之出血皆宜，因此，笔者认为本方对治疗后期DR 出血非常适宜。

笔者治疗DR 几乎必用素有“国老”之称的炙甘草，因其“入足太阴脾、足阳明胃经。备冲和之正味，秉淳厚之良资，入金木两家之界，归水火二气之间，培植中州，养育四旁，交媾精神之妙药，调济气血之灵丹”[16]。郑钦安[10]认为“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，真阳之气外越”，故用炙甘草“伏火”，因此，对增殖期DR，笔者必用炙甘草。有观点认为糖尿病患者慎用“甘甜”之甘草，是用西医思维拘束中医理论。尽管郑钦安也认为：“甜不过甘草”，但是中医的“甘”“甜”不等于西医的“糖”，而且临床疗效也证实这一点。

临床治疗DR 出血，用同样有温涩作用的赤石脂、海螵蛸代替现实中难以取材的灶心土，值得借鉴。

张锡纯[14]治疗消渴，自拟玉液汤时论到：“用鸡内金者，因此证尿中皆含有糖质，用之以助脾胃强健，化饮食中糖质为津液也。”笔者临床常用生鸡内金化瘀消癥、改善微循环，而且无关再次出血之嫌。

医贵明理，法贵圆通。以下，笔者以医案的形式对该理论进行发挥，仅示以法，抛砖引玉，不能以偏概全，临床诊治时需四诊合参，具体情况具体分析。

5 病案举隅

5.1 病案1

吕某，女，41 岁。因“右眼视力剧降3 个月”于2019 年7 月2 日初诊。患者曾于1 年前右眼因DR引起玻璃体积血，在山西省眼科医院行玻璃体切割联合硅油填充术，术后视力保持在0.5 上下，2019 年4 月初行右眼白内障超声乳化联合人工晶体植入联合硅油取出术，术后15 d 右眼玻璃体腔再次积血直至2019 年7 月2 日初诊。查视力：右眼 数指/眼前，左眼 无光感。眼压：右眼17 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼T+3。右眼人工晶状体在位，玻璃体腔陈旧性积血，眼底窥不清。左眼虹膜广泛新生血管，晶状体黄白色混浊，眼底窥不清。左眼因“新生血管性青光眼”失明1 年。糖尿病16 年，现注射胰岛素，血糖控制不稳定。糖尿病肾病5 年。中医四诊：神情淡漠，面部及下肢浮肿，言语低微，不能久坐。平素畏寒亦畏热，汗多恶风，胃寒不能食凉，饮不多，饮多则下肢肿胀加剧，双下肢长时间站立则亦肿胀加剧，上抬下肢则水肿部分消退。舌淡嫩，苔黄厚腻。脉轻取无，中取数，重按不绝，尺脉沉而有根。西医诊断：糖尿病视网膜病变V 期（右眼）；新生血管性青光眼（左眼）；玻璃体积血（右眼）；人工晶状体眼（右眼）。中医诊断：双眼消渴目病（阳虚水泛，阳不统血证）。治法：温阳健脾，止血利水。予真武汤合补络补管汤加减：制附子先煎10 g、炮姜炭30 g、艾叶10 g、党参30 g、茯苓30 g、生白术30 g、生白芍15 g、砂仁后下6 g、白蔻仁后下6 g、生龙骨先煎20 g、生牡蛎先煎20 g、山萸肉15 g、三七粉冲服3 g、生鸡内金30 g、炙甘草10 g、生姜10 g。28 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

2019 年7 月9 日至2019 年8 月5 日，患者先后复诊4 次，均以上方为基础方，略作加减。2019 年8 月12 日，眼科检查同前。畏寒、汗出、下肢水肿症状改善明显，血糖保持稳定，精神状况改善，口干口苦，饮不多。舌暗红，苔灰白厚腻，脉滑数有力。予理中汤合补络补管汤加减：党参20 g、炮姜炭15 g、生白术20 g、炙甘草6 g、砂仁后下6 g、白蔻仁后下6 g、姜半夏10 g、生龙骨先煎20 g、生牡蛎先煎20 g、山萸肉15 g、三七粉冲服3 g、生鸡内金30 g。7 剂，用法同前。

2019 年8 月19 日至2019 年8 月27 日，患者先后复诊3 次，均以上方（2019 年8 月12 日）为基础方，略作加减。2019 年9 月2 日复诊，右眼视力0.4，玻璃体积血完全吸收，眼底清晰可见。精神状态佳，自觉面部和下肢浮肿持续减轻。舌淡胖微红，脉沉细数，重按乏力。嘱每月复查1 次。

按语：本病案治疗早期用温通十二经脉的附子直达病所，既能温通血脉，促进出血吸收，又能温阳以统血，预防再次出血，后期易“走而不守”的附子为“守而不走”的炮姜，固护中州，以保气血升降有常。

5.2 病案2

席某，男，46 岁。因“右眼视力突然下降4 d”于2019 年5 月17 日初诊。患者自诉4 年内右眼视力反复下降，均未行手术治疗，曾多次就诊于成都中医药大学附属医院眼科，并间断口服中药，右眼视力一直维持在0.06。查视力：右眼 指数/20 cm，左眼 无光感。眼压：右眼17 mm Hg，左眼T-1。右眼瞳孔光反射迟钝，眼前节未见其他异常，散瞳后可见玻璃体腔内散在新鲜出血，伴广泛玻璃体纤维增殖膜，眼底窥不清。左眼晶状体棕黄色混浊，眼底窥不入。中医四诊：自觉身热，口苦，半夜汗出，便秘，4 d 未排便，平素腹胀满，大便先干后稀，纳可，饮少，喜热饮。舌质红，苔黄厚，偏燥，脉细数，关上结聚。患者糖尿病20 余年，注射胰岛素，血糖控制不稳定。2012 年因双眼DR行眼底全视网膜激光光凝术。2015 年6 月，左眼因“玻璃体积血”“DR”在外院行玻璃体切割术，术后左眼球萎缩，视功能完全丧失，因此拒绝对右眼手术治疗。西医诊断：右眼玻璃体积血、右眼糖尿病视网膜病变V 期、左眼眼球萎缩；中医诊断：双眼消渴目病（阳不统血，外热内寒证）。治法：收敛止血，温阳潜阳。予黄土汤、补络补管汤合潜阳封髓丹加减：赤石脂先煎30 g、海螵蛸先煎30 g、阿胶烊化10 g、生白术30 g、制附子先煎10 g、黄芩炭10 g、黄柏10 g、生龙骨先煎20 g、生牡蛎先煎20g、山萸肉15g、三七粉冲服3g、生鸡内金30g、砂仁后下10 g、生龟甲先煎10 g、仙鹤草30g、侧柏炭30g、白及10 g、炙甘草10 g。7 剂，每日1 剂，早晚温服。

2019 年5 月24 日复诊，患者自述右眼视力明显提高，全身状况有所改善。查视力：右眼0.06，玻璃体腔内积血大部分吸收，可见大量黄白色增殖膜，并与视网膜牵拉，眼底隐约可见，视网膜未见大片出血，视盘颜色淡白。此次复诊及此后的3 次复诊中，均以上方加减治之。

2019 年6 月28 日复诊，患者自述手足发热、腹部微胀、大便干结、口干，由初诊的“饮少，喜热饮”变为“饮多，凉饮不惧”，余无全身不适。舌质偏红，苔黄厚，脉细数，寸小于关，关小于尺。辨证：阴阳俱虚。治法：滋补脾阴，收敛止血。予玉液汤加减：生山药30 g、芡实20 g、太子参15 g、玉竹15 g、玄参15 g、葛根30 g、天花粉15 g、五味子6 g、生鸡内金30 g、生牡蛎先煎20 g、仙鹤草20 g、醋鳖甲先煎15 g、炙甘草6 g。7 剂，用法同前。此后的多次复诊，均以上方为基础方，略作加减。

2019 年10 月14 日复诊，全身状况良好，右眼视力0.12，玻璃体增殖膜部分减少，眼底视网膜周围可见散在激光斑，未见明显出血。嘱定期复诊，不适随诊。

按语：当代火神派代表唐步祺[12]老先生在治阳虚阴盛者时，善用大剂量扶阳药品，病者服至周身发热难安时，然后以1 剂滋阴之药（黄连阿胶鸡子黄汤）以敛其所复之阳，阳得阴敛，而阳有所依，自然互根相济，而病愈。

在本案病程中，病机由外热内寒转为阴阳俱虚，阴虚有热为主，故借鉴变通唐老治法，由温阳潜阳转为养阴生津，同时注意不伤脾肾之阳，故所用诸药性味甘平、微寒，避免苦寒伤阳，否则容易再次出血。法随证变，方随法出。

6 小结

在DR 早期，西医以饮食和药物控制血糖为主，后期以眼底激光光凝术和玻璃体切割术为主，被动而又滞后，缺乏“整体治疗”和“既病防变”的理念。《素问·四气调神大论》[9]曰：“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚呼？”如能早期中医干预，方不病致如此。术中、术后玻璃体腔再次积血是DR 玻璃体切割术尴尬和棘手之处。中医辨证论治调理全身状况，是预防DR 后期复发性积血的有力保障。DR 术后玻璃体腔再次积血，严重影响视功能，病情重，预后差，医者诊治应如临大敌，如履薄冰，用药不可猛浪。笔者认为，首次玻璃体积血，往往中药疗效好，疗程短，如果反复多次积血，则治疗困难，且预后不良。因此，必须先稳定全身，再兼顾局部，才可不致反复积血，先预防再次积血，再促进积血慢慢吸收，方能挽救一二，不能动辄活血化瘀，只顾一时，不顾长远。